Техника реконструктивно-пластической операции на шейке матки по В.И. Ельцову-Стрелкову

Первый этап:Рассечение влагалищной части шейки матки до внутреннего зева. Шейка матки обнажается при помощи зеркал, фиксируется за переднюю и заднюю губы пулевыми щипцами и максимально низводится. Иссекается рубцовая или патологически измененная ткань, расположенная на боковых стенках шейки матки. В результате этого шейка матки разделяется на передний и задний лоскуты.

Второй этап:Расслоение шейки матки. Острым путем производится расслоение переднего лоскута шейки матки от наружного зева параллельно продольной оси до внутреннего зева. Получаются два листка – внутренний и наружный. При гипертрофии или цервикозе шейки матки одновременно иссекаются измененные ткани. Верхний листок отсепаровывают так, чтобы слизистая канала шейки матки вместе с мышечным слоем была не менее 5–6 мм толщины, так как более тонкий слой может некротизироваться из-за нарушения питания. Также разделяют и задний лоскут, получая, таким образом, 4 листка – 2 внутренних и 2 наружных.

Третий этап:Формирование канала шейки матки. Внутренние листки, т.е. слизистую цер-викального канала с мышечным слоем, формируют так, чтобы после их сшивания образовался цервикальный канал веретенообразной формы с внутренним зевом диаметром 3–4 мм. Листки соединяются друг с другом отдельными швами таким образом, чтобы узлы были погружены в просвет вновь сформированного канала шейки матки.

Четвертый этап:Формирование наружного зева. На данном этапе операции наружные листки слизистой влагалищной порции шейки матки подшивают к вновь сформированному каналу в области наружного зева соответственно на 12 и 6 ч по циферблату. Боковые поверхности наружных листков слизистой влагалищной порции шейки матки соединяются между собой на 3 и 9 ч по циферблату отдельными швами, после чего заканчивается формирование наружного зева шейки матки.

Пятый этап:Окончательное формирование шейки матки. На края разрезов накладывают отдельные швы так, чтобы края слизистой были хорошо кооптированы. Шейка матки приобретает коническую или субконическую форму с округлым наружным зевом.

Истинный предрак шейки матки

К истинному (облигатному) предраку шейки матки относят дисплазию, более правилен термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (cervical intraepithelial neoplasia – CIN), с выделением трех степеней тяжести: I и II соответствуют легкой и умеренной дисплазии, III включает одновременно тяжелую дисплазию и преинвазивную карциному.

Этиология и патогенез

В возникновении истинного предракового состояния шейки матки большое значение придается родовой травме либо травме после аборта. У данной группы больных происходит нарушение трофики тканей и иннервации, у каждой седьмой женщины рак шейки матки возникает на фоне травмы, резкой деформации шейки (А.И. Серебров, 1962). Известно, что в основе всех злокачественных опухолей лежит сочетание дегенеративных и регенеративных процессов, вызванных хроническим воспалением, дистрофией, травмой, застойными явлениями.

Важную роль в развитии истинного предракового заболевания играют гормональные нарушения. У больных с предопухолевыми заболеваниями шейки матки наблюдаются повышение гонадотропной функции, нарушение метаболизма эстрогенов с преобладанием содержания эстрадиола.

В возникновении патологии шейки матки большое значение имеет фактор смегмы у сексуального партнера. Установлено, что смегма, накапливающаяся под крайней плотью, содержит канцерогенные вещества и при недостаточной опрятности полового партнера она попадает на шейку матки женщины. В мусульманских странах, где принято совершать обрезание крайней плоти, раком шейки матки болеют значительно реже, чем в христианских.

В развитии предраковых и раковых заболеваний шейки матки играют роль инфекционные процессы, вызванные вирусом герпеса типа 2 и особенно вирусом папилломы человека.

Возникновение и развитие опухолевых процессов в значительной степени связано также с нарушениями в системе иммунной защиты. В противоопухолевой защите важную роль играют естественные противоопухолевые антитела, обладающие цитотоксическими свойствами. Определенный интерес представляет взаимосвязь между микробиоценозом влагалища и состоянием эпителия слизистой оболочки шейки матки. С одной стороны, существуют данные о возможном участии в патогенезе неоплазии шейки матки вирусов, хламидий, простейших и неспецифической бактериальной флоры. С другой стороны, наличие патологически измененного эпителия приводит к нарушению одного из физиологических барьеров, обеспечивающих инфекционную резистентность.

Развитие предопухолевых заболеваний шейки матки может быть связано с некоторыми профессиональными факторами. Так, у женщин, работающих в горнорудной и нефтеперерабатывающей промышленности, на табачном производстве, эти заболевания встречаются гораздо чаще.

В возникновении предрака и рака шейки матки определенную роль играют наследственные факторы. Риск заболевания шейки матки у женщин с семейной отягощенностью в 1,6 раза выше по сравнению с женщинами без этой предрасположенности.

Клиника

Дисплазия шейки матки не имеет клинических проявлений, особенно если она возникает не на фоне эктопии (псевдоэрозии), лейкоплакии, а на визуально непораженной шейке матки. Иногда первым сигналом о наличии предрака или начальной стадии рака шейки матки могут быть данные цитологического исследования содержимого влагалища и цервикального канала (Pap-smear test).

Следует отметить, что у молодых женщин диспластические изменения эпителия преимущественно отмечаются на влагалищной части шейки матки, особенно в зоне трансформации, после 40 лет – в цервикальном канале, притом патологический процесс может быть изолированным или с одновременным поражением и влагалищной части шейки матки.

