Эталоны ответов к задаче № 149.

1. Синдром поликистозных яичников. Первичное бесплодие.

2. Нарушения менструальной функции по типу опсоменореи, первичное
бесплодие, умеренное ожирение и легкий гирсутизм, увеличенные
плотные безболезненные яичники.

3. Отсутствие овуляции.

4. Избыточное содержание в организме андрогенов.

5. Вследствие нарушения ферментативных систем яичника наблюдается
избыточная продукция стероидов с андрогенным эффектом.

6. С патологией коры надпочечников, адрено-генитальным синдромом
(АГС), ЦНС.

7. УЗИ внутренних половых органов, надпочечников, R-графию черепа и
турецкого седла.

8. Увеличение размеров яичников, наличие мелких кист в корковом слое,
утолщение белочной оболочки, склерозирование стромы.

9. Содержание в крови АКТГ, ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрогенов,
прогестерона, тестостерона, 17-КС в моче.

10.Увеличение содержания в крови ЛГ, увеличение ЛГ/ФСГ до 2,5 и

более, снижение прогестерона, повышение 17-КС в суточной моче.

11.Проба с дексаметазоном и ХГ. Для АГС характерно снижение 17-КС в

суточной моче на 50 % и более после приема дексаметазона, а для

СПКЯ - повышение 17-КС после введения ХГ.

12. На первом этапе - консервативное - снижение массы тела,

нормализация гормонального статуса назначением синтетических

гестагенов, Дианэ - 35, КОК.

13.Двухфазная ректальная температура с продолжительностью II фазы

13-14 дней. Н.Клостильбегит, кломифена цитрат, с 5 по 9 день менструального

цикла, начиная с минимальных доз 25 мг/сут. под контролем

ректальной температуры и УЗИ в динамике за ростом доминантного

фолликула и его овуляцией.

15. Хирургическое лечение лапароскопическим доступом в объеме

большой клиновидной резекции или вапоризации мозгового слоя с

освобождением кист.

Задача № 150

У женщины Н., 68 лет, после 18 лет менопаузы из половых путей стали появляться незначительные кровяные выделения. Первый раз они были отмечены 8 месяцев тому назад (продолжались 1 день). Во второй раз – 3 месяца тому назад (та же продолжительность). К врачу не обращалась. В третий раз они появились 3 дня назад (обильные), по поводу чего больная обратилась в женскую консультацию и была направлена в гинекологический стационар.

Объективное обследование: при осмотре состояние удовлетворительное. АД 180/110 – 160/100 мм рт. ст. Масса тела 88 кг, рост 158 см. Страдает гипертонической болезнью.

Тоны сердца приглушенные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

Осмотр при помощи зеркал: шейка цилиндрическая, «сочная», розовой окраски. Из цервикального канала незначительные кровянистые выделения.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, небольших размеров, зев закрыт. Смещение шейки матки безболезненно. Размеры тела матки немного больше нормы, оно обычной консистенции, подвижно.Область придатков свободна.

Ректальное исследование:опухолевые образования и инфильтраты в малом тазу не определяются.

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Назовите факторы риска, имеющиеся у больной, способствующие развитию данного заболевания.

3. С какими заболеваниями генитальной и экстрагенитальной локализации следует дифференцировать это заболевание?

4. Современные представления о этиопатогенезе заболевания.

5. Оцените гормональный статус по состоянию шейки матки.

6. Составьте план обследования больной.

7. Какие дополнительные методы исследования следует провести?

8. Что будет определять дальнейшую тактику ведения больной?

9. Классификация патологии эндометрия.

10. Назовите современные методы лечения этой патологии.

11. Длительность диспансерного наблюдения.

12. Что будет определять прогноз для данной больной?

Предварительный диагноз: подозрение на рак тела матки. Клинический диагноз: рак эндометрия или рак тела матки I стадии. Наблюдение у врача женской консультации: 5 лет и только после этого времени при отсутствии рецидивов опухоли и метастазов больная может быть снята с учета.

Рак эндометрия?
У женщины набор факторов риска рака тела матки (все связаны с гиперэстрогенией): отсутствие родов, первичное бесплодие, поздняя менопауза, ожирение.
Тактика – обследование: общие анализы, УЗИ органов малого таза и брюшной полости, РДВ с гистологией, гистероскопия с биопсией эндометрия, рентген грудной клетки.
Лечебная тактика: I стадия - тотальная абдоминальная гистерэктомия (ГЭ) и двусторонняя сальпингэктомия (СЭ), при поражении шейки – послеоперационная ЛТ. II стадия – операция дополняется удалением парааортальных и тазовых ЛУ. Другой подход – наружная и внутриполостная лучевая терапия с проведением через 4 недели тотальной абдоминальной ГЭ и двусторонней СЭ. III-IV –комбинация хирургии, химио- и лучевой Т.

1. Предварительный диагноз: подозрение на рак эндометрия.

Клинический диагноз: рак эндометрия или рак тела матки I стадии.

2. Гипертоническая болезнь.

3.экстрагенитальные заболевания: заболевания системы крови.

Генитальные: миома, рак шейки матки,полипы жндометрия.

4.абсолютная или относительная гиперэстрогения при недостаточности эстрогенов

5. шейка цилиндрическая, «сочная», розовой окраски при гиперэстрогении

6.ОАК,ОАМ, б/х анализ крови, коагулограмма, резус, группа крови, УЗИ,гистероскопия, гистерография, зондирование полости матки,раздельное выскабливание цервикального канала и стенок матки, гистологическое исследование соскобов

7.УЗИ,гистероскопия, гистерография, зондирование полости матки,раздельное выскабливание цервикального канала и стенок матки, гистологическое исследование соскобов, взятия аспирата на цитологию, радиоизотопное исследование матки - оценка степени поглощения тканями радиоактивного препарата в зависимости от активности пролиферативных процессов

8.Возраст больной, сопутствующих заболеваний, от стадии пат. Процесса.

9. I. Фоновые процессы:

а) железистая гиперплазия эндометрия - выраженная пролиферация желез и стромы эндометрия с наличием кист (при железисто-кистозной гиперплазии) или их отсутствием (при железистой гипер-плазии).

б) эндометриальные полипы

П. Предраковые заболевания: атипическая гиперплазия - может развиваться в базальном, функциональном или обоих слоях эндометрия, характеризуется более выраженной активностью пролиферативных процессов эпителия; может происходить не только в утолщенном (гиперплазированном), но и в истонченном (атрофическом) эндометрии.

III. Рак эндометрия

10.хирургическое лечение с лучевой и послеоперационной терапией, применение гестагенов.

Выскабливание эндометрия , остановку маточных кровотечений с помощью выскабливания эндометрия, применения амплипульстерапии, магнитотерапии, при необходимости- гормонального гемостаза.гормональная терапия.

11. Наблюдение у врача женской консультации: 5 лет и только после этого времени при отсутствии рецидивов опухоли и метастазов больная может быть снята с учета

12.Стадия процесса и степень дифференцировки опухоли.