Эталоны ответов к задаче № 141

1. Беременность 37 недель. Головное предлежание. Осложнения:
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
Общеравномерносуженный таз I ст. сужения. Полное
предлежание плаценты. Кровотечение. Геморрагический шок I ст.

2. Кровотечение, начавшееся на фоне полного здоровья, высокое
расположение предлежащей части, невозможность определения ее через
своды влагалища.

3. Причины:1)процессы в слизистой оболочке матки, приводящие к
нарушению условий имплантации (аборты, эндометриты);
2) деформация полости матки, аномалии развития матки,
инфантилизм;3) Снижение протеолитической активности плодного яйца.

4. Анатомическая классификация - различают:

а) центральное предлежание плаценты

б) боковое предлежание плаценты

в) краевое предлежание плаценты
Клиническая классификация:

а) полное предлежание плаценты

б) частичное предлежание плаценты.

5. УЗИ.

6. Роды закончить путем операции кесарева сечения.

7. В ранние сроки: прерывание беременности, эктопическая
беременность. Поздние сроки, роды: предлежание плаценты,
ПОНРП, повреждения половых путей, гипотония матки, патология
гемостаза.

8. Плод лишается достаточного притока кислорода, что приводит к
развитию, внутриутробной гипоксии, а иногда и гибели плода.

9. Выбор метода лечения зависит от: величины кровопотери, общего
состояния беременной.

10. Лечение в данном случае необходимо начинать с
противошоковой инфузионно-трансфузионной терапии

11 .Физиологическая кровопотеря - 5 % от массы тела но не более 400 мл.

Патологическая кровопотеря - свыше 400 мл. 12.В данной ситуации применение утеротонических средств не показано,

так как приведет к усилению кровотечения.
13.При диагностике предлежания плаценты беременную

необходимо госпитализировать в стационар с 28 нед до родов.

Задача № 142

Роженица Т., 31 год, поступила в родильный дом по поводу кровотечения из половых органов, начавшегося 2 ч назад при появлении родовых схваток. К моменту поступления кровопотеря составила 250 мл. Беременность доношенная.

Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. В детстве перенесла ветряную оспу, взрослой неоднократно болела простудными заболевания. Менструации с 14 лет, установились сразу, продолжительность 4-5 дней через 28 дней, умеренные безболезненные. Замужем с 20 лет, брак первый. Всего беременностей пять: первая закончилась нормальными срочными родами, затем было 3 медицинских аборта, без осложнений, предпоследняя беременность прервалась самопроизвольным выкидышем на сроке 11 нед. Настоящая беременность шестая. Впервые обратилась в женскую консультацию при сроке беременности 9 недель. Беременность протекала без осложнений. Прошла физио-, психопрофилактическую подготовку к родам.

Объективно. При поступлении состояние женщины удовлетворительное, рост - 164 см, масса тела - 78 кг, телосложение правильное. Кожа и слизистые оболочки розовые. АД - 120/80 - 120/70 мм. рт. см, пульс 80 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено.

Живот правильной овоидной формы, мягкий безболезненный, окружность - 98 см, высота стояния дна матки над лоном - 33 см. Пальпация матки безболезненна. Положение плода продольное, предлежащая голова стоит высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, слева на уровне пупка, частота 128 уд./мин. Размеры таза: 26-28-31-21 см. Схватки через 6-7 мин, продолжительностью 20-25 с, хорошей силы.

Данные влагалищного исследования. Влагалище рожавшей женщины, шейка сглажена, открытие маточного зева на 1,5 поперечных пальца (3 см). Сразу за внутренним зевом сзади и справа прощупывается мясистая, губчатая ткань с неровной поверхностью, занимающая 1/3 маточного зева. Остальная часть занята плодными оболочками, плодный пузырь наливается во время схватки. Предлежащая голова плода подвижна над входом в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов и деформаций полости таза нет.

После влагалищного исследования кровотечение усилилось, выделилось одномоментно 100 мл яркой алой крови.

Задания к задаче № 142

1. Поставить диагноз.

2. Какие клинические данные подтверждают диагноз?

3. Назовите причины, приводящие к данному осложнению беременности.

4. Назовите анатомическую и клиническую классификацию предлежания плаценты.

5. Какие дополнительные методы обследования должны быть использованы?

6. Какова врачебная тактика?

7. Назовите причины, обусловливающие кровотечения во время беременности и во время родов.

8. Какую опасность для плода представляет предлежание плаценты?

9. От каких факторов зависит выбор метода лечения при предлежании плаценты?

10. При каком открытии маточного зева можно определить вид предлежания плаценты?

11. Что такое физиологическая и патологическая кровопотеря? 12.Возможно ли в данной ситуации применение утеротонических средств?