К группе риска по развитию истинного предрака шейки матки относятся:

· больные с хроническими воспалительными заболеваниями влагалищной части шейки матки и цервикального канала;

· женщины, которым ранее проводилось лечение влагалищной части шейки матки (консервативное, тот или иной видкоагуляции, хирургическое лечение);

· больные, у которых возник рецидив заболевания;

· больные со старыми разрывами шейки матки;

· женщины с заболеваниями, сопровождающимися гормо-нальными нарушениями.

Диагностика

Для своевременной диагностики предраковых заболеваний необходимо использовать возможности комплексного обследования больной. Комплексное обследование женщин по выявлению предраковых заболеваний шейки матки включает сбор анамнеза, выявление жалоб, оценку общего статуса больной, осмотр влагалищной части шейки матки, бимануальное, бактериоскопическое и бактериологическое исследование, а также целый ряд дополнительных методов исследования: кольпоскопию, цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала, пробы Шиллера или Деражне (прижизненная окраска слизистой шейки матки гематоксилином, при которой нормальный многослойный плоский эпителий окрашивается в нежно-фиолетовый цвет, а опухолевые очаги – в синий). CIN может быть обнаружена как при исследовании визуально неизмененной шейки матки, так и сочетаться с фоновыми заболеваниями шейки матки, чаще всего с эктопией (псевдоэрозией).

Собирая анамнез, необходимо уточнить следующие данные: количество беременностей (родов, абортов), течение послеродового периода, осложнения после абортов, наличие родовой или послеабортной травмы и восстановление шейки матки, гинекологические заболевания и методы их лечения (особое внимание обращают на перенесенные заболевания влагалищной части шейки матки), обследование, проведенное ранее для уточнение диагноза, характер и длительность лечения (применение мазевых тампонов, прижигающих медикаментозных средств, диатермокоагуляции и других методов лечения), наличие гормональных нарушений, продолжительность заболевания, характер лечения и его эффективность, а также наличие или отсутствие рецидивов после лечения.

При осмотре шейки матки при помощи зеркал у одних больных можно наблюдать очаговую гиперемию («красное пятно»), неравномерную окраску, местами белесоватую, с шероховатой поверхностью (преимущественно на передней губе) либо эктопию различной величины, у других – неизмененную влагалищную часть шейки матки, поскольку дисплазия локализуется в слизистой оболочке цервикального канала.

Дополнительными методами исследования являются: цитологическое исследование поверхностного соскоба с шейки матки и из цервикального канала, расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия.

Необходимо отметить определенные трудности кольпоскопической диагностики диспластических изменений шейки матки, так как кольпоскопическая картина весьма разнообразна. Характерным признаком дисплазии является наличие атипической зоны трансформации. В понятие «атипическая зона трансформации» включаются различные сочетания кольпоскопических картин атипического эпителия (лейкоплакия, основа лейкоплакии с образованием полей, немые йоднегативные, ацетобелые участки). Кольпоскопическая картина атипического эпителия характеризуется нарушением гликогенообразования и возникновением дискератозов. На фоне зоны трансформаци с открытыми и закрытыми железами, эпителиального пласта неравномерной толщины имеются различные сочетания лейкоплакии, ее основы, немых йоднегативных участков. На фоне атипической зоны трансформации могут наблюдаться дисплазия, преинвазивная карцинома иинвазивный рак.

Для диагностирования предраковых состояний шейкиматки может быть использована и кольпомикроскопия.

Цитологическое исследование шеечных мазков характеризуется наличием клеток с дискариозом. В зависимости от выраженности увеличения ядерно-цитоплазматического соотношения и других структурных изменений (форма ядер, содержание и распределение хроматина, включения в цитоплазме) различают 3 степени дискариоза – легкую, умеренную и тяжелую, при этом считается, что клеточные элементы с легким и умеренным дискариозом свойственны соответственно легкой и умеренной дисплазии, с тяжелым дискариозом – тяжелой дисплазии, а также преинвазивной карциноме. При исследовании мазков с поверхности влагалищной части шейки матки при легкой дисплазии преимущественно отмечается пролиферация клеток базального и парабазального слоев, клеточные элементы с признаками дискариоза – единичные.

Для дисплазии характерно изменение размеров и формы клеток и ядер: их гиперхроматизм, усиление митотической активности, включая увеличение числа и расширение спектра патологических митозов, нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения, акантоз, инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами в сочетании с патологическим ангиогенезом в подэпителиальной строме. Процессы дезорганизации ткани стромы возникают уже на ранних стадиях неопластического процесса и прогрессируют по мере усиления тяжести патологии, происходит снижение содержания гликопротеидов в структурах базальной мембраны, деполяризация гликозаминогликанов, усиление функциональной активности фибробластов, уменьшение миграции тучных клеток, а также угнетение синтеза гепарина.

При CIN I степени тяжести (легкая дисплазия) изменения наблюдаются в нижней трети эпителия, при CIN II (умеренная дисплазия) – в нижних двух третях эпителия, при CIN III (тяжелая дисплазия и преинвазивная карцинома) – почти во всем или во всем эпителии.

Лечение CIN

Лечение должно быть радикальным и по возможности бережным: радиоволновая, электроэксцизия шейки матки или ножевая ампутация шейки матки.

Гистерэктомия производится только при наличии сопутствующих заболеваний, например, при миоме матки.

После лечения требуется контроль, который заключается в повторном цитокольпоскопическом обследовании больной через 1,5–2 мес. после операции. Диспансерное наблюдение за больным осуществляется в течение 3 лет после проведенного лечения. С диспансерного учета больную можно снять только при условии полной эпителизации шейки матки неизмененным плоским эпителием.

Дисплазия эпителия шейки матки является пограничным состоянием, способным к регрессии, стабилизации и прогрессии – переходу в преинвазивный или инвазивный рак.