Обследование бесплодных женщин

Поскольку 40–50% бесплодных браков – результат мужского бесплодия, обследование женщин начинают только после определения фертильности спермы мужа или партнера.

1. Обязательное обследование:

· анамнез;

· осмотр;

· трехмесячный график базальной температуры;

· гистеросальпингография;

· УЗИ.

2. Обследование по показаниям:

· гормоны в сыворотке крови (ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактин, кортизол, эстрогены, тестостерон, прогестерон);

· лапароскопия, гистероскопия;

· посткоитальный тест;

· ИППП.

Сбор анамнеза позволяет установить:

· число и исходы предыдущих беременностей;

· продолжительность первичного или вторичного бесплодия;

· используемые методы контрацепции и продолжительность их применения после последней беременности или при первичном бесплодии;

· системные заболевания: диабет, туберкулез, заболевания щитовидной железы, коры надпочечников;

· медикаментозное лечение, которое может оказать кратковременное или длительное отрицательное воздействие на процессы овуляции;

· операции, которые могли способствовать возникновению бесплодия (аппендэктомия, клиновидная резекция яичников);

· воспалительные процессы в органах малого таза;

· наличие выделений из молочных желез;

· производственные факторы и окружающая среда;

· наследственные заболевания с учетом родственников первой и второй степени родства;

· менструальный и овуляторный анамнез;

· нарушения половой функции (диспареуния).

Объективное обследование включает определение следующих параметров:

· длина и масса тела, индекс массы тела, прибавка массы тела после замужества, стрессовые ситуации, перемена климата;

· наличие галактореи, развитие молочных желез, оволосение и характер его распределения, состояние кожи;

· обследование систем организма, измерение АД;

· рентгенограмма черепа и турецкого седла;

· глазное дно и поле зрения;

· данные гинекологического исследования.

Для определения овуляции проводят:

· эхографическое исследование в середине цикла для определения наличия и величины доминантного фолликула;

· определение уровня прогестерона в плазме в середине второй фазы цикла;

· определение толщины эндометрия при эхографии в середине цикла и за 2–4 дня до менструации;

· гистеросальпингографию на 6–7 день менструального цикла;

· посткоитальный тест на 12–14 день цикла;

· биопсию эндометрия в предменструальный период.

Методы лечения бесплодия

Целью лечения бесплодия является восстановление репродуктивной функции.

Основной принцип лечения бесплодия – раннее выявление причин и последовательное проведение лечебных этапов.

К современным высокоэффективным методам лечения бесплодия относятся: медикаментозные, эндоскопические, методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). При этом ВРТ являются завершающим этапом лечения бесплодия или альтернативой всем существующим методам.

Лечение супругов с бесплодием всегда индивидуально и определятся, прежде всего, причинами бесплодия.

На первом этапе при непроходимости маточных труб, спаечном процессе в малом тазу используют те или иные методы хирургического лечения, направленные на рассечение спаек и восстановление проходимости маточных труб. При этом проводится и коагуляция очагов эндометриоза.

Если в течение одного года после выполненной операции беременность не наступила, то применяют вспомогательные репродуктивные технологии. Наиболее распространенными из них является экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эмбрионов.

К настоящему времени доказана низкая эффективность многих, ранее применявшихся для лечения бесплодия, процедур, таких как, длительные курсы инъекций продигиозана, гиалуронидазы (лидазы), гидротубаций и пертубаций, а также различных физиопроцедур (лазеротерапии, магнитотерапии и т.д.) как самостоятельного метода лечения бесплодия.

Показания для индукции овуляции:

1. При ановуляторном бесплодии:

· гипоталамо-гипофизарная недостаточность;

· гипоталамо-гипофизарная дисфункция (при отсутствии беременности в течение 3–4 циклов лечения кломифен-цитратом).

2) При искусственной инсеминации:

· при мужском факторе;

· при шеечном факторе;

· при бесплодии неясного генеза, эндометриозе (I–IIIст).

3) При переносе гамет в маточную трубу.

4) При экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбрионов.

