Факультативные заболевания шейки матки
К факультативным заболеваниям шейки матки относятся:
· истинная эрозия (травматическое или инфекционное поражение эпителия шейки матки, характеризующийся его локальным отсутствием);
· эктопия (псевдоэрозия);
· эрозированный эктропион (выворот слизистой цервикального канала в результате рубцовой деформации шейки матки);
· лейкоплакия;
· полип.
Неправильным является проведение аналогии между эктопией и эрозией, так как имеются коренные различия в патогенезе этих двух состояний.
Смещение высокого цилиндрического эпителия на участок влагалищной части шейки матки за пределы наружного зева называется эктопией (псевдоэрозией). Эктопия на шейке матки наблюдается у 10–15% женщин моложе 30 лет. Посттравматическая эктопия (эрозированный эктропион) возникает после травмы шейки матки в родах или во время аборта.
При физиологической эктопии у новорожденных, девочек и молодых женщин граница между высоким цилиндрическим и многослойным плоским эпителием располагается кнаружи от наружного зева. В период полового созревания под влиянием половых гормонов происходят изменения в составных компонентах шейки с появлением на влагалищной части последней в области наружного зева высокого цилиндрического эпителия, что сопровождается образованием эктопии.
При осмотре невооруженным глазом эктопия имеет ярко-красный цвет, зернистую поверхность. Форма и величина эктопий различны. Они могут располагаться вокруг цервикального канала, реже – только на передней или задней губе шейки матки. Для эктопий характерны т.н. «контактные» кровотечения.
Эктопия может возникнуть на неизмененной и деформированной шейке матки. Последний вариант более опасен в смысле малигнизации из-за нарушения трофики тканей и иннервации.
При кольпоскопии эктопия отличается по цвету и рельефу от слизистой оболочки, покрытой многослойным плоским эпителием. Она представляет собой гроздевидные скопления мелких шаровидных или продолговатых сосочков насыщенного красного цвета. Ярко-красный цвет эктопии обусловлен просвечиванием многочисленных сосудов через однослойный цилиндрический эпителий. Иногда наблюдаются островки эктопии, окруженные многослойным плоским эпителием и изолированные от наружного зева. Картина эктопии хорошо выявляется при нанесении на ее поверхность раствора 3% уксусной кислоты, которая вызывает сокращение сосудов. При этом сосочки становятся более рельефными, бледными и стекловидными, напоминая гроздь винограда.
Обнаруживаются сосочковые разрастания, в которых видны сосудистые петли. Иногда более светлые овальные участки окружены темноокрашенным валом плоского или метапластически измененного эпителия (устья открытых желез). При возникновении репаративных процессов в псевдоэрозии наблюдается плоскоклеточная метаплазия.
Метаплазия – это замещение однослойного цилиндрического эпителия многослойным плоским эпителием (не путать с неоплазией!)
При цитологическом исследовании часто обнаруживаются клетки плоского эпителия, иногда слущенные с поверхности эктопии клетки высокого цилиндрического эпителия (вытянутой формы с ядрами, расположенными у основания), а также единичные, отдельно расположенные ядра, эритроциты и лейкоциты.
При гистологическом исследовании различают железистые, папиллярные эктопии и эктопии с плоскоклеточной метаплазией.
Для железистой эктопии (псевдоэрозии) характерно наличие железистых образований в подэпителиальной ткани. Высокий цилиндрический эпителий выстилает ветвящиеся железистые ходы – «эрозивные» железы, вокруг которых нередко отмечается воспалительная инфильтрация.
При папиллярной эктопии наблюдается разрастание стромы с формированием сосочков различной величины, покрытых однослойным высоким цилиндрическим эпителием. В каждом сосочке содержится концевая сосудистая петля.
При заживлении эктопии на наружной поверхности ее и в «эрозионных» железах наблюдается появление резервных клеток, метапластически измененных клеточных элементов и образование многослойного плоского эпителия. Замещение цилиндрического эпителия многослойным плоским – обязательный этап в течении эктопии.
Замещение высокого цилиндрического эпителия может проис-ходить двумя путями:
· за счет регенерации многослойного плоского эпителия с периферии;
· путем резервно-клеточной метаплазии, которая является преобладающей.
