Трубное и перитонеальное бесплодие
Эндокринное бесплодие
Эндокринное бесплодие – это бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции. Частота этой формы бесплодия колеблется от 4 до 40%.
Принято выделять следующие виды эндокринного бесплодия:
· ановуляция;
· недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ);
· синдром лютеинизации неовулирующего фолликула (ЛНФ-синдром).
Ановуляция – патология, характеризующаяся нарушением циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, вследствие чего яйцеклетка не созревает и/или не совершает необходимого движения из яичника в маточную трубу. Типичными синдромами ановуляции являются синдром ПКЯ, постпубертатная форма АГС, гиперандрогения, послеродовый нейроэндокринный синдром.
НЛФ – нарушение функции яичников, характеризующееся гипофункцией желтого тела яичника.
Недостаточный синтез прогестерона ведет к недостаточной секреторной трансформации эндометрия, изменению функции маточных труб, нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что клинически проявляется бесплодием либо спонтанным выкидышем в первом триместре беременности.
Причинами НЛФ являются:
· дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, возникающая после физического или психического стресса, травм, нейроинфекции. При НЛФ уровень ФСГ ниже, чем у здоровых женщин. b-ЭНД блокируют пульсирующую секрецию РГЛГ. В ответ на стресс усиливается выделение АКТГ, b-ЭНД, b-липопротеина;
· гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза;
· функциональная гиперпролактинемия;
· затяжной воспалительный процесс в придатках матки;
· патология желтого тела, обусловленная биохимическими изменениями перитонеальной жидкости;
· гипо- или гипертиреоз.
Преждевременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуляции характеризуется циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия. Причина не установлена. Существует точка зрения, что этот синдром может быть случайным явлением, встречается не в каждом цикле, в его возникновении могут играть роль стресс и гиперпролактинемия.
Для бесплодия, связанного с эндокринной патологией, характерно:
· нерегулярные менструации;
· менструации с интервалом более 40 дней в сочетании с галактореей, гирсутизмом и ожирением;
· меноррагия или менструации с интервалом менее 21 дня.
Гинекологические заболевания как причина бесплодия
Начальные формы внутреннего эндометриоза, подслизистая миома матки, полипы, гиперплазия эндометрия, воспалительные процессы различной этиологии (лечение данных заболеваний см. в гл. 5, 6, 7), внутриматочные синехии.
Причинами данной формы бесплодия могут быть многократные диагностические выскабливания слизистой оболочки матки, послеродовые и послеоперационные осложнения, воздействие химических прижигающих веществ, эндометриты различной этиологии.
Диагностика включает:
· субъективные ощущения циклических изменений в организме при сохраненной функции яичников;
· тесты функциональной диагностики и уровень эстрадиола и прогестерона в крови, указывающие на сохранение функции яичников;
· гормональные пробы с прогестероном (отрицательные);
· гистерографию и УЗИ (наличие внутриматочных синехий);
· гистероскопию (подтверждение наличия синехий).
При маточной форме бесплодия проводят разрушение синехий под контролем гистероскопии, сразу после окончания очеред-ной менструации с назначением циклической гормонотерапии на 3 менструальных цикла с последующей контрольной ГСГ.
Прогноз при маточной форме бесплодия довольно сложный и зависит от глубины и степени поражения базального слоя эндометрия.
Методы лечения бесплодия
Целью лечения бесплодия является восстановление репродуктивной функции.
Основной принцип лечения бесплодия – раннее выявление причин и последовательное проведение лечебных этапов.
К современным высокоэффективным методам лечения бесплодия относятся: медикаментозные, эндоскопические, методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). При этом ВРТ являются завершающим этапом лечения бесплодия или альтернативой всем существующим методам.
Лечение супругов с бесплодием всегда индивидуально и определятся, прежде всего, причинами бесплодия.
На первом этапе при непроходимости маточных труб, спаечном процессе в малом тазу используют те или иные методы хирургического лечения, направленные на рассечение спаек и восстановление проходимости маточных труб. При этом проводится и коагуляция очагов эндометриоза.
Если в течение одного года после выполненной операции беременность не наступила, то применяют вспомогательные репродуктивные технологии. Наиболее распространенными из них является экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эмбрионов.
К настоящему времени доказана низкая эффективность многих, ранее применявшихся для лечения бесплодия, процедур, таких как, длительные курсы инъекций продигиозана, гиалуронидазы (лидазы), гидротубаций и пертубаций, а также различных физиопроцедур (лазеротерапии, магнитотерапии и т.д.) как самостоятельного метода лечения бесплодия.
Показания для индукции овуляции:
1. При ановуляторном бесплодии:
· гипоталамо-гипофизарная недостаточность;
· гипоталамо-гипофизарная дисфункция (при отсутствии беременности в течение 3–4 циклов лечения кломифен-цитратом).
