Эталоны ответов к задаче № 144

Беременность 7-8 недель. Чрезмерная рвота беременных. Анемия I ст.

При ранних токсикозах нарушаются нормальные функциональные соотношения между корой и нижележащими отделами мозга; при этом наблюдается уменьшение возбудимости коры и повышение возбудимости стволовых образований и рефлекторной деятельности. В результате регулирующее влияние коры на нижележащие отделы мозга ослабевает и, последние высвобождаются из-под ее влияния, а это приводит к повышению возбудимости продолговатого мозга и усилению возбудимости рвотного и слюноотделительного центров.

Ранние токсикозы имеют место, обычно, до 16 недель беременности, пока не сформировалась плацента.

К редким формам ранних токсикозов относятся птиализм, дерматозы, хорея, острая дистрофия печени, бронхиальная астма, остеомаляция.

Перенесенные инфекционные заболевания, интоксикации, заболевания внутренних органов, воспалительные процессы и травмы эндометрия, связанные с абортами.

Необходимо исключить ряд заболеваний, сопровождающихся рвотой: болезни желудка, уремия, холецистит аппендицит, менингит, инфекционные заболевания и острые отравления, пузырный занос.

Легкая рвота (2-4 раза в день), умеренная (средней тяжести) рвота (до 10 раз в сутки), чрезмерная (тяжелая) рвота (до 20 и более раз в сутки).

При появлении стойкой тахикардии, повышении температуры тела, олигурии с протеинурией и цилиндрурией, при желтухе и значительных нарушениях функции нервной системы.

Воздействие на нервную систему с целью восстановления ее нарушенных функций; борьбу с голоданием, обезвоживаньем и интоксикацией организма; лечение сопутствующих заболеваний; восстановление обмена веществ и функций важнейших органов.

Метод Н.В. Кобозевой состоит в применении ежедневных внутривенных введений 10 мл 10% бромистого натрия и подкожных инъекций 1мл 10% кофеина.

Эндоназальный электрофорез тиамином, электросон, лазерная рефлесотерапия и точечный массаж, фототерапия, индуктотерапия области солнечного сплетения, электрофорез кальция в область «воротника» или чревного сплетения.

Прерывание беременности.

Задача № 145

Больная Н., 15 лет, доставлена в гинекологическое отделение по поводу обильных кровянистых выделений из половых путей, слабости, головокружения.

Заболела 8 дней назад, когда после двух месячного отсутствия менструаций появились кровянистые выделения из половых путей, перешедшие в кровотечение.

В анамнезе: корь, скарлатина, инфекционный паротит, частые ангины, хронический гайморит.

Менархе 6 месяцев назад, 4 месяца менструации через 28 дней по 4-5 дней, умеренно болезненные. Половую жизнь отрицает.

Объективно: пониженного питания, молочные железы развиты слабо. Кожные покровы чистые, бледные. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Нв – 55 г/л, Эр. – 2,7 · 10¹²/л.

Гинекологический статус:оволосение лобка по женскому типу, большие и малые половые губы гипопластичны. Virgo.

Ректально: тело матки и придатки не увеличены, область их безболезненна. Выделения из влагалища обильные кровянистые.

Задание:

1. 1. Поставьте диагноз.

2. 2. Оцените общее и половое развитие девочки.

3. 3. Оцените общее состояние больной.

4. С какой экстрагенитальной патологией следует дифференцировать возникшее заболевание девочки?

5. Какое обследование для дифференциального диагноза с экстрагенитальной патологией следует провести?

6. Какая гинекологическая патология может проявить себя кровотечением из половых путей?

7. Какие методы исследования показаны для дифференциации гинекологической патологии у больной?

8. 8Определите тактику ведения больной.

9. 9Назовите основные методы гемостаза при данной патологии.

10. Какие из существующих методов гемостаза наиболее приемлемы для данной пациентки?

11. Назовите основные лекарственные препараты, применяемые при данной патологии.

12. Назовите физиотерапевтические методы, рекомендуемые при данной патологии.

13. Назовите методы профилактики рецидивов данной патологии.

1. Диагноз: ювенильное кровотечение, вторичная анемия.

4Дифференциальная диагностика: ее следует проводить с болезнями крови (врожденные дефекты системы гемостаза, геморрагические диатезы).