Существуют следующие группы препаратов для стимуляции овуляции:

· антигормоны;

· гонадотропины;

· гонадолиберин.

При нарушении созревания и/или освобождения яйцеклетки из яичника (ановуляции) лечение зависит от причины этого нарушения. Чаще всего оно заключается в стимуляции овуляции с помощью соответствующих лекарственных средств, основные достоинства и недостатки которых представлены ниже.

Кломифен-цитрат: относится к антиэстрогенам. Механизм его действия заключается в блокаде рецепторов Е₂ на уровне гипоталамуса, благодаря чему прерываются сигналы отрицательной обратной связи между яичником и передней долей гипофиза. Поэтому после отмены кломифена происходит выброс ЛГ и ФСГ. Увеличение уровня ФСГ стимулирует созревание фолликулов, а увеличение синтеза Е₂ в его гранулезных клетках является сигналом положительной обратной связи для овуляторного выброса ЛГ. Таким образом, в реализации эффекта кломифена играют роль механизмы положительной и отрицательной обратной связи. Эффективность лечения кломифеном оценивают по наступлению овуляции (75-80%); беременности (45-50%).

Гонадотропные препараты – человеческие менопаузальные гонадотропины (пергонал, хумегон, меногон), которые содержат равные количества ЛГ и ФСГ (75 МЕ), непосредственно стимулируют фолликулогенез в яичниках, то есть замещают гонадотропную функцию гипофиза. Эффективность – 80-90%.

Гонадолиберин: стимулирует собственную гонадотропную функцию гипофиза. Его вводят в пульсирующем режиме через постоянный катетер в дозе 20 мкг через каждые 89 мин в течение 1 мин при помощи аппарата «Цикломат» («Ферринг», Германия).

При гипоталамо - гипофизарной дисфункции (поликистозе яичников), на первом этапе наиболее часто используют кломифен-цитрат.

При отсутствии беременности после 3-х циклов лечения кломифен-цитратом переходят к более эффективным препаратам гонадотропных гормонов (например, хумегона, пергонала), «чистого» ФСГ (например, пурегона-рекомбинантного ФСГ, меродина-ФСГ из мочи) с дополнительным применением человеческого хорионического гонадотропина (например, прегнила).

Высокая эффективность препаратов гонадотропных гормонов связана с прямой стимуляцией роста, созревания фолликулов и процесса овуляции. В случае гипоталамо-гипофизарной недостаточности лечение сразу начинают с препаратов гонадотропинов.

При наличии геперпролактинемии, после исключения опухоли ЦНС и гипотиреоза. Назначают агонисты дофамина, чаще всего, бромэргокриптин. Значительно реже используют гонадолиберин, вводимый подкожно или внутривенно в пульсирующем режиме.

При неэффективности 6 циклов гормонального лечения возникают показания к применению вспомогательных репродуктивных технологий, чаще всего, экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбрионов.

Хирургические методы лечения бесплодия:

1. Лапароскопия, лапаротомия:

· адгезиолизис, фимбриопластика, неосальпингостомия;

· коагуляция очагов эндометриоза;

· миомэктомия;

· цистэктомия, резекция или каутеризация яичников.

2. Гистероскопия:

· адгезиолизис;

· миомэктомия, полипэктомия;

· коагуляция очагов эндометриоза;

· трансцервикальная реканализация труб.

3. Трансцервикальная реканализация труб (без гистероскопи-ческого контроля).

Таким образом, ведение супружеских пар с бесплодием заключается в своевременном обследовании (1,5-3 мес.), применении в ряде случаев методик лекарственного или хирургического лечения (6-12 мес.), и при их неэффективности (отсутствие беременности) – в использовании вспомогательных репродуктивных технологий в специализированных центрах. В ряде случаев направление в центры вспомогательных репродуктивных технологий может осуществляться сразу после первичного обследования в женской консультации, клинике планирования семьи или консультации «Семья и Брак». Применение современных методов лечения бесплодия позволяет достичь наступления беременности с частотой не меньшей, а ряде случаев даже больше, чем у здоровых пар (без бесплодия) соответствующего возраста.