Метапластически измененный или многослойный плоский эпителий перекрывает устья открытых желез, что приводит к скоплению слизи в ветвящихся железистых ходах и образованию ретенционных кист (наботова киста – ovulum Nabothii). Размеры этих кист paзличные, чаще они мелкие, имеют вид желтоватых бугорков.
Зона трансформации – зона превращения, или зона перестройки, является признаком заживления эктопии и состоит из участков многослойного плоского эпителия, островков эктопии, открытых протоков желез, кистозно-расширенных желез, сосудов, островков многослойного плоского эпителия.
При кольпоскопии различают незаконченную и законченную зоны трансформации. Для незаконченной зоны трансформации характерны языкообразные образования либо отдельные островки незрелого метапластически измененного эпителия белесоватого цвета, с гладкой поверхностью, устья выводных протоков желез и остатки эктопии вокруг зева. При законченной зоне трансформации влагалищная порция шейки матки полностью покрыта многослойным плоским эпителием, под которым определяются железы и ретенционные кисты (ovula Nabothii).
При цитологическом исследовании незаконченной зоны трансформации обнаруживаются клетки всех слоев плоского эпителия и клеточные элементы метапластически измененного эпителия. При законченной зоне трансформации определяется цитологическая картина, характерная для слизистой оболочки неизмененной шейки матки.
При гистологическом исследовании законченной зоны трансформации поверхность шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием, под которым располагаются железы различной формы и величины, включая кистозно-расширенные. В просвете желез содержится слизистый секрет, выводные протоки желез закрыты (закрытые железы).
Нередко можно наблюдать, как метапластически измененный плоский эпителий внедряется в просвет «эрозивных» желез и частично или полностью заполняет их просвет.
Лейкоплакия шейки матки
Лейкоплакия – патологический процесс, характеризующийся ороговением поверхностных отделов многослойного плоского эпителия шейки матки.
Этиология
В этиологии лейкоплакии шейки матки принято выделять следующие группы факторов:
· эндогенные (нарушение гормонального гомеостаза, изменения иммунного статуса);
· экзогенные (инфекционные, химические, травматические).
Возникновению лейкоплакии шейки матки у женщин репродуктивного возраста предшествуют перенесенные воспалительные процессы матки и придатков на фоне нарушения менструальной функции по типу олигоменореи у 35,5% больных и по типу неполноценной лютеиновой фазы цикла – у 64,5%.
Большую роль в возникновении лейкоплакии шейки матки играют также химические и травматические воздействия. Доказано, что более 1/3 больных лейкоплакией шейки матки ранее получали интенсивное и неадекватное медикаментозное лечение по поводу псевдоэрозии шейки матки, а 33% пациенток с клинически выраженной лейкоплакией ранее была произведена диатермокоагуляция.
Таким образом, к группе риска по возникновению лейкоплакии шейки матки следует относить пациенток с нарушениями менструального цикла, перенесенными воспалительными заболеваниями половых органов, рецидивирующими эктопиями (псевдоэрозиями) шейки матки в анамнезе.
Клиника
В большинстве случаев жалобы отсутствуют. Лишь незначительное число женщин предъявляют жалобы на обильные бели и контактные кровянистые выделения.
Диагностика
Диагностика лейкоплакии шейки матки включает клинические, кольпоскопические, цитологические, морфологические методы. Наиболее информативными являются расширенная кольпоскопия и морфологические методы исследования. Перспективны исследования ВПЧ (Digene-test: определение суммарного количества онкогенных штаммов более 104).
Расширенная кольпоскопия позволяет уточнить размеры и характер лейкоплакии, оценить состояние покровного эпителия влагалищной части шейки матки.
Основным методом диагностики лейкоплакии шейки матки является морфологическое исследование ее биоптата. Для качественного его выполнения необходимо применять прицельную ножевую биопсию под контролем кольпоскопии из пораженных участков шейки матки. Более оптимальным является удаление всего патологически измененного участка радиоволновым ножом, что позволяет провести серийное гистологическое исследование всех удаленных тканей.
Одновременно с биопсией производится выскабливание слизистой оболочки цервикального канала. Необходимость ревизии цервикального канала обусловлена тем, что патологический процесс может развиться не только на влагалищной части шейки матки, влагалище и вульве, но и в участках плоскоклеточной метаплазии слизистой оболочки цервикального канала.
