Эталон ответов к билету № 52

Эталон ответа к задаче № 1.

1. Аортальный стеноз.

2. На сосуды шеи.

3. Малое пульсовое давление.

4. Признаки гипертрофии левого желудочка.

5. Обмороки, стенокардия, отек легких, ХСН.

Эталон ответа к задаче № 2.

1. Рак среднегрудного отдела пищевода, дисфагия II-III степени.

2. Фибротрахеобронхоскопия для исключения инвазии в трахеобронхиальное дерево (противопоказание для операции), компьютерная томография средостения для оценки локального распространения опухоли по отношению к магистральным сосудам и сердцу, степени поражения лимфатических коллекторов. Спирография, ЭКГ – оценка функциональных резервов больного.

3. При резектабельности рака пищевода в среднегрудном отделе показана операция Льюиса, при нерезектабельности опухолевого процесса– эндоскопическое стентирование пищевода и консервативная терапия или гастростомия+паллиативный курс лучевой терапии (при отсутствии инвазии опухоли в трахею и магистральные сосуды).

4. Борьба с курением и алкоголизмом. Контроль за содержанием нитратов, пестицидов, гербицидов, инсектицидов при выращивании овощей и фруктов, приготовлении консервированной продукции. Пропаганда здорового натурального питания.

Индивидуальный отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем). Ограничение употребления копченых, соленых, острых пряных и маринованных продуктов, а также жирной и жареной пищи, особенно с пригоранием пищевых поверхностей. Предупреждение сухоедения, приема грубой пищи, костистой рыбы и мяса. Соблюдение режима и регулярности питания.

Диагностика и лечение предраковых изменений слизистой оболочки пищевода (хронический эзофагит III-IV степени, аденоматозные полипы, папиллома, пептическая язва, пищевод Баррета, ожоговые стриктуры), функциональных нарушений (ахалазия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Ежегодный эндоскопический контроль – фиброэзофагоскопия.

5. После выполнения резекции пищевода с пластикой необходима консультация диетолога и гастроэнтеролога для коррекции режима питания, подбора перечня продуктов и расчета адекватного калорийного содержания пищи.

Эталон ответа к задаче № 3.

1. Срочные роды II. Первый период родов. Вторичная слабость родовой деятельности. Раннее излитие околоплодных вод.

2. Последующая слабость потуг, гипоксия плода, длительное стояние головки плода в каждой из плоскостей малого таза с возможностью образования мочеполовых свищей.

3. В случае неэффективности проводимых мероприятий (короткий медикаментозный сон-отдых, родостимуляция окситоцином и простагландинами).

4. Благоприятный при дальнейшем правильном ведении родов.

5. Необходимо провести профилактику кровотечения, третий период родов необходимо вести с иглой в вене, в присутствии анестезиолога, руками, готовыми к вхождению в полость матки.

Эталон ответа по ЭКГ.

Желудочковая тахикардия с ЧСЖ 182 в мин.

Алгоритм оказания помощи при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

1. Всем больным с ТЭЛА проводится гепаринотерапия: низкомолекулярный гепарин (напр., эноксапарин (клексан) 1 мг/кг/сут 2 раза в день под кожу живота или фондапарин (арикстра) 5-10 мг/сут 1 раз под кожу живота) или нефракционированный гепарин – в/в болюсное введение 5000 ЕД, затем в/в введение из расчета 1000 ЕД/час под контролем АЧТВ. Гепаринотерапия проводится не менее 5 дней.

2. Оценивается выраженность гемодинамических нарушений, в том числе шоковый индекс (ЧСС/АД), проводится ЭхоКГ (для выявления дисфункции правого желудочка).

3. При наличии дисфункции правого желудочка – системный тромболизис: тканевой активатор плазминогена (актилизе) 100 мг в/в за 30-60 мин. или стрептокиназа 1 500 000 ЕД в/в за 1,5 часа.

4. При наличии противопоказаний для системного тромболизиса в случае отсутствия выраженных гемодинамических нарушений, шоковом индексе < 1 – прводится гепаринотерапия.

5. При наличии противопоказаний для системного тромболизиса при стойкой гипотензии, шоке, шоковом индексе > 1, а также при неэффективности системного тромболизиса – проводится катетерная фрагментация эмбола либо хирургическая тромбэктомия.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 53

Задача № 1.

Пациентка 30 лет вызвала скорую помощь в связи с остро возникшим сердцебиением. На ЭКГ регистрируется тахикардия 168 в минуту, интервалы R-R равны, QRS не изменён, перед QRS имеется зубец P. На ЭКГ после купирования пароксизма – PQ - 0,11 сек., имеется дельта-волна.

1. Какое нарушение ритма у пациентки?

2. Чем обусловлено это нарушение?

3. Назовите немедикаментозные методы лечения пароксизма аритмии.

4. Назовите препараты для купирования аритмии при неэффективности немедикаментозного лечения.

5.Возможные осложнения данного нарушения ритма?

Задача № 2.

В хирургическое отделение поступила больная, 52 лет, с жалобами на схваткообразные боли в животе, рвоту, задержку стула, газов, Больна в течение 3–х часов, после работы в наклон, появились боли в животе. В анамнезе 2 года назад ампутация матки по поводу миомы. Объективно; состояние средней тяжести, А/Д 130/80, пульс 94. Язык сухой обложен у корня белым налетом, живот умеренно болезненный в нижних отделах. На брюшной стенке имеется рубец после лапаротомии, в середине рубца определяется плотноэластическое образование диаметром до 10 см, невправляемое в брюшную полость, резко болезненное, напряженное. Симптомов раздражения брюшины нет.

1. Ваш диагноз?

2. Дополнительные методы обследования.

3. Зависит ли тактика хирурга от результатов дополнительных исследований?

4. Лечение.

5. Профилактика, диспансеризация.

Задача № 3.

Повторнородящая доставлена скорой помощью с сильным кровотечением. Беременность четвертая, две первые закончились медицинскими абортами. Третья закончилась срочными родами живым ребенком, в родах производилось руч­ное отделение плаценты. Беременность 39 недель, последние два месяца были небольшие кровотечения. Два часа назад появилась родовая деятель­ность, схватки через 3-5 минут по 30-40 секунд. Общее состояние рожени­цы удовлетворительное. Пульс - 88 в минуту. АД - 110/65 мм рт. ст. Поло­жение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода - 136 в минуту. Обильные кровянистые выделения. Воды не излива­лись

Влагалищное исследование: шейка несколько укорочена, цервикальный канал проходим для 2,5-3 см., под пальцем повсюду определяется мягко­ватая ткань. После исследования кровотечение значительно усилилось.

1. Ваш диагноз?

2. Причина предлежания плаценты в данном случае?

3. Что делать?

4. Можно ли было диагностировать данную патологию до родов?

5.Мероприятия первичной профилактики данной патологии с позиции национального проекта «Здоровье»?

Расшифровать ЭКГ.