Политравма и проблемы хирургической специализации.

Частота сочетанных травм с каждым годом увеличивается, но до сих пор в масштабе государства четко не определено место лечения пострадавшего с политравмой и не имеется специалистов, которые могли бы лечить такого пациента от момента госпитализации до реабилитации. Травматологи-ортопеды не умеют и уже не хотят заниматься тяжелыми травмами груди, живота, черепа. Ограниченные своей специальностью ортопеда-травматолога, сегодня они, как правило, не могут выполнить даже такие относительно простые операции, как дренирование плевральной полости и лапароцентез. Хирурги не владеют методами хирургического лечения повреждений опорно-двигательной системы, между тем имеется значительная группа операций, которые должны быть выполнены в любой больнице, любым хирургом, промедление с выполнением которых может стоить больному жизни.

В связи с тем, что современная хирургическая специализация не обеспечивает необходимого уровня квалификации врачей, в нашей стране и за рубежом появились статьи о целесообразности улучшения специализации – H. Siebert (2000), N.P. Haas (2000), R. Kotz (2002).

А.А. Корж (2000, 2003) призывает, официально на уровне съездов, определиться в сути нашей специальности, имея в виду, прежде всего, название специальности «Травматология и ортопедия». Он полагает, что существует одна дисциплина и ветвь медицины «ортопедия», а «травматология» - учение о травмах – понятие междисциплинарное, так как возможны повреждения любого органа, любой анатомической области и нельзя широкое понятие «травматология» связывать с органами опоры и движения. Травматология может быть ортопедической, хирургической, нейрохирургической и т.д. Автор предлагает возвратиться к термину «ортопедия» и понимать его в широком смысле, а в составе ортопедии наряду с ортопедической артрологией, миологией, вертебрологией, ортопедическим ортезированием, ортопедической трансплантологией, геронтологией и гериатрией выделить ортопедическую травматологию, которая будет заниматься травмами опорно-двигательной системы.

Отдавая дань уважения А.А. Коржу, размышляющему о перспективе дальнейшего развития отечественной травматологии и ортопедии, не могу полностью согласиться с ним, потому что при выделении ортопедической травматологии – специальности, занимающейся только травмами опорно-двигательной системы, по-прежнему без лечащего врача остаются пострадавшие с политравмой. Предложение автора статей не несет за собой изменений хирургической специализации, меняется только название специальности, а задачи и объем помощи остаются по-прежнему узкими, ограниченные лечением травм опорно-двигательной системы. Сегодня никто не возражает против узкой специализации ортопедов, против того, чтобы у нас были специалисты по артроскопии, хирургии тазобедренного и коленного сустава, спинальные и другие ортопеды. Но нам также нужны и специалисты, умеющие лечить пациентов с политравмой, которые являются сегодня одной из актуальнейших медицинских и социальных проблем и которая в связи с интенсивностью производства, бурным ростом транспорта и строительства увеличивается во всех экономически развитых странах по частоте и по тяжести повреждений. Ортопедическая травматология не сможет обеспечить необходимое общее лечение травм, скоординировать его, и проявлением этого просчета является растущее число отделений политравмы. Если в дальнейшем идти по пути открытия во всех регионах отделений политравмы, то следует учесть, что специальность врача-политравматолога не утверждена, не имеется программ подготовки таких специалистов, не организованы курсы обучения или усовершенствования политравматологов, вследствие чего специальность остается неофициальной, никем не признанной. Таким образом, в нашей стране до сих пор открытым остается вопрос, где и кто должен лечить наиболее тяжелых больных с сочетанными травмами.

На страницах журнала «Der Unfallchirurg» в 2001 - 2002 гг. под рубрикой «Berufspolitisches Forum» опубликовано несколько статей под названием Quo vadis Orthopadie? Quo vadis Unfallchirurgie? (H- Siebert, 2000, N.P. Haas, 2000, R. Kotz, 2002, F.U. Niethard, 2000, K.E. Rehm, 2002, E. Trojan 2002). В национальном масштабе поставлен вопрос о будущем не только ортопедии и травматологии, но и хирургии, и будущее немецкой и австрийской ортопедии видится в кооперации с травматологией под крышей хирургии (центр ортопедической и хирургической травматологии). Поводов для пересмотра хирургической специализации несколько.