Морфологическая картина этого заболевания характеризуется:
· утолщением покровного эпителия в основном за счет увеличения числа клеток шиповидного слоя с сохранением их комплексности; оно может быть обусловлено акантозом – погружением эпителиальных пластов в подэпителиальную соединительную ткань;
· наличием рогового слоя на поверхности эпителия, который в норме отсутствует;
· наличием зернистого слоя, который расположен под роговым и представлен 2–3 рядами клеток, цитоплазма которых заполнена умеренным количеством базофильных гранул;
· рассеянной или очаговой лимфоидной инфильтрацией подэпителиальной соединительной ткани.
Лечение
Основной принцип лечения – удаление в пределах здоровой ткани. Удалить лейкоплакию можно применив диатермокаутеризацию, криогенное воздействие, радиоволновую эксцизию, высокоинтенсивное лазерное излучение. Наиболее эффективны два последних метода.
Следует подчеркнуть, что при сочетании лейкоплакии шейки матки с воспалительными процессами вульвы и влагалища различной этиологии сначала необходимо устранить воспалительный процесс.
Одним из наиболее современных и эффективных методов лечения лейкоплакии шейки матки является применение высокоинтенсивного лазера. Достоинством СО2-лазера является его способность бесконтактно, безболезненно, асептично, бескровно испарять, сжигать и коагулировать патологические ткани, образуя на раневой поверхности тонкую коагуляционную пленку, препятствующую проникновению инфекции в подлежащие ткани.
Как правило, лазерокоагуляция проводится амбулаторно без предварительного обезболивания в первой половине цикла (на 4 – 7-й день).
Достоинством радиоволновой эксцизии является, прежде всего, онкобезопасность: вся иссеченная ткань подвергается гистологическому исследованию; второе преимущество – отсутствие ожоговых изменений в подлежащих тканях – «холодная» резекция радиоволной не оставляет «угольного» струпа, заживление происходит под тонкой фибриновой пленкой.
Полип цервикального канала
Этиология
Причины возникновения полипов до конца не установлены. Определенную роль в их образовании играют гормональные нарушения, воспалительные процессы слизистой оболочки цервикального канала.
Клиника и диагностика
Полипы эндоцервикса редко бывают множественными, обычно они одиночные. Величина и форма их разнообразны: преимущественно они небольшие (диаметр 0,2–0,4 см), овальные или круглые, реже языкообразной или гроздевидной формы, свисают во влагалище. Поверхность полипов гладкая, консистенция мягкая, но может быть и более плотной, что обусловлено большим содержанием фиброзной ткани. При осмотре в зеркалах полипы обнаруживаются в области наружного зева и хорошо видны невооруженным глазом. Полипы имеют темно-розовый цвет, что обусловлено просвечиванием сосудов через покровный цилиндрический эпителий. При нарушении кровообращения они могут принимать темно-фиолетовую окраску. Реже поверхность полипа бывает белесой, что связано с нахождением на ней плоского многослойного эпителия. Основание полипов представляет собой тонкую либо широкую ножку.
Лечение
Лечение полипа состоит в его удалении (полипэктомия) с последующим раздельным выскабливанием слизистой цервикального канала и стенок полости матки. Уменьшение числа рецидивов достигается эндоскопическим контролем (цервикоскопия, гистероскопия) и коагуляцией ножки полипа одним из методов.
Эктропион шейки матки
Под эктропионом понимают выворот слизистой оболочки цервикального канала, возникший вследствие травмы шейки матки в родах. Реже эта травма наблюдается во время аборта.
При эктропионе больные в основном жалуются на бели, боли в пояснице и внизу живота, нарушение менструальной функции в виде меноррагий, обусловленных сопутствующим, как правило, хроническим эндоцервицитом и эндометритом.
Диагностика деформации шейки матки нетрудна, однако выворот слизистой оболочки цервикального канала иногда расценивают как псевдоэрозию и проводят неадекватное лечение.
Наиболее эффективным методом лечения эктропиона шейки матки является реконструктивно-пластическая операция методом расслоения по В.И. Ельцову-Стрелкову, восстанавливающая анатомию шейки матки до внутреннего зева.