Регистрация пострадавших с травмами
Тщательное ведение медицинской документации имеет также важное значение в связи с тем, что многие травмы впоследствии являются предметом судебных разбирательств. Регистрация пациента на входе приемного покоя обязательна и находиться в зоне, примыкающей к месту, где принимают амбулаторных и стационарных пациентов. Каждому пациенту присваивается номер, который затем ставится на всех других документах, а также пробах и анализах пациента.
При изолированных повреждениях, если пациент добирается к приемному покою больницы самостоятельно, врач приемного покоя, оказывающий первую помощь, точно регистрирует анамнез несчастного случая, после чего производится физический осмотр в строго кранио-каудальной последовательности. После окончания регистрации всех данных формулируют диагноз и назначают лечение.
Наряду с необходимой первичной диагностикой и первыми стабилизирующими мерами в приемном покое производят регистрацию доклинической помощи на месте катастрофы (в соответствии с протоколом врача экстренной помощи). При этом фиксируют точные данные о происхождении и механизме несчастного случая, о спасательных мерах (время сдавления и время освобождения). При этом важное значение следует придавать описанию инвазивных или неинвазивных средств лечения, наложению шин, дренажа грудной клетки, срочной ампутации, чтобы при дальнейшем течении можно было определить, в какое время какая мера была принята.
С целью улучшения документации применяют протоколы врача скорой помощи, с помощью которых проводится индивидуальная регистрация анамнеза, а также стандартизованная регистрация первичных данных, включая уровень комы по шкале Глазго (GCS). Первичный диагноз при болезнях внутренних органов и у пациентов, пострадавших от несчастных случаев, отмечают крестиком и дают четкое текстовое описание. Вторая половина касается течения и принятых терапевтических мер, а также состояния при передаче после транспортировки.
Для пациентов с множественными травмами заполняют отпечатанное схематическое изображение всех областей тела. Поскольку диагностика осуществляется во время первых мер, стабилизирующих состояние пациента, то непрерывно продолжают регистрацию результатов эхографии, рентгенографии. В лечебных учреждениях введены анкеты для пациентов с тяжелыми травмами. Они являются дополнительным важным регистрационным пунктом. Для регистрации разработаны компьютерные программы, дающие возможность полной регистрации пациентов с травмами. После введения данных все диагнозы классифицируют и регистрируют, все нормальные и патологические данные фиксируют.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА.
Введение
1. Этиология и патогенез;
2. Диагностика;
3. Повреждение паренхиматозных органов:
· Повреждения селезенки,
· Повреждения печени,
· Повреждения поджелудочной железы.
4. Повреждения полых органов:
· Тонкого кишечника,
· Толстого кишечника,
· Повреждения желудка и 12-перстной кишки,
· Колотые и огнестрельные ранения.
5. Повреждения мочеполового тракта:
· Повреждения почек,
· Разрыв мочевого пузыря.
6. Забрюшинное кровотечение
7. Травмы живота при политравме
Введение
Абдоминальные повреждения возникают в результате тупой или перфорирующей травмы, а также в результате комбинации обоих видов повреждений. Смертность в целом составляет 10 - 20%, но она существенно выше у пациентов с политравмой и у пациентов старше 60 лет. После черепно-мозговой травмы и повреждений грудной клетки травма брюшной полости является третьей по частоте причин смерти, в рамках политравмы повреждение живота представляет собой угрозу для жизни пациента.
В Европе преобладают закрытые повреждения брюшной полости, которые вследствие осложнений, представляющих угрозу для жизни пациента, предъявляв к лечащим хирургам высокие требования, в особенности если у пострадавшего имеются множественные повреждения. В отличие от Европы, в Америке преобладают открытые повреждения брюшной полости, которые регистрируются у 80% пострадавших. При политравме повреждения органов брюшной полости регистрируются в 25 - 35% случаев. Именно в таких случаях следует проводить быструю и направленную диагностику, оперативно оценивать данные исследования и скорее проводить оперативное лечение. При этом на первом месте стоит стабилизация жизненно важных функций, позволяющая обеспечить оптимальные предпосылки для проведения оперативных мероприятий.
Этиология и патогенез.