2) При искусственной инсеминации:
· при мужском факторе;
· при шеечном факторе;
· при бесплодии неясного генеза, эндометриозе (I–IIIст).
3) При переносе гамет в маточную трубу.
4) При экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбрионов.
Существуют следующие группы препаратов для стимуляции овуляции:
· антигормоны;
· гонадотропины;
· гонадолиберин.
При нарушении созревания и/или освобождения яйцеклетки из яичника (ановуляции) лечение зависит от причины этого нарушения. Чаще всего оно заключается в стимуляции овуляции с помощью соответствующих лекарственных средств, основные достоинства и недостатки которых представлены ниже.
Кломифен-цитрат: относится к антиэстрогенам. Механизм его действия заключается в блокаде рецепторов Е2 на уровне гипоталамуса, благодаря чему прерываются сигналы отрицательной обратной связи между яичником и передней долей гипофиза. Поэтому после отмены кломифена происходит выброс ЛГ и ФСГ. Увеличение уровня ФСГ стимулирует созревание фолликулов, а увеличение синтеза Е2 в его гранулезных клетках является сигналом положительной обратной связи для овуляторного выброса ЛГ. Таким образом, в реализации эффекта кломифена играют роль механизмы положительной и отрицательной обратной связи. Эффективность лечения кломифеном оценивают по наступлению овуляции (75-80%); беременности (45-50%).
Гонадотропные препараты – человеческие менопаузальные гонадотропины (пергонал, хумегон, меногон), которые содержат равные количества ЛГ и ФСГ (75 МЕ), непосредственно стимулируют фолликулогенез в яичниках, то есть замещают гонадотропную функцию гипофиза. Эффективность – 80-90%.
Гонадолиберин: стимулирует собственную гонадотропную функцию гипофиза. Его вводят в пульсирующем режиме через постоянный катетер в дозе 20 мкг через каждые 89 мин в течение 1 мин при помощи аппарата «Цикломат» («Ферринг», Германия).
При гипоталамо - гипофизарной дисфункции (поликистозе яичников), на первом этапе наиболее часто используют кломифен-цитрат.
При отсутствии беременности после 3-х циклов лечения кломифен-цитратом переходят к более эффективным препаратам гонадотропных гормонов (например, хумегона, пергонала), «чистого» ФСГ (например, пурегона-рекомбинантного ФСГ, меродина-ФСГ из мочи) с дополнительным применением человеческого хорионического гонадотропина (например, прегнила).
Высокая эффективность препаратов гонадотропных гормонов связана с прямой стимуляцией роста, созревания фолликулов и процесса овуляции. В случае гипоталамо-гипофизарной недостаточности лечение сразу начинают с препаратов гонадотропинов.
При наличии геперпролактинемии, после исключения опухоли ЦНС и гипотиреоза. Назначают агонисты дофамина, чаще всего, бромэргокриптин. Значительно реже используют гонадолиберин, вводимый подкожно или внутривенно в пульсирующем режиме.
При неэффективности 6 циклов гормонального лечения возникают показания к применению вспомогательных репродуктивных технологий, чаще всего, экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбрионов.
Хирургические методы лечения бесплодия:
1. Лапароскопия, лапаротомия:
· адгезиолизис, фимбриопластика, неосальпингостомия;
· коагуляция очагов эндометриоза;
· миомэктомия;
· цистэктомия, резекция или каутеризация яичников.
2. Гистероскопия:
· адгезиолизис;
· миомэктомия, полипэктомия;
· коагуляция очагов эндометриоза;
· трансцервикальная реканализация труб.
3. Трансцервикальная реканализация труб (без гистероскопи-ческого контроля).
Таким образом, ведение супружеских пар с бесплодием заключается в своевременном обследовании (1,5-3 мес.), применении в ряде случаев методик лекарственного или хирургического лечения (6-12 мес.), и при их неэффективности (отсутствие беременности) – в использовании вспомогательных репродуктивных технологий в специализированных центрах. В ряде случаев направление в центры вспомогательных репродуктивных технологий может осуществляться сразу после первичного обследования в женской консультации, клинике планирования семьи или консультации «Семья и Брак». Применение современных методов лечения бесплодия позволяет достичь наступления беременности с частотой не меньшей, а ряде случаев даже больше, чем у здоровых пар (без бесплодия) соответствующего возраста.
ВРТ — манипуляции с зародышевым материалом, используемым для преодоления бесплодия. Термин «преодоление» использован намеренно, поскольку бесплодие является не болезнью, а только ее следствием.
К ВРТ относятся:
•Инсеминация спермой мужа (ИСМ), инсеминация спермой донора (ИСД).
