Организационные проблемы оказания помощи пострадавшим с политравмами
АКТУАЛЬНОСТЬ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
Травмы - это первоочередная проблема в нашем обществе, и ее адекватное решение в будущем должно играть центральную роль в системе здравоохранения Украины. Сегодня в промышленных странах травма является основной причиной смерти людей в возрасте до 40 лет (R. Murtry, W. Nelson, M. De la Roche, 1989). В Федеративной Республике Германии (ФРГ) в 1994 году только вследствие транспортных катастроф умерло 9896 человек (Н. Tscherne, 1997), в России — 36 000 (В. Поляков 1995), в Англии — 18 000 (P.A. Driscoll, 1992), в Украине вследствие травм в 1993 году погибли 27 494, в 1995 году — 30 965 человек.
Более 50% травмированных — лица моложе 40 лет, что является причиной значительных медицинских и социальных проблем, а также огромных экономических потерь. В Федеративной Республике Германии общие экономические затраты на лечение травм после несчастных случаев оцениваются в 23,1 млрд. ДМ в год. В США в 1985 году ежегодная стоимость клинического лечения травмированных оцениваласьв 11 миллиардов долларов. Половина этих затрат и около 3/4 стоимости пребывания в стационаре приходится на долю изолированных повреждений, 25% затрат падают на тяжелые повреждения, которые требуют лечения в специальных травматологических центрах. (E.J. Me Kenszie, J. Siegel, S. Schapiro et all., 1990). В Англии экономические потери вследствие смертельных травм оцениваются в 2,2 млрд. фунтов стерлингов, что составляет 1% национального производства (P.A. Driscoll, 1992).
Сегодня травмы являются основной причиной смерти людей в возрасте до 40 лет. На первом месте среди причин летальности — сердечно-сосудистые заболевания, на втором — злокачественные заболевания, на третьем — травмы, но средний возраст умерших от сердечно-сосудистых заболеваний — 79 лет, от онкологических заболеваний — 68,6 лет, средний возраст умерших от травм — 34,4 года (Oestern J., Probst 1997).
Летальность от травм среди лиц до 40 лет выше, чем от сердечно-сосудистых онкологических заболеваний, а занятость травматологических коек больше, чем коек для кардиологических и онкологических больных. Высокая летальность при травмах связана с тяжестью повреждений внутренних органов, мозга, конечностей, а также ранними и поздними осложнениями которые наблюдаются у 50% пострадавших. Инвалидность вследствие политравм достигает 28 - 50%, причем основной ее причиной являются повреждения опорно-двигательного аппарата.
Лечение больных с травмами организовано в нашей стране недостаточно эффективно, так как на 100 пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях погибает 14-15 человек, тогда как в Европе — 3 - 4, в США — 1,3-1,4 человека. Отсутствует национальная система сбора данных и статистика травм, нет рекомендаций по совершенствованию помощи, а незнание масштабов и размеров проблемы привело к слабому финансированию травматологии.
То, что травма в Украине занимает так мало места в сознании людей, в политической ответственности и средствах массовой информации, может объясняться только тем, что смерть от несчастных случаев давно уже стала чем-то повседневным. Но улучшение лечения больных с травмами возможно, так как способность молодых пациентов к реабилитации после тяжелых травм по сравнению с другими болезнями очевидна. По данным Черны, лишь 7,9% пациентов с тяжелыми травмами после окончания лечения становятся безработными или пенсионерами.
Одной из актуальнейших медицинских и социальных проблем является сочетанная травма, которая в связи с интенсивностью производства, бурным ростом транспорта и строительства увеличивается во всех экономически развитых странах по частоте и тяжести повреждений. Политравма относится к захватывающим разделам хирургической деятельности, включающая в себя палитру хирургической науки и хирургической терапии от лечения ран до патофизиологических исследований, нарушения микроциркуляции и вентиляции, включая острую хирургию органов и конечностей, и,, наконец, диагностику и неотложную терапию внутричерепных кровоизлияний.
Под сочетанной травмой (политравмой) понимают одновременно возникшее повреждение полостей тела и конечностей с наличием опасного для жизни повреждения. К тяжелому состоянию может привести и суммация отдельных повреждений, поэтому план лечения следует составлять применительно к суммарной оценке тяжести травмы. Клиническая симптоматика зависит от нарушения функции органа, с одной стороны, и от клиники гиповолемии и шока — с другой (И.А. Ерюхин, 1996, V. Vecsey, 1992, H.J. Oestern, G. Regel, 1998). АО определяет понятие политравмы как синдром множественных повреждений, превышающих тяжесть 17 баллов, с последовательными системными реакциями, которые могут привести к дисфункции отдельных органов и жизненных систем, не имеющих прямой травмы.
Под множественной травмой понимают одновременное повреждение нескольких органов или костных сегментов одной анатомической области. В последние годы за рубежом применяют термин «Barytrauma» — тяжелое единичное повреждение, которое опасно для жизни само по себе, может повлечь нарушение функции нетравмированного органа или при котором можно ожидать заживления с тяжелыми нарушениями функции.
Выделение политравмы в отдельную категорию имеет важное значение в связи с определенными особенностями таких повреждений, что должно учитываться при сортировке и оказании медицинской помощи. По данным H. Tscherne (1998), при политравме повреждения конечностей наблюдаются в 86% случаев, головы — 69%, груди — в 62%, живота — в 36%, таза — в 28%, позвоночника — в 19%.