ВРТ — манипуляции с зародышевым материалом, используемым для преодоления бесплодия. Термин «преодоление» использован намеренно, поскольку бесплодие является не болезнью, а только ее следствием.

К ВРТ относятся:

•Инсеминация спермой мужа (ИСМ), инсеминация спермой донора (ИСД).

•ЭКО или in vitro fertilization (IVF) и ПЭ в матку. •Перенос ооцитов и сперматозоидов в маточные трубы — Gamete intrafallopian transfer (GIFT).

•Перенос оплодотворенных яйцеклеток в маточные трубы — Zygot intrafallopian transfer (ZIFT).

•Перенос ооцитов и сперматозоидов в полость малого таза.

•Получение сперматозоидов путем аспирации из яичника, придатков яичка.

• Оплодотворение яйцеклетки посредством:

- введения сперматозоидов в зону пеллюцида яйцек­летки,

- интрацитоплазматической инъекции сперматозои­дов Intracytoplasmic sperm injection (ICSI).

Искусственная инсеминация – это введение нативной или криоконсервированной спермы. Перед введением спермы проводят стимуляцию овуляции в I фазу менструального цикла.

Криоконсервация позволяет хранить сперму неопределенно долгое время и употреблять ее в тех случаях, когда мужчина, подвергшийся операции, травме, облучению, действию цитостатиков по разным показаниям, потерял способность к cпермообразованию. Сперма хранится в атмосфере жидкого азота при -196 °С (азот является лучшей средой для хранения спермы).

Показания к ИСМ у мужчин: гипоспадия уретры, импотенция, отсутсвие эякуляции, олигоспермия с сохраненной нормальной подвижностью сперматозоидов и при отсутствии их морфологических изменений.

Показания к ИСМ у женщин: анатомо-физиологические, иммунологические, воспалительные изменения шейки матки, так называемый цервикальный антагонизм.

Инсеминацию проводят при бесплодии неясного генеза, нарушении овуляции, наружном эндометриозе при отсутствии спаечного процесса в малом тазу, при нарушениях овуляции, отсутствии полового партнера у женщины.

В зависимости от способа введения спермы различают влагалищный, внутришеечный и внутриматочные пути. Влагалищный путь наиболее прост, но редко применяется, поскольку влагалищная среда (рН, бактерии и пр.) неблагоприятно влияет на сперму и снижает шансы на наступление беременности. При внутришеечном введении возможен иммунологический конфликт — образование антиспермальных антител в шеечной слизи. Чаще всего используется введение спермы в матку, для чего применяются специальные катетеры.

Показания к ИСД

Абсолютным показанием является азооспермия мужа. Относительные показания:

• олиго- и олигоастеноспермия с морфологическими изменениями сперматозоидов и нарушением их подвижности, не поддающимися лечению;

• несовместимость супругов по резус-фактору;

• заболевания мужа, передающиеся потомству.

Противопоказаниями к искусственной инсеминации являются заболевания женщины, при которых беременность и роды представляют опасность для ее жизни и здоровья.

Перед проведением ИСД и ИСМ требуется тщательное обследование пациентки для выявления и лечения инфекционных заболеваний влагалища, шейки, матки, эрозии шейки матки. Необходимо убедиться в проходимости маточных труб или хотя бы одной из них.

Первым этапом является стимуляция овуляции (суперовуляции) независимо от наличия овуляторных циклов. Стимуляция проводится по обычной схеме, используются кломифен, гонадотропные препараты или их сочетания.

Введение спермы. Сперма вводится 3 раза через 18, 36 и 56 часов после введения овуляторной дозы гонадотропного препарата. После инсеминации женщина остается в положении лежа, иногда используют шеечный колпачок для удержания спермы.

ИСМ или ИСД допустимо проводить в течение трех последовательных циклов. Как правило, беременность наступает именно в течение первых трех циклов. При неудаче процедуру следует прекратить, поскольку она неэффективна.

Частота наступления беременности, по данным разных авторов, колеблется от 12 до 40%.