•ЭКО или in vitro fertilization (IVF) и ПЭ в матку. •Перенос ооцитов и сперматозоидов в маточные трубы — Gamete intrafallopian transfer (GIFT).
•Перенос оплодотворенных яйцеклеток в маточные трубы — Zygot intrafallopian transfer (ZIFT).
•Перенос ооцитов и сперматозоидов в полость малого таза.
•Получение сперматозоидов путем аспирации из яичника, придатков яичка.
• Оплодотворение яйцеклетки посредством:
- введения сперматозоидов в зону пеллюцида яйцеклетки,
- интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов Intracytoplasmic sperm injection (ICSI).
Искусственная инсеминация – это введение нативной или криоконсервированной спермы. Перед введением спермы проводят стимуляцию овуляции в I фазу менструального цикла.
Криоконсервация позволяет хранить сперму неопределенно долгое время и употреблять ее в тех случаях, когда мужчина, подвергшийся операции, травме, облучению, действию цитостатиков по разным показаниям, потерял способность к cпермообразованию. Сперма хранится в атмосфере жидкого азота при -196 °С (азот является лучшей средой для хранения спермы).
Показания к ИСМ у мужчин: гипоспадия уретры, импотенция, отсутсвие эякуляции, олигоспермия с сохраненной нормальной подвижностью сперматозоидов и при отсутствии их морфологических изменений.
Показания к ИСМ у женщин: анатомо-физиологические, иммунологические, воспалительные изменения шейки матки, так называемый цервикальный антагонизм.
Инсеминацию проводят при бесплодии неясного генеза, нарушении овуляции, наружном эндометриозе при отсутствии спаечного процесса в малом тазу, при нарушениях овуляции, отсутствии полового партнера у женщины.
В зависимости от способа введения спермы различают влагалищный, внутришеечный и внутриматочные пути. Влагалищный путь наиболее прост, но редко применяется, поскольку влагалищная среда (рН, бактерии и пр.) неблагоприятно влияет на сперму и снижает шансы на наступление беременности. При внутришеечном введении возможен иммунологический конфликт — образование антиспермальных антител в шеечной слизи. Чаще всего используется введение спермы в матку, для чего применяются специальные катетеры.
Показания к ИСД
Абсолютным показанием является азооспермия мужа. Относительные показания:
• олиго- и олигоастеноспермия с морфологическими изменениями сперматозоидов и нарушением их подвижности, не поддающимися лечению;
• несовместимость супругов по резус-фактору;
• заболевания мужа, передающиеся потомству.
Противопоказаниями к искусственной инсеминации являются заболевания женщины, при которых беременность и роды представляют опасность для ее жизни и здоровья.
Перед проведением ИСД и ИСМ требуется тщательное обследование пациентки для выявления и лечения инфекционных заболеваний влагалища, шейки, матки, эрозии шейки матки. Необходимо убедиться в проходимости маточных труб или хотя бы одной из них.
Первым этапом является стимуляция овуляции (суперовуляции) независимо от наличия овуляторных циклов. Стимуляция проводится по обычной схеме, используются кломифен, гонадотропные препараты или их сочетания.
Введение спермы. Сперма вводится 3 раза через 18, 36 и 56 часов после введения овуляторной дозы гонадотропного препарата. После инсеминации женщина остается в положении лежа, иногда используют шеечный колпачок для удержания спермы.
ИСМ или ИСД допустимо проводить в течение трех последовательных циклов. Как правило, беременность наступает именно в течение первых трех циклов. При неудаче процедуру следует прекратить, поскольку она неэффективна.
Частота наступления беременности, по данным разных авторов, колеблется от 12 до 40%.
Задача № 1
Больная Н., 35 лет, обратилась к гинекологу по поводу отсутствия беременности в течение года. Менструации с 11 лет регулярные, через 28 дней по 5 дней, умеренные, безболезненные. В анамнезе одни нормальные роды и искусственный аборт, которые протекали без осложнений. План обследования и предположительный диагноз?
Задача № 2
Больная М., 26 лет, обратилась к гинекологу для установления диагноза и лечения по поводу самопроизвольных абортов. Менархе с 12 лет, менструальный цикл регулярный, менструации через 28 ней по 5-6 дней. В 21 год больная начала применять ОК. через год она прекратила их использовать, когда решила забеременеть. Через 3 месяца наступила беременность, в 12 недель произошел самопроизвольных аборт. После выскабливания больная снова использовала ОК в течение 6 месяцев. Через 3 месяца после их отмены вновь наступила беременность, но в 26 недель произошел самопроизвольный аборт. План обследования? Предположительный диагноз?
Эндокринное бесплодие
Эндокринное бесплодие – это бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции. Частота этой формы бесплодия колеблется от 4 до 40%.
