Оказать неотложную помощь при тиреотоксическом кризе.
Эталон ответов к билету № 3
Эталон ответа к задаче № 1.
- ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Постоянная фибрилляция предсердий, тахиформа. СН IIБ стадии (IV ф. кл.).
- Постоянная фибрилляция предсердий, тахиформа.
- ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, суточный диурез, креатинин, холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, калий.
- Ингибиторы АПФ (или сартаны), диуретики (включая спиронолактон), сердечные гликозиды, бета-блокаторы (медленно титруя дозу), варфарин под контролем МНО (целевой уровень – 2-3), статины.
- Обучить больного самоконтролю, объяснив необходимость регулярного приёма рекомендованных препаратов и коррекции дозы диуретика по массе тела и самочувствию.
Эталон ответа к задаче № 2.
- Малигнизация язвы желудка (Ulkus –timor).
- Для верификации диагноза целесообразно выполнить ЭГДС с биопсией, УЗИ или КТ органов брюшной полости (метастазы).
- При подтверждении диагноза опухоли желудка - направить в онкологический диспансер на плановое хирургическое лечение.
- Подготовка к операции и объем операции в зависимости от стадии поражения:
- Пациенты с язвенной болезнью должны находиться на диспансерном наблюдении у терапевта до появления осложнений, требующих хирургического лечения. После операции остаются в диспансерной группе (Д 3) под наблюдением у онколога. Частота наблюдений 2 раза в год с УЗИ и рентген обследованием по показаниям, со сдачей клинического анализа крови 2 раза в год, анализ мочи 1 раз в год. К лечебно- оздоровительным мероприятиям относятся диета, режим, санаторно-курортное лечение, трудоустройство по показаниям.
Эталон ответа к задаче № 3.
- Послеродовой период 3-и сутки. Эндометрит.
- Не проводилась антибиотикотерапия в родах после 12 часов безводного промежутка.
- УЗИ, развернутый и биохимический анализ крови в динамике.
- Внутриматочный лаваж, инфузионная терапия, витамины, иммунокорректоры, дезинтоксикационная терапия.
- «Диспансерное наблюдение» - 2 раза в год противовоспалительная терапия, санаторно-курортное лечение, контрацепция не менее 1-2 лет.
Эталон ответа по ЭКГ.
АВ-блокада 3 степени (полная АВ-блокада): ЧСП 85 в мин., ЧСЖ 42 в мин.. Острый нижний инфаркт миокарда.
Алгоритм оказания неотложной помощи при тиреотоксическом кризе.
1. Снижение тиреоидных гормонов в крови:
а) тиреостатические препараты: мерказолил 60-80 мг per os или через назогастральный зонд, или в свечах однократно, затем 20-30 мг каждые 6 часов;
б) препараты йода (вводить не ранее, чем через 1-2 часа назначения тиреостатиков): внутривенно 10 мл 10% раствора йодида натрия или 1 мл 1% раствора Люголя каждые 8 часов в 5% растворе глюкозы; возможно per os 8-10 капель раствора Люголя каждые 8 часов;
в) плазмаферез, гемосорбция.
2. Купирование надпочечниковой недостаточности:
гидрокортизона сукцинат 100мг внутривенно капельно каждые 6-8 часов (300-400 мг/сутки) или преднизолон по 200-300 мг/сутки в сочетании с 5мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Если артериальное давление продолжает снижаться, вводят 0,5% масляный раствор ДОКСА в дозе 5-10мг в сутки в/м.
3. Устранение сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений:
а) b-блокаторы: обзидан в/в 1-2 мг каждые 4-6 часов или анаприлин per os 80 мг однократно, далее 20-40 мг каждые 4-6 часов;
б) сердечные гликозиды: 1 мл 0,025% раствора дигоксина не более 1 раз в сутки;
в) при возбуждении: барбитураты, седативные.
4. Борьба с обезвоживанием: 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, раствор альбумина – всего до 3 л в сутки под контролем диуреза, ЦВД.
5. Ингибирование активности кинин-калликреиновой системы: трасилол 40 000 ЕД в 500 мл раствора хлорида натрия в/в капельно.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 4
Задача № 1.
У больного 45 лет ночью появились интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, длительностью 15 минут, купированы после повторного приема нитроглицерина. Объективно: состояние средней тяжести. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 82, АД 130/80. Температура не повышалась. На ЭКГво время болей: ритм синусовый. Подъем сегмента ST более 1 мм в отведениях aVL,V3-5. На следующий день ST на изолинии. Общий анализ крови: лейкоциты 5,8 ∙109/л, СОЭ 10 мм/ч. Тропонин Т в норме.
- Какой вид ангинозного приступа можно предположить?
- Возможен ли инфаркт миокарда?
- Препарат выбора для лечения.
- Является ли данное состояние показанием к госпитализации?
- Как в данном случае осуществлять первичную профилактику инфаркта миокарда?
Задача № 2.
На станцию «Скорой помощи» обратился пациент 23 лет, у которого около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа "кофейной гущи". До момента госпитализации трижды был жидкий стул черного цвета.
- Из какого отдела ЖКТ возникло кровотечение?
- Действия врача «Скорой помощи»?
- Тактика врача хирургического стационара?
- Что можно сделать для остановки кровотечения?
- Какие показания для экстренной операции?
- В чем заключается профилактика данного заболевания?
Задача № 3.
Больная 32 лет поступила в гинекологическое отделение ЦРБ с жалобами на сильные боли в низу живота, озноб, тошноту, слабость. Заболела остро около 12 часов назад, появились боли в низу живота, озноб, повысилась температура тела до 39,5 градусов. Из анамнеза: менструации с 14 лет, по 3-4 дня, цикл 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация была 10 дней назад. Половую жизнь ведет с 23 лет. Было 4 беременности, из них 1 роды и 3 медицинских аборта, без осложнений. Гинекологических заболеваний не было. Две недели назад был незащищенный половой акт со случайным половым партнером. При осмотре: состояние больной средней степени тяжести. Пульс 120 уд/мин, АД 120/80 мм. рт.ст., температура тела 39,5 градусов. Язык обложен белым налетом, сухость во рту. В легких дыхание везикулярное. При пальпации нижних отделов живота возникает резкая болезненность, симптомы раздражения брюшины положительны. Симптом XII ребра с обеих сторон отрицательный. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована, шейка матки без видимой патологии, из цервикального канала истекают гноевидные выделения. При влагалищном осмотре: шейка матки цилиндрическая, наружный зев закрыт, смещение шейки резко болезненно. Матка нормальных размеров, плотная. Придатки с обеих сторон четко не пальпируются в виду резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки.
1. Предполагаемый диагноз?
2. Составьте план обследования больной для уточнения диагноза.
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Какова лечебная тактика?
5. Какова профилактика данного заболевания?
Расшифровать ЭКГ.