Наиболее частыми причинами травм живота являются дорожно-транспортные происшествия и падение с большой высоты. Как сопутствующее повреждение тупая травма живота часто наблюдается у пациентов с политравмой, причем прогноз ухудшается при увеличивающемся количестве поврежденных органов.
Наиболее часто повреждаются следующие органы (частота по порядку): селезенка, печень, мочевой пузырь, корень брыжейки и забрюшинное пространство, тонкий кишечник, поджелудочная железа, почки, сосуды, диафрагма, толстый кишечник желудок и 12-перстная кишка.
Диагностика.
Все исследования при повреждениях живота концентрируются главным образом на диагностике внутрибрюшного кровотечения и перитонита. Клиническое исследование заключается в пальпации, перкуссии, аускультации, контроле функции кровообращения.
Как правило, имеется клиническая картина острого живота, ведущими симптомами которого являются боль при пальпации, защитное напряжение мышц, боль при прекращении давления, отсутствие перистальтики.
Важнейшим критерием является геморрагический шок с повышением частоты и падением артериального давления (внутрибрюшное или забрюшинное кровотечение).
При перфорации полого органа часто в качестве первичных симптомов наблюдается тошнота и рвота.
Ни при одном предполагаемом или подтвержденном повреждении живота не следует забывать, что одновременно может быть тяжелое повреждение грудной клетки, которое в некоторых случаях требует первичного лечения. Важным является выявление симптомов стабильности грудной клетки и таза, грудного и поясничного отделов позвоночника. При повреждении таза или кишечника обязательно ректальное исследование.
Иногда вначале результаты исследования брюшной полости не имеют никаких особенностей и лишь через 1 - 2 дня появляются симптомы. Причиной этого могут быть повреждения тканей или нарушения кровообращения стенки кишечника, которые выступают на передний план лишь в дальнейшем течении в результате некроза и последующей перфорации. Уже поэтому при возникновении подозрения на тупое повреждение живота необходимо наблюдение в стационарных условиях.
В зависимости от ситуации диагностика должна быть ограничена наиболее необходимыми клиническими исследованиями, так как с увеличением диагностических возможностей, в результате проведения ненужных аппаратных исследований увеличивается опасность замедления оказания немедленной помощи при множественных повреждениях. Большое значение имеет решение, допускает ли состояние пациента,
находящегося без сознания, проведение предоперационной черепно-мозговой компьютерной томографии, являющейся сегодня для нейрохирургов важнейшей пред посылкой для точного определения показаний к проведению операции.
Ситуация, при которой, несмотря на достаточное введение жидкости, крови и заменителей, плазмы, при введении фармакологических препаратов, поддерживающих функцию кровообращения, достаточное кровяное давление не достигается, является показанием к немедленной лапаротомии.
Минимальной программой лабораторного обследования должно быть:
· определение группы крови и резус-фактора;
· определение концентрации гемоглобина, гематокрита и числа лейкоцитов;
· анализ артериальных газов крови;
· состояние свертывающей системы крови;
· анализ мочи.
На протяжении небольшого промежутка времени рекомендуют повторить анализ крови на гемоглобин, гематокрит.
На обзорной рентгенограмме живота определяют распределение газа и расширение отделов кишечника. Контрастные методы рентгеновского исследования желудочно-кишечного тракта дают возможность диагностировать перфорацию в области желудочно-кишечного тракта, подтверждают нарушение пассажа, но при неотложной диагностике абдоминальной травмы они не показаны.
Сонография является сегодня стандартным исследованием при абдоминальное травме, подтверждающим наличие интраабдоминальной жидкости почти в 100% случаев. Сонография дает возможность выявить субкапсулярные гематомы печени и селезенки, гематомы в брюшной полости и забрюшинном пространстве и, в отличие от перитонеального лаважа, позволяет диагностировать повреждения органов забрюшинного пространства.
Компьютерная томография является оптимальным методом исследования интра- и ретроперитонеального пространства. При макрогематурии рекомендуют KТ почек, при помощи КТ в большинстве случаев можно диагностировать повреждение сосудов.
При подозрении на разрыв мочевого пузыря рекомендуют ретроградную уретроцистографию, при травме почки — внутривенную пиелографию или ангиографию, при повреждении прямой кишки уместна ректосигмоидоскопия.
