Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ) в матку

Абсолютными показаниями являются отсутствие (оперативное удаление) маточных труб или непроходимость обеих труб в результате воспалительных процессов или оперативных вмешательств на органах малого таза.

Относительные показания:

• Консервативно-пластические операции на трубах, если в течение года после операции беременность не наступила; некоторые авторы допускают период ожидания 2 года.

• Эндометриоз при отсутствии эффекта от консервативного (с применением препаратов аГнРГ) и хирургического лечения в течение 6-12 мес.

• Бесплодие неясного генеза.

• Иммунологическое бесплодие с высоким титром антиспермальных антител.

Перед проведением ЭКО на 3-й день цикла проводится определение «фолликулярного резерва» — определение ФСГ. Повышение его уровня выше 15 МЕ/л на 3-й день цикла (время селекции доминантного фолликула) указывает на снижение «фолликулярного резерва».

При отборе пациентов проводится тщательное обследование:

для выявления и лечения воспалительных заболеваний влагалища, шейки, эрозии шейки матки. При хроническом воспалительном процессе в трубах или сактосальпинксе рекоменду­ется их удаление, как возможных источников инфекции и внематочной беременности. Кроме того жидкость, содержащаяся в сактосальпинксе, обладает эмбриотоксическим действием.

Важнейшим этапом программы ЭКО является стимуляция суперовуляции. Для проведения ЭКО необходимо развитие нескольких фолликулов, что значительно повышает частоту наступления беременности.

Последовательность проведения программы ЭКО и ПЭ:

1. Подавление уровня эндогенных гонадотропинов и десенситизация гипофиза.

2. Стимуляция суперовуляции препаратами гонадотропных гормонов.

3. Забор ооцитов путем пункции яичников через своды вла­галища под УЗ-контролем.

4. Оплодотворение ооцитов сперматозоидами в специаль­ных средах и содержание их до стадии 6-8 бластомеров.

5. ПЭ на 6-8-й клеточной стадии в полость матки. Перено­сится не менее 3-4 эмбрионов, так называемый феномен поддержки. В тех случаях, когда имплантируются 3 и более эмбрионов, оставляют не более 2, а остальных уда­ляют, отсасывая специальным инструментом (редукция эмбрионов).

6. Гормональная поддержка лютеиновой фазы.

Стимуляция суперовуляции наиболее эффективна после десенситизации гипофиза пролонгированными препаратами аГнРГ (золадекс, диферелин, декапептил, бусерелин-депо). Это позволяет исключить влияние эндогенных гонадотропинов и синхронизировать созревание нескольких фолликулов. Пролонгированный препарат (декапептил, золадекс) вводят на 21-й день цикла, предшествующего стимуляции cyперовуляции. Менструация начинается, как правило, в срок, и с 3-го дня цикла начинают введение одного из препаратов ФСГ (см. выше), которое продолжается до 14-го дня цикла. Дозы и мониторинг не отличаются от таковых в коротком протоколе

Для стимуляции овуляции наиболее успешные результаты наблюдаются при использовании препаратов рекомбинантного ФСГ, не содержащего примесей ЛГ — пурегон и высокоочищенный препарат ФСГ — метродин. Эффективность действия этих препаратов понятна, если вспомнить, что в гормональнозависимом этапе фолликулогенеза и селекции доминантного фолликула основную роль играет ФСГ. В качестве овуляторной дозы гонадотропина вводится препарат, содержащий в oсновном ЛГ — хорионический гонадотропин (профази, прегнил, хорагон). Препараты ФСГ (меногон, пурегон) начинают вводить со 2-го дня цикла и вводят ежедневно в количестве от 2 до 4 ампул, каждая из которых содержит 75 ед. гормона до 14-го дня цикла. Доза определяется гормональным и УЗ-мониторингом. УЗИ проводят на 7, 9, 11, 12, 13-й дни цикла, определяя размер фолликула и толщину М-эха.

Критерием зрелости доминантных (3 и более) фолликулов является не менее 150 пг/мл Е₂ в расчете на каждый фолликул диаметром не менее 15 мм. При достижении этих параметров вводится разрешающая доза ХГ 10 000 ед. (хорагон, профази, прегнил).

Диагноз беременности устанавливают на основании подъема ХГ на 16-й день цикла после ПЭ (так называемая биохимическая беременность).

Частота наступления беременности при использовании программ ЭКО, по данным разных авторов, колеблется от 20 до 60 %. Частота многоплодной беременности при ЭКО значительно выше, чем в популяции, и достигает 12-15%, внематочной беременности — 6%, самопроизвольное прерывание беременности - до 29%.