Во-первых, учитываются запросы пациентов, которые нуждаются в улучшении лечения, в хирургах-травматологах, которые постоянно, из года в год тренируются в хирургии благодаря достаточному числу случаев. Результатом реформирования должно быть дальнейшее повышение уровня подготовки специалистов и соответственно уровня оказания помощи больным с травмами.

Во-вторых, в последние годы из общехирургических и ортопедических отделений идет отток пациентов, что сказывается на финансировании клиник. В ортопедических, травматологических и хирургических стационарах выполняются одинаковые хирургические вмешательства: остеосинтез по поводу переломов выполняют ортопеды, травматологи и хирурги, тотальное эндопротезирование при переломах шейки бедра выполняют травматологи, а при дегенеративных заболеваниях — ортопеды. Экономика в системе здравоохранения, особенно в травматологии, где должны планироваться значительные затраты, играет все большую роль. Для того чтобы лечить травмы на современном уровне, необходимо обеспечивать финансирование лечения в остром периоде травмы, что дорого. Травматологические клиники за рубежом оснащены дорогостоящим оборудованием, которое недостаточно используется, так как часть пациентов оперируют в хирургических или ортопедических клиниках. Травматизм не снижается, лечение травм финансируется, поэтому травматологи, ортопеды и хирурги, производя неотложные травматологические операции, претендуют на финансирование.

После многократного обсуждения проблемы специализации на заседаниях обществ хирургов, травматологов и ортопедов, на съездах и конференциях в Германии и Австрии решено объединить ортопедию и травматологию (Unfallchirurgie) в одну специальность под названием «Травматология/ортопедия и ортопедическая хирургия» и выделить врача-специалиста «Травматолога, ортопеда и ортопедического хирурга».

Казалось бы, для нас в таком объединении нет ничего нового, так как Германия и Австрия повторяют наш путь, пройденный 50 лет назад, когда состоялось выделение специальности ортопеда-травматолога и открытие ортопедотравматологических отделений. Но есть очень существенная разница. Там объединяют с ортопедией не травматологию опорно-двигательного аппарата, а травматологию широкого профиля (Unfallchirurgie), которая занимается не только лечением травм скелета, но и сочетанных травм опорно-двигательного аппарата. Травматолог за рубежом обеспечивает надежное междисциплинарное лечение пациента с сочетанной травмойи квалифицированное руководство лечением, выполняет операции не только на костной системе, но и при любых сочетанных повреждениях, в том числе на органах груди, живота, черепа, и это является жизненной необходимостью формирования врача-специалиста по хирургии травмы.

Травматолог не обязан быть суперхирургом, но должен выполнять все неотложные операции по жизненным показаниям, иметь широкий кругозор, сознательно видеть и лечить всего больного, должен быть обучен и натренирован для выполнения большинства операций на органах брюшной полости. Muhr (1991) полагал: нельзя требовать, чтобы для каждой травмы грудной клетки и живота привлекался узкий специалист. Привлечение специалиста оправдано, например, при повреждении поджелудочной железы, но не при относительно легко решаемых задачах лечения таких травм, как повреждения селезенки, печени или кишечника. То есть хирург-травматолог должен сам лечить 95% пациентов с травмами, а для остальных 5%необходим консилиум, в котором травматолог должен быть главной фигурой.

В нашей стране ортопеды-травматологи сегодня занимаются только травмами опорно-двигательной системы, оставив без лечащего врача все возрастающее количество наиболее тяжелых и сложных для лечения больных с политравмой, у кото­рых переломы костей наблюдаются, по данным Theschrne (1998), в 86% случаев сочетанных травм, а летальность достигает 20 – 30%.

В связи с опасностью для жизни травм груди, живота пациенты с сочетанными травмами сегодня вначале госпитализируются в хирургические отделения, а затем после окончания лечения травм внутренних органов переводятся в ортопедотравматологические отделения для лечения травм опорно-двигательной системы. Результаты такого лечения не являются оптимальными, так как во время лечения травм внутренних органов теряется время для эффективного лечения скелетной травмы, а грубая скелетная нестабильность длинных костей и таза негативно влияет на общее состояние, усугубляет течение шока, способствует возникновению опасных для жизни осложнений.

