Эталоны ответов к задаче № 128

1. Диагноз:

Основной: Беременность 36—37 нед. Головное предлежание. Осложнения: Гестоз тяжелой степени. Преэклампсия. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

2. Фоновое заболевание - хронический пиелонефрит, хронический аднексит,
отягощенный акушерский анамнез.

3. Данное осложнение у беременной началось с 30 нед.

4. По наличию симптомов поражения ЦНС - головная боль, понижение
зрения, мелькание мушек перед глазами, а также боли в эпигастрии,
заложенность носа, наличие протеинурии более 3 г/л и гиалиновых
цилиндров в моче.

5. На эхокардиоскопии может быть выявлено уменьшение КДО,
свидетельствующее о гиповолемии.

6. Необходимо провести дифференциальную диагностику с заболеванием
почек - обострением хронического пиелонефрита и гломерулонефритом.

7. Данная беременная нуждается в консультация окулиста, нефролога и
уролога в экстренном порядке.

8. В основе классификации гестоза лежат: субъективные жалобы, наличие
фонового заболевания, выраженность отечного синдрома, степень
повышения АД, количество белка в моче, наличие цилиндров в моче,
степень выраженности нарушений на глазном дне, тип гемодинамики,
определяемый по эхокардиоскопии.

9. Ведущими факторами патогенеза гестоза являются генерализованный
вазоспазм; гиповолемия; нарушение реологических и коагуляционных
свойств крови; диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;
эндотоксинемия, гипоперфузия тканей; нарушение структурно-
функциональных свойств клеточных мембран с изменением
жизнедеятельности клеток; ишемические и некротические изменения в
тканях жизненно важных органов с нарушением их функции.

10. Провести комплексную интенсивную терапию гестоза в течение 4-6
часов. При отсутствии эффекта родоразрешить путем операции кесарева
сечения в экстренном порядке.

11.Выбор тактики ведения при гестозе определяется его степенью тяжести, состоянием родовых путей и эффективностью проводимой терапии

12.Основными направлениями терапии гестоза являются: создение лечебно-охранительного режима, инфузионная терапия, гипотензивная терапия, нормализация водно-солевого обмена, реологических и коагуляционных свойств крови, улучшение маточно-плацентарного кровотока, нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембра

Задача № 129

Беременная С., 22 лет, доставлена в приемное отделение роддома мужем в тяжелом состоянии с помраченным сознанием. Родовая деятельность началась 3 часа назад, околоплодные воды отошли по дороге в родильный дом.

Из рассказа мужа удалось выяснить, что больная раньше ничем не болела, беременность первая, протекала без осложнений. Беременная уехала на дачу, расположенную в 20 км от города. Пробыла там две недели и возвратилась домой, так как почувствовала общее недомогание, появились отеки и головная боль, появились схваткообразные боли внизу живота. Во время ужина была рвота, усилилась головная боль, поэтому муж решил срочно проконсультироваться в рядом расположенном роддоме.

Объективно. Женщина полная, правильного телосложения. Лицо бледное, одутловатое, веки отечные, на голенях пастозность. Экстренно перед обследованием произведена нейролептоаналгезия. Несмотря на это во время измерения артериального давления (160/130 мм рт. ст.) появились мелкие фибриллярные подергивания мышц лица. Затем начались подергивания верхних конечностей, тело беременной вытянулось, позвоночный столб изогнулся, челюсти плотно сжались, дыхание прекратилось. Вслед за этим последовали клонические судороги, наступил сильный цианоз, яремные вены напряглись. Затем судороги стали реже и наконец прекратились, появился глубокий шумный вдох, на губах выступила пена, окрашенная кровью. Дыхание восстановилось, стало глубоким, беременная не приходила в сознание. Припадок длился 1,5 мин.

Во время приступа наркоз был прекращен, после восстановления дыхания больную перевели на наркоз закисью азота с кислородом. Во время глубокого сна произведено дообследование: температура тела – 36,8^о С, пульс 86 уд./мин, ритмичный, напряженный, АД 150/120 – 150/100 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких патологических изменений не обнаружено.

Дно матки на 2 поперечных пальца ниже мечевидного отростка, положение плода продольное, предлежащая голова при наружном акушерском исследовании на определяется. Сердцебиение плода слева, ниже пупка, ясное, частота – 136 уд./мин. Размеры таза: 25-27-30-20 см. Родовой деятельности нет.

При влагалищном исследовании: открытие шейки матки полное, пузыря нет, головка доношенного плода на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере выхода, малый родничок спереди.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Какие клинические признаки указывают на данное осложнение?

3. Оцените состояние плода в данной ситуации.

4. Оцените наружные размеры таза.

5. Какова должна быть врачебная тактика?

6. Что необходимо делать после родоразрешения?

7. Какие дополнительные методы обследования должны быть использованы?

8. Какие осложнения могут сопутствовать данной патологии?