Принято выделять следующие виды эндокринного бесплодия:
· ановуляция;
· недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ);
· синдром лютеинизации неовулирующего фолликула (ЛНФ-синдром).
Ановуляция – патология, характеризующаяся нарушением циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, вследствие чего яйцеклетка не созревает и/или не совершает необходимого движения из яичника в маточную трубу. Типичными синдромами ановуляции являются синдром ПКЯ, постпубертатная форма АГС, гиперандрогения, послеродовый нейроэндокринный синдром.
НЛФ – нарушение функции яичников, характеризующееся гипофункцией желтого тела яичника.
Недостаточный синтез прогестерона ведет к недостаточной секреторной трансформации эндометрия, изменению функции маточных труб, нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что клинически проявляется бесплодием либо спонтанным выкидышем в первом триместре беременности.
Причинами НЛФ являются:
· дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, возникающая после физического или психического стресса, травм, нейроинфекции. При НЛФ уровень ФСГ ниже, чем у здоровых женщин. b-ЭНД блокируют пульсирующую секрецию РГЛГ. В ответ на стресс усиливается выделение АКТГ, b-ЭНД, b-липопротеина;
· гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза;
· функциональная гиперпролактинемия;
· затяжной воспалительный процесс в придатках матки;
· патология желтого тела, обусловленная биохимическими изменениями перитонеальной жидкости;
· гипо- или гипертиреоз.
Преждевременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуляции характеризуется циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия. Причина не установлена. Существует точка зрения, что этот синдром может быть случайным явлением, встречается не в каждом цикле, в его возникновении могут играть роль стресс и гиперпролактинемия.
Для бесплодия, связанного с эндокринной патологией, характерно:
· нерегулярные менструации;
· менструации с интервалом более 40 дней в сочетании с галактореей, гирсутизмом и ожирением;
· меноррагия или менструации с интервалом менее 21 дня.
Трубное и перитонеальное бесплодие
Трубное бесплодие обусловлено анатомо-функциональными нарушениями маточных труб и составляет 30–74%. Причиной перитонеального бесплодия является спаечный процесс в малом тазу при проходимости одной или обеих маточных труб. В структуре женского бесплодия частота перитонеальных форм варьирует в широких пределах – от 9,2% до 34%.
Маточные трубы имеют сложную нейрогормональную регуляцию, направленную на обеспечение транспортной функции в системе репродукции. Физиологические процессы, происходящие в маточных трубах, обеспечивают прием сперматозоидов и яйцеклетки, питание и транспорт гамет и эмбриона. Слишком быстрое или медленное перемещение эмбриона может отразиться и на его дальнейшем развитии. Каждый из трех анатомических отделов маточных труб находится под особым нейрогормональным контролем.
Важнейшими механизмами в приеме яйцеклетки и перемещении гамет является сокращение фимбрий и мышц, движение ресничек и ток жидкости.
Выделяют следующие трубно-перитонеальные факторы бесплодия:
· нарушения функции маточных труб;
· органические поражения маточных труб;
· перитонеальная форма бесплодия.
К нарушению функции маточных труб приводят: хронический психологический стресс по поводу бесплодия, нарушение синтеза половых гормонов (особенно их соотношения) и простагландинов, нарушение глюкокортикоидной функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы, увеличение метаболитов простациклина и тромбоксана А2.
Причинами могут быть:
· воспалительные заболевания половых органов, пельвио- или разлитой перитонит, аппендицит с последующей аппендэктомией, оперативные вмешательства на внутренних половых органах (миомэктомия, резекция яичников, перевязка маточных труб);
· послеродовые осложнения – воспалительные и травматические;
· полипы, эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометриоза.
Перитонеальное бесплодие развивается как следствие воспалительных заболеваний в половых органах, после оперативных вмешательств на половых органах, органах малого таза и брюшной полости.
Важную роль играют данные анамнеза: перенесенные воспалительные заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости. Особого внимания заслуживают частые инвазивные процедуры: гистеросальпингография (ГСГ), гидротубации, кимопертубации, диагностические выскабливания. Признаки спаечного процесса (ограничение подвижности и изменение положения матки, укорочение сводов влагалища, тяжистость в области придатков матки) позволяют заподозрить перитонеальную форму бесплодия.
В диагностике наиболее важны:
1) данные лапароскопии:
· при I и II степени распространения спаечного процесса обнаруживаются пленчатые сращения вокруг маточных труб и яичников;
· при III и IV степени в патологический процесс вовлекается матка, кишечник и сальник;
данные ГСГ – проходимость одной или обеих труб, отклонение тела матки, неправильное расположение
2) маточных труб, наличие четко ограниченных осумкованных полостей;
3) данные кимопертубации - изменение сократительной активности маточных труб – снижение, отсутствие или дискоординация у 75% больных.