Так как ортопеды-травматологи уклонились от лечения пострадавших с политравмами, то в последние годы в ряде крупных городов Украины были открыты муниципальные отделения политравмы. Сегодня в отделения политравмы госпитализируют не только пациентов с сочетанными, но и с изолированными травмами опорно-двигательной системы, и наиболее активные хирурги успешно осваивают тактику и методы лечения переломов у пострадавших с политравмой.

Недостаточно заполненные и в большинстве случаев нерентабельные ортопедотравматологические отделения теряют своих пациентов, что, в конце концов, выльется в необходимость сокращения отделений и специалистов. Если ортопеды-травматологи и далее не будут заниматься проблемой лечения переломов у пострадавших с политравмой, то ею займутся хирурги. Отдав большой контингент пациентов с травмами хирургам, мы сами лишим себя финансирования. В США ежегодно из 11 млрд. долларов, выделяемых на лечение травм, 25% тратят на лечение тяжелых сочетанных повреждений (E.J. McKenszie, J. Siegel, S. Schapiro, 1985), и травматологам, если когда-нибудь будет нормальное финансирование, есть что терять и есть во имя чего осваивать методы лечения пострадавших с сочетанными травмами.

Одним из вариантов решения проблемы лечения пострадавших с сочетанной травмой может быть выделение специальности хирурга-травматолога или травматолога широкого профиля, могущего решать ряд общехирургических тактических и методологических задач, владеющего основными методами диагностики и лечения изолированных и сочетанных травм (при сохранении специальности ортопеда). С этой же целью необходимо перепрофилировать часть ортопедотравматологических отделений в отделения травматологической хирургии, издать руководство и открыть соответствующие кафедры для подготовки специалистов.

Для выполнения этих сложных задач на начальном этапе в штатно-организационную структуру травматологических отделений необходимо ввести должности хирургов, травматологов, нейрохирургов, анестезиологов-реаниматологов. В течение 5 лет следует проводить обучение специалистов клиники, чтобы наиболее способные из врачей могли стать травматологами широкого профиля. Дежурство единой бригады специалистов в составе хирурга, травматолога, анестезиолога и нейрохи­рурга позволит сократить число дежурных и их помощников, так как хирург будет в течение суток ассистировать травматологу и наоборот. При такой совместной работе молодые специалисты смогут освоить все виды неотложных операций и будут работать на уровне специалистов клиник неотложной хирургии передовых стран. Через 5 лет вместо травматологов, нейрохирургов, висцеральных хирургов в клиниках должны работать хирурги-травматологи широкого профиля.

Конечно же, с целью подготовки хирургов-травматологов для более эффективного лечения пациентов с политравмой на базе больниц скорой медицинской помощи следует открыть соответствующие курсы подготовки и усовершенствования травматологов широкого профиля, расширить программы обучения. Руководители хирургических бригад, ответственные дежурные хирурги-травматологи отделе­ний травматологической хирургии должны пройти специальную последипломную подготовку по торакальной хирургии, травматологии, нейрохирургии, интенсивной терапии и реанимации и тогда их можно считать травматологами широкого профиля.

Травматологическая хирургия только тогда будет развиваться, когда на каждом медицинском факультете будет организована собственная кафедра травматологической хирургии, на которой специалисты постоянно и охотно занимались бы лечением травм, а специалисты, сотрудники имели бы перспективу в будущем. Именно тогда смогут себя в полной мере проявить многие хирурги и травматологи, которые сегодня вынуждены заниматься только травмами костей или висцеральной хирургией.

Травматолог, лечащий пострадавшего с сочетанной травмой, должен быть более хирургом, нежели ортопедом. Такие специалисты с широким кругозором, натренированные для выполнения большинства операций при травмах груди, живота, опорно-двигательного аппарата, будут необходимы для работы в клиниках травматологической хирургии, в военно-медицинских учреждениях и подразделениях медицины катастроф.

Полагаю, что, в настоящее время имеется необходимость обсуждения на уровне съездов и республиканских конференций вопросов хирургической специализации, будущего травматологии, ортопедии и хирургии. Полагаю, что, несмотря на многовековое сотрудничество и дружбу, противоречия и дискуссии о приоритетах, хирурги, травматологи и ортопеды обречены на совместную деятельность, особенно в плане решения сложной междисциплинарной проблемы диагностики и лечения сочетанных травм.