9. На сколько дней данной женщине необходимо выдать дополнительный отпуск по беременности и родам?

10. На какие сутки можно произвести выписку этой родильницы?

11. Как проводится профилактика эклампсии?

12. Назовите условия для наложения акушерских щипцов.

1. Беременность 38 недель. Роды первые в переднем виде затылочного предлежания, стремительные. Второй период родов. Осложнения: гестоз, тяжелое течение. Эклампсия.

2. На тяжелый гестоз указывают наличие отеков, повышение артериального давления до 160/130 мм рт. ст. и приступа судорог.

3. Состояние плода, несмотря на тяжелейшее осложнение, остается удовлетворительным, о чем свидетельствует ясное сердцебиение частотой до 136 уд./мин.

4. Наружные размеры таза в пределах физиологической нормы.

5. На данном этапе под общим наркозом наложить выходные акушерские щипцы, одновременно проводить лечение гестоза (магнезиальная, противосудорожная, гипотензивная терапия), профилактика гипотонии матки внутривенным струйным введением 5 ЕД окситоцина.

6. После родоразрешения необходимо перевести родильницу в палату интенсивной терапии, где продолжить лечение гестоза.

7. Развернутый анализ крови с обязательным определением гематокрита, коагулограмма, общий белок крови и его фракции, мочевина и креатинин крови; общий анализ мочи; ЭХО-кардиография для определения типа гемодинамики; осмотр окулиста; консультация терапевта. Необходим контроль почасового диуреза.

8. Во время приступа эклампсии могут возникать кровоизлияния в мозг, асфиксия, нарушение сердечной деятельности, отек легких. После припадка наблюдаются аспирационная пневмония, нарушается функция почек (иногда возникают явления острой почечной недостаточности), психозы.

9. Дополнительный отпуск по беременности и родам предоставляется в данном случае на 16 дней.

10. При благоприятном течении послеродового периода родильница может быть выписана на 12 - 14 сутки, при развитии каких-либо осложнений родильницу необходимо перевести в специализированные стационары в те же сроки.

11. а) Наблюдение и лечение беременных, у которых имеется риск возникновения гестозов (артериальная гипертензия, пиелонефрит, гломерулонефрит, анемия, сахарный диабет).

б) Своевременное выявление и правильное лечение предшествующих стадий позднего гестоза: водянки беременных, нефропатии, преэклампсии.

12.1. Живой плод.

2. Полное открытие маточного зева.

3. Соответствие размеров головки плода размерам таза матери.

4. Головка плода в полости или в выходе малого таза.

5. Отсутствие плодного пузыря.

Задача № 130

Роженица А., 36 лет, поступила в родильный дом с родовой деятельностью, начавшейся 6 часов назад. Роды в срок.

Гинекологическими заболеваниями не болела. Беременность третья, первые две закончились нормальными родами, затем в течение 5 лет предохранялась с помощью ВМС. Настоящая беременность третья, протекала нормально. Женскую консультацию посещала нерегулярно.

Женщина правильного телосложения: рост 164 см, масса 80 кг. Состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые оболочки чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Пульс – 76 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 120/80 – 125/85 мм рт. ст. Живот вытянут в поперечном направлении. Брюшная стенка дряблая, справа ниже пупка небольшой линейный рубец после аппендэктомии. Изменений со стороны внутренних органов не выявлено.

Окружность живота – 110 см, высота дна матки – 28 см. Дно матки широкое, плоское, расположено низко. В боковых отделах матки определяются: справа – округлая плотная баллотирующая часть, слева – крупная мягкой консистенции часть. Предлежащая часть плода над входом в малый таз не определяется. Сердцебиение плода наиболее отчетливо прослушивается справа на уровне пупка, частота – 136 уд. в 1 мин, ясное ритмичное. Воды не отходили. Схватки средней силы, продолжительностью 30 – 35 с, через каждые 4 – 5 мин. Размеры таза: 26 – 29 – 31 – 21 см. Индекс Соловьева – 14 см.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное, шейка матки сглажена, открытие маточного зева на 3 поперечных пальца (6 см). Плодный пузырь цел, во время схватки хорошо наливается. Предлежащую часть ни через плодный пузырь, ни через влагалищный свод обнаружить не удалось. Мыс крестца не достигается, емкость таза достаточная, экзостозов нет.

Задания к задаче № 130

1. Поставьте диагноз.
2. Какое положение плода называют поперечным?
3. Какие клинические признаки подтверждают диагноз?
4. Каковы причины формирования поперечного положения плода?
5. Что такое самоизворот?
6. Какие механизмы самоизворота Вы знаете?
7. Какие признаки подтверждают запущенное поперечное положение плода?
8. Что такое акушерский поворот?
9. Дайте оценку таза роженицы.
10. Какова тактика ведения этих родов?
11. В каком сроке беременная с поперечным положением плода должна быть госпитализирована?

24. Какой прогноз родов при поперечном положении плода?