5.Для этого необходимо изучить анамнез, исследовать кровь на содержание тромбоцитов и факторов свертывания крови, получить коагулограммы и тромбо-эластограммы.

При выраженных нарушениях функции печени вторично могут возникать и нарушения менструальной функции.

6.Дифференциальная диагностика проводится также с гинекологическими болезнями: гормонопродуцирующей опухолью яичника, туберкулезом гениталий, раком шейки матки.

7.С этой целью следует использовать дополнительные методы исследования: вагиноскопию, лапароскопию, при необходимости — кольпоскопию и гистероскопию.

8.Задачи, которые необходимо решить в процессе лечения: первой задачей при лечении дисфункциональных маточных кровотечений является остановка кровотечения (гемостаз), второй — лечение анемии, третьей — предупреждение рецидива нарушения менструального цикла, выявление и устранение причин и путей развития патологического процесса.

9.Гемостаз может быть достигнут: консервативным путем — назначением средств, повы­шающих тонус матки, и средств, ускоряющих свертывание крови, а также половых гормонов; хирургическим путем — выскабливанием слизистой полости матки. Последний метод у девушек применяется крайне редко.

Дальнейшие рекомендации: следующим этапом лечения ювенильного кровотечения является регуляция менструального цикла. С этой целью определяется гормональный фон у данной больной. При низком уровне эстрогенов назначаются в I фазе менструального цикла эстрогены, а во II фазе — гестагены. При достаточном уровне эстрогенов показаны только гестагены во II фазе менструального цикла за 10 дней до предполагаемой менструации в течение 8 дней.

Лечение: назначены малые дозы транквилизаторов; средства, сокращающие матку; кровоостанавливающие средства.(викасол, глюконат кальция); антианемическая гемостимулирующая терапия. Учитывая, что кровотечение было значительным, с целью достижения быстрого гемостатического эффекта назначен 0,1% раствор диэтилстилбэстрола внутримышечно через каждый час по 1 мл. Через 3 ч (после трех инъекций) кровотечение значительно уменьшилось, а затем прекратилось.

Больной на следующий день после остановки кровотечения дозу препарата снизили до 2 мл, в последующие дни — до 1 мл (до 15-го дня). Затем в течение 8 дней внутримышечно вводили 1 % раствор прогестерона по 1 мл. После отмены прогестерона через 2 дня началось кровотечение, подобное менструации, которое продолжалось 3 дня. Кровопотеря была умеренной.

Задача № 146

Больная А., 28 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в гинекологическое отделение с жалобами на внезапно возникшую сильную боль в нижней части живота с иррадиацией в задний проход, слабость.

Заболела 1 час назад, когда появились резкие боли в нижней части живота, был обморок. Начало заболевания связывает с физической нагрузкой.

В анамнезе: Хроническое воспаление матки и придатков, хронический пиелонефрит.

Менструации с 12 лет, по 4-5 дней через 30 дней, регулярные, болезненные. Последняя менструация 15 дней назад, пришла в срок, прошла без особенностей. Половая жизнь с 20 лет в одном браке. Беременность 2, закончились родами.

Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Артериальное давление 110 и 70 мм рт. ст. Пульс 80 в минуту. Живот при пальпации болезненный, особенно в надлобковой области, напряженный, не вздут. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

Гинекологический статус:Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение лобка по женскому типу. Осмотр в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы. Слизистая влагалища и шейки матки визуально не изменены. Наружный зев закрыт. Выделения сукровичные скудные. Бимануально: тело матки отклонено кпереди, нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не пальпируются из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки. Через своды определяется образование без ясных контуров, пастозной консистенции.

Произведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища – получена темная кровь.

Задания к задаче № 146

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите причины данной патологии.

3. Назовите основные клинические проявления данной патологии.

4.Оцените общее состояние пациентки.

5. Какие дополнительные методы исследования следует провести срочно?

6. С какими экстрагенитальными заболеваниями следует дифференцировать эту патологию?

7. С какими гинекологическими заболеваниями следует провести дифференциацию?

8. Как оценить характер пунктата из брюшной полости?

9. Назовите возможное осложнение основного процесса у больной?

10.Определите тактику ведения больной.

11. Определите объем хирургического вмешательства.

12.Современные методы лечения данной патологии.

13. Вероятные последствия данного заболевания.

14. Реабилитация больной.

15. Профилактика данной патологии.