Контрольные вопросы:

1. Что называется бесплодным браком?
2. Каковы популяционные данные?
3. Какова частота бесплодия в браке?
4. Какие существуют женские факторы бесплодия?
5. Какая существует классификация женского бесплодия в браке?
6. Что такое первичное бесплодие?
7. Что такое вторичное бесплодие?
8. Что такое абсолютное женское бесплодие?
9. Какие известны причины женского бесплодия?
10. Что такое эндокринное бесплодие?
11. Какие выделяют виды эндокринного бесплодия?
12. Как характеризуется ановуляции как один из видов эндокринного бесплодия?
13. Дайте характеристику недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла как одного из видов эндокринного бесплодия.
14. Каковы патогенетические механизмы НЛФ?
15. Каковы основные причины НЛФ?
16. Что такое синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ-синдром)?
17. Каковы причины ЛНФ-синдрома?
18. Какие особенности анамнеза позволяют предположить связь бесплодия с эндокринной патологией?
19. Какова частота трубного бесплодия?
20. Какие физиологические изменения происходят в маточных трубах?
21. Какие выделяют трубно-перитонеальные факторы бесплодия?
22. Какие причины приводят к нарушению функции маточных труб?
23. Какие причины приводят к органическим поражениям маточных труб?
24. Что является причиной развития перитонеального бесплодия?
25. Какие особенности анамнеза позволяют предположить связь бесплодия с патологией маточных труб?
26. Какие существуют методы диагностики трубного бесплодия?
27. Какие существуют методы диагностики перитонеального бесплодия?
28. Каковы причины маточной формы бесплодия?
29. Какие существуют методы диагностики маточной формы бесплодия?
30. Какие существуют методы лечения?
31. Каков прогноз?
32. Чем обусловлены иммунологические факторы бесплодия?
33. Что такое психогенные факторы бесплодия?
34. Каков алгоритм первичного обследования бесплодной пары?
35. Каковы основные задачи анамнеза?
36. Что включает объективное обследование:
37. Какими исследованиями можно заменить длительное измерение ректальной температуры для определения овуляции?
38. Что такое мужское бесплодие?
39. Какова частота мужского бесплодия?
40. Каковы мужские факторы бесплодия?
41. Какие особенности анамнеза позволяют предположить связь бесплодия с мужскими факторами?
42. Какова цель и принципы лечения бесплодия в браке?
43. Что относится к современным методам лечения бесплодия?
44. Каков алгоритм лечения бесплодия?
45. Каковы показания для индукции овуляции гонадотропными препаратами?
46. Какие группы препаратов применяют для стимуляции овуляции?
47. Каковы варианты стимуляции овуляции различными группами лекарственных средств?
48. Каковы хирургические методы лечения женского бесплодия в браке?
49. Что такое вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)?
50. Что относится к ВРТ?
51. Что такое искусственная инсеминация?
52. Какие показания к ИСМ у женщин?
53. Какие методы введения спермы?
54. Какие показания к ИСД?
55. Какие противопоказания к ИСД и ИСМ?
56. Какое обследование проводится перед ИСМ и ИСД?
57. Какие этапы проводятся при ИСМ?
58. Сколько раз можно проводить ИСД и ИСМ?
59. Как часто наступает беременность?
60. Какие показания к ЭКО?
61. Какое обследование проводят перед ЭКО? Какова последовательность проведения программы ЭКО и ПЭ?
62. Какими препаратами проводится десенситизации гипофиза?
63. Какова методика стимуляции суперовуляции?
64. Как вводятся препараты ФСГ?
65. Что является критерием зрелости доминантных фолликулов?
66. На каком основании устанавливается диагноз беременности?
67. Какова эффективность ЭКО?

Задача № 1

Больная Н., 35 лет, обратилась к гинекологу по поводу отсутствия беременности в течение года. Менструации с 11 лет регулярные, через 28 дней по 5 дней, умеренные, безболезненные. В анамнезе одни нормальные роды и искусственный аборт, которые протекали без осложнений. План обследования и предположительный диагноз?

Задача № 2

Больная М., 26 лет, обратилась к гинекологу для установления диагноза и лечения по поводу самопроизвольных абортов. Менархе с 12 лет, менструальный цикл регулярный, менструации через 28 ней по 5-6 дней. В 21 год больная начала применять ОК. через год она прекратила их использовать, когда решила забеременеть. Через 3 месяца наступила беременность, в 12 недель произошел самопроизвольных аборт. После выскабливания больная снова использовала ОК в течение 6 месяцев. Через 3 месяца после их отмены вновь наступила беременность, но в 26 недель произошел самопроизвольный аборт. План обследования? Предположительный диагноз?