Наиболее часто для диагностики травм живота применяют лапароцентез или минилапаротомию, которые дают возможность сократить число пробных лапаротомий. К недостаткам метода относят возможность ятрогенного повреждения тонкой кишки или кишечника, а также больших сосудов у пациентов с сильным лордозом. Случаи осложнений варьируют в больших сериях до 0,5%. Закрытая техника введения катетера через троакар противопоказана при беременности. Независимо от техники перед введением катетера в брюшную полость необходимо ввести и оставить катетер в мочевом пузыре.
При закрытой технике перитонеальный катетер вводят через троакар. Под местной анестезией на 5 см ниже пупка по средней линии делают разрез-укол. Во избежание ятрогенного повреждения кишечника брюшную стенку с помощью зажима оттягивают вверх. Проводят троакар через брюшную стенку и через него вводят в брюшную полость пластиковый катетер. Троакар вытягивают, а катетер проталкивают в брюшную полость и капельно вводят 500 - 1000 мл физиологического раствора илираствора Рингера, который затем вытекает обратно при опускании бутылки с инфузионным раствором. Если в животе содержится большое количество свободной жидкости, то ее при незначительном давлении на животе эвакуируют. При отсутствииизмененной жидкости в брюшной полости катетер оставляют и через регулярные интервалы времени вновь промывают. При закрытом методе не исключается возможность введения катетера не в брюшную полость, а ретроперитонеально или вентрально подкожно. Если из катетера не выделяется промывная жидкость, то происходить из-за того, что при разрыве диафрагмы введенная жидкость перемещается в плевральную полость.
Техника лапароцентеза и минилапаротомии
При открытой технике производят срединную минилапаротомию, вскрывают брюшину и вводят в брюшную полость катетер под визуальным контролем.
Техника лаважа одинакова с закрытой техникой. Выделение чистой крови является показанием к лапаротомии. При окрашивании кровью в промывной жидкости исследуется концентрация гемоглобина, гематокрита, число лейкоцитов, амилаза, липаза.
Объективными критериями положительного лаважа являются следующие показатели: эритроцитов — более 100 000 в куб mm, лейкоцитов — более 500 в куб. mm; > 175 U в 100 ml.
Результат исследования оценивается как положительный при кровавой или желчной окраске промывной жидкости, мутной жидкости (содержимое кишечника), стоке промывной жидкости через уже лежащий катетер в мочевом пузыре или через уже введенный дренаж в плевральной полости.
При лабораторных исследованиях картина красной крови является индикатором возможного кровотечения. Повышение количества лейкоцитов может указывать на разрыв селезенки. Повреждение поджелудочной железы сопровождается повышением амилазы, в то время как повышение трансаминазы не обязательно является причиной повреждения печени. Перитонеальный лаваж достоверен в 90% случаев.
Лапароскопия.С помощью лапароскопии можно определить свободную жидкость, дифференцировать, подтвердить локализацию повреждения и объем его. Метод дорогостоящий и связан с введением воздуха, что небезразлично для пациентов с политравмой: при повреждении диафрагмы может возникнуть напряженный пневмоторакс, а при повреждении крупных вен живота описаны случаи воздушной эмболии. Диагностическая лапароскопия проясняет ситуацию с повреждением диафрагмы, селезенки и толстого кишечника, уменьшает количество лапаротомий.
Показаниями к лапароскопии являются колотые ранения вентральной или латеральной брюшной стенки или соответственно нижней части грудной стенки («ниже сосковой линии»), когда лапаротомия на основе клиники и зонографии показана не абсолютно. Предпосылкой является пациент со стабильным кровообращением.
Пробная лапаротомия.У тяжело травмированного пациента в шоке без доказанного источника кровотечения производят безотлагательно лапаротомию. Каждая задержка с лапаротомией из-за предшествующих диагностических мероприятий ухудшает шансы на выживание. В качестве доступа выбора для большинства интраабдоминальных повреждений используется срединная лапаротомия, при этом существует возможность быстрого расширения во все стороны с хорошим обзором и достижимостью всех органов.