12. Особенности ведения беременных с предлежанием плаценты в женской консультации.

Эталоны ответов к задаче 142

1. Беременность 38-39 недель. Роды вторые в головном предлежании. Первый период родов. Осложнения: Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Неполное предлежание плаценты.

2. Кровотечение, начавшееся при доношенной беременности, вместе с первыми родовыми схватками. При влагалищном исследовании: сзади и справа за маточным зевом прощупывается мясистая, губчатая ткань с неровной поверхностью.

3. Причины: 1) Атрофические и дистрофические процессы в слизистой оболочке матки, приводящие к нарушению условий имплантации; послеродовые септические заболевания, деформация полости матки, аномалии развития матки, инфантилизм.2) При снижении протеолитических свойств плодного яйца. 3) отягощенный акушерский анамнез (медаборты,выкидыши).

4. Анатомическая классификация - различают:

а) центральное предлежание плаценты

б) боковое предлежание плаценты

в) краевое предлежание плацентыКлиническая классификация:

а) полное предлежание плаценты

б) частичное предлежание плаценты.

5. Необходимо использовать УЗИ, кардиотокографию, амниоскопию.

6. Произвести амниотомию. При отсутствии кровотечения из половых путей роды закончить через естественные родовые пути. При усилении кровотечения - кесарево сечение.

7. Причины. В ранние сроки: прерывание беременности, эктопическая беременность. Поздние сроки, роды: предлежание плаценты, ПОНРП, повреждения половых путей, гипотония матки, коагулопатия.

8. Плод лишается достаточного притока кислорода, что способствует развитию, внутриутробной гипоксии иногда и гибели плода. Может произойти травматизация плода во время родоразрешения.

9. Выбор метода лечения зависит от: времени возникновения кровотечения, массивности и величины кровопотери, состояния родовых путей, срока беременности, положения и состояния плода.

10.Вид предлежания плаценты можно определить при раскрытии маточного зева не менее чем на 4-5 см.

11. Физиологическая кровопотеря — 5 % от массы тела но не более 400 мл. Патологическая кровопотеря - свыше 400 мл.

12.В данной ситуации применение утеротонических средств не показано, так как может привести к усилению кровотечения.

13. При диагностике предлежания плаценты беременную необходимо госпитализировать в стационар, под динамический контроль УЗИ. При выявлении миграции плаценты - выписка под наблюдение ЖК. При отсутствии миграции плаценты - госпитализация до сроков родоразрешения.

Задача № 143

Роженица З., 27 лет поступила в родильный дом с доношенной беременностью и регулярными схватками, начавшимися 5 часов назад

Данные анамнеза. Наследственность не отягощена, перенесла дифтерию, скарлатину, брюшной тиф. Менструации с 14 лет, установились через 6 месяцев, продолжительностью 3 дня через 21 день, умеренные, безболезненные. Настоящая беременность четвертая: первая закончилась срочными родами, вторая и третья – медицинскими абортами. Беременность протекала нормально. Наблюдалась в женской консультации.

Объективно. Телосложение правильное, питание удовлетворительное. Температура тела – 36,5 С, пульс – 76 ударов в 1 мин, АД – 120/80 мм рт ст. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

Живот овоидной формы, окружность живота - 109 см, высота стояния дна матки – 38 см, размеры таза: distantia spinarum – 26 см, distantia cristarum – 28 см, distantia trochanterica – 30 см, conjugata externa – 20 см. Положение плода продольное, предлежащая головка находится высоко над входом в малый таз, подвижная, больших размеров. Кости черепа истончены, что создает впечатление пергаментного хруста при пальпации головы плода. Сердцебиение плода выслушивается слева на уровне пупка, частота 136 ударов в минуту.

Данные влагалищного исследования. Наружние половые органы развиты нормально. Шейка матки укорочена до 1 см, открытие на 3 пальца (6 см), плодный пузырь цел, напрягается при схватках. Предлежащая часть – головка, расположена высоко над входом в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Обращает на себя внимание необычная ширина шва (более 1 см), обширный флюктуирущий малый родничок слева, ближе к лобку, смещающиеся кости черепа. Мыс крестца не достигается.

Задания к задаче № 143

1. Диагноз.

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3. Дополнительный диагностический метод исследования?

4. Тактика врача.

5. Прогноз родов.

6. Осложнения в родах в своевременно не распознанных случаях гидроцефалии плода.

7. Прогноз для плода

8. Факторы риска внутриутробного развития гидроцефалии плода у роженицы З.

9. Классификация гидроцефалий плода.

10. Внечерепные аномалии при гидроцефалии плода.

11. Условия для краниотомии.