Частота повреждений отдельных областей тела при сочетанных огнестрельных ранениях и закрытых повреждениях, по данным И.А. Ерюхина и В.И. Хрупкина (1996), соответственно составляет: голова — 29,4 и 70,6%; шея — 1,3 и 0%; грудь — 32,4 и 40,7%; живот — 58,1 и 27,4%; таз — 36,8 и 32,2%; позвоночник — 5,9 и 11,3%; конечности — 74,4 и 66,2%. Поскольку при сочетанной травме одновременно повреждается несколько областей, общий итог значительно превышает 100%.
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
Термин «политравма» обрисовывает синдром повреждения многих областей тела или органов с последовательной системой функциональных нарушений. Отдельные компоненты поврежденных функциональных нарушений могут комулировать и при неадекватном лечении закончиться смертью. Прямое или непрямое напряжение при травме проявляется повышенной антигенной нагрузкой, что угрожает физиологической защитной системе. Перегрузка защитной системы ведет к отказу от иммунитета, развитию сепсиса, а также прогрессивному мультиорганному отказу.
Политравма рассматривается как системная травматическая болезнь, развивающаяся при тяжелых сочетанных травмах и определяющая главные особенности ее патогенеза и принципы лечебной тактики. Системная травматическая реакция продуцирует в целом системный воспалительный ответный синдром. Специфические патогенетические факторы зависят от одномоментного повреждения нескольких областей тела и характера расстройств, связанных с повреждением той или иной анатомической области.
Одновременное возникновение нескольких очагов патологической импульсации при продолжительном ее действии и достаточной интенсивности приводит к дезинтеграции и срыву срочных компенсаторных механизмов, а следовательно, к возрастанию тяжести и резистентности травматического шока.
Одновременное существование нескольких источников наружного и внутреннего кровотечения обусловливает сложность определения общего объема кровопотери и угрозу недооценки ее тяжести при оказании помощи на этапах медицинской эвакуации.
Усугубление такого важного патогенетического фактора, как ранний посттравматический эндотоксикоз, сопровождается повреждением больших массивов мягких тканей.
Особенностью сочетанной травмы является синдром взаимного отягощения, когда каждое из повреждений усугубляет тяжесть общей патологической ситуации и наряду с этим каждое конкретное повреждение в случае сочетанной травмы протекает тяжелее, с большим риском инфекционных осложнений, чем при изолированной травме. Патогенез синдрома взаимного отягощения при сочетанной травме представлен множеством разноплановых механизмов, для большинства из которых центральным звеном становится универсальный патогенетический фактор — гипоксия.
Повреждение ЦНС влечет за собой нарушение регуляции и координации многих вегетативных процессов. Это снижает эффективность срочных компенсаторных механизмов и значительно увеличивает частоту гнойно-септических осложнений в посттравматическом периоде, подавляет секреторный и инкреторный иммунитет, снижает общую неспецифическую резистентность организма.
Травма груди, сопровождающаяся нарушением реберного каркаса, ушибом легких и сердца, образованием гемо- и пневмоторакса, неизбежно связана с усугублением вентиляционной и циркуляторной гипоксии.
При травме органов брюшной полости и забрюшинного пространства в связи с особенностями органов данной анатомической области, их участием в метаболизме возрастает значимость эндотоксикоза.
Переломы костей повышают риск вторичных повреждений мягких тканей, увеличивают опасность возникновения вторичного кровотечения, некрозов, усиливают патологическую импульсацию из поврежденной области. При лечении переломов методами скелетного вытяжения или иммобилизации включается такой патогенетический фактор, как гиподинамия.
Переломы могут иметь важное влияние на тяжесть системных травматических реакций вследствие кровотечения, контаминации, наличия мертвой ишемической ткани — ишемического реперфузионного повреждения, стресса и боли.
Пролонгация шока вследствие обескровливания часто связана с открытым переломом, нестабильным повреждением таза или диафизарными переломами бедра. Открытые переломы всегда следует рассматривать как контаминированные, поэтому если хирургическая обработка раны не произведена или она не радикальна, то в ране развиваются бактерии.
Наличие в зоне перелома мертвой ткани при нестабильных смещенных переломах, особенно после высокоэнергетической травмы, не позволяет в должной мере управлять источником воспаления.
Нестабильные переломы препятствуют эффективной интенсивной терапии и не дают возможности придать больному необходимое положение (полусидячее при травмах груди и мозга и свободный доступ для интенсивной терапии).
Клинические проявления сочетанной травмы зависят от тяжести травматической болезни — совокупности общих и местных изменений, патологических и приспособительных реакций, возникающих в организме в период с момента травмы до ее исхода. В начальном остром периоде обращает на себя внимание несоответствие тяжести шока, его резистентности к комплексной интенсивной терапии и характера видимых повреждений.
В раннем противошоковом периоде увеличивается опасность развития респираторного дистресс-синдрома, острых нарушений системного метаболизма, коагулопатических осложнений, жировой эмболии, печеночно-почечной недостаточности. Такое состояние в течение первой недели противошокового периода называют полиорганной недостаточностью.
На следующем этапе травматической болезни синдром взаимного отягощения создает повышенный риск тяжелых местных инфекционных осложнений. Сначала это могут быть осложнения в зоне обширного разрушения мягких тканей конечностей, а затем на первый план выходит тяжелая пневмония. В этиологии инфекции при сочетанной травме ведущая роль постепенно переходит к эндогенной, собственной микрофлоре, патогенность и вирулентность которой возрастают. При этом всегда имеется возможность ранней генерализации инфекции с развитием сепсиса. Повышенный риск тяжелых инфекционных осложнений при сочетанной травме сопряжен с вторичным иммунодефицитом, обусловленным первичным повреждением.
Период реконвалесценции при травматической болезни, при тяжелой политравме приобретает обычно затяжное течение с выраженным астеническим синдромом, системными расстройствами, депрессией, функциональными нарушениями внутренних органов.