Показания к немедленному проведению лапаротомий, возможно, еще в приемном отделении, присутствуют лишь в редких случаях. В большинстве случаев, если у пострадавшего, находящегося без сознания, приблизительно стабильные параметры кровообращения, в дополнение к анамнезу, клиническим исследованиям и эхографии, следует также ожидать результатов неотложных лабораторных исследований, рентгенологического исследования легких и позвоночного столба, а также компьютерной томографии черепа.
Особое значение имеет тщательная и полная ревизия брюшной полости. Это особенно касается проникающих повреждений, оценка которых является затруднительной. Особого внимания требует оценка состояния задней стенки желудка, которая предусматривает полное открытие bursa omentalis, с одновременным исследованием поджелудочной железы. Легко оставить нераспознанными повреждения восходящих отделов толстого кишечника, нисходящих отделов толстого кишечника, а также двенадцатиперстной кишки, требующие полной мобилизации и тщательной проверки этих отделов.
Оперативное лечение абдоминальных травм нацелено на сохранение поврежденного органа. При политравме для сохранения органа должна быть взвешена дополнительная «травматическая нагрузка» (высокая кровопотеря, продолжительность травматического шока, гипотермия, нарушения свертываемости).
Повреждения паренхиматозных органов при тупой травме живота
Повреждение полых органов
Повреждения полых органов при абдоминальной травме встречаются редко, при политравме частота повреждений кишечника достигает 3-18%. Их неправильная оценка может привести к развитию осложнений и, в нередких случаях, к фатальному исходу.
В отличие от повреждений паренхиматозных органов брюшной полости, клиническим симптомом которых является кровотечение, повреждение полых органов приводит в большинстве случаев к перитонеальной симптоматике.
Оценку повреждения полых органов могут значительно затруднять имеющиеся во многих случаях дополнительные повреждения, например, печени, селезенки или других органов и систем у пациентов с политравмой.
В дополнение к клиническим исследованиям и безотказной сонографии при подозрении на интраабдоминальное повреждение полых органов применяют рентгенографию брюшной полости, перитонеальный лаваж, компьютерную томографию,
Разрыв тонкого кишечника
Тупая травма живота является следствием падения с большой высоты или удара о руль при дорожно-транспортном происшествии. Диагноз устанавливают на основании клинической картины острого живота.
Диагноз подтверждается наличием в брюшной полости при рентгенографии примеси крови или содержимого кишечника при промывании брюшной полости. Симптомы: острый живот со всеми клиническими признаками (возможно быстрое или медленное развитие симптомов).
Лечение: немедленная лапаротомия, ушивание раны или резекция кишечника, дренирование брюшной полости, парентеральное питание, лечение антибиотиками.
При изолированном ограниченном повреждении тонкого кишечника после иссечения краев раны сшивают ее поперечным швом. Более значительные дефекты, а именно полные разрывы и отрывы, требуют обширной резекции кишечника с наложением анастомоза «конец в конец». Наиболее частым осложнением после травмы кишечника является перитонит с септическим течением.
Разрыв толстого кишечника
Разрыв толстого кишечника происходит, как правило, в результате сдавления при прямой травме, Ушиб с гематомой и нарушением местного кровообращения стенки кишечника может в дальнейшем течении привести к свободной перфорации. Основными симптомами являются клинические признаки острого живота, Диагноз подтверждается при выявлении боли при пальпации живота и защитного напряжения мышц. На рентгенограмме можно обнаружить свободный воздух в брюшной полости, при промывании брюшной полости выделяется мутная жидкость (примесь кала), при исследовании крови имеется лейкоцитоз.
Лечение заключается в немедленной лапаротомии с ушиванием или резекцией кишки, наложении анастомоза и колостомы проксимально от повреждения, дренировании брюшной полости, парентеральном питании, лечении антибиотиками.
Первичный шов нежелателен при значительной кровопотере с шоковым состоянием, при массивном загрязнении каловыми массами, большом промежутке времени (более 5 часов) между травмой и лечением, а также при плохом кровоснабжении стенки кишечника.
Наиболее часто встречающимися осложнениями после травмы толстой кишки являются недостаточность швов и сепсис при прогрессирующем перитоните.
