Факультативные предраковые заболевания вульвы

К факультативным предраковым заболеваниям вульвы относятся:

· остроконечные кондиломы;

· крауроз;

· лейкоплакия.

Остроконечные кондиломы представляют собой бородавчатые выступы или их сливающиеся поверхности. Они имеют вирусную этиологию (отсюда аббревиатура «НРV» - human papilloma virus), обычно встречаются в молодом возрасте, нередко проявляются и начинают расти во время беременности, а после беременности часто полностью исчезают спонтанно без лечения.

Крауроз ( греч. krauros – сухой, хрупкий) представляет собой атрофический процесс многослойного плоского эпителия, который приводит к диффузной атрофии вульвы, к полному исчезновению клитора, больших и малых половых губ со склерозированием входа во влагалище.

Лейкоплакия (от греч. leukos – белый, plax, plakos – пластина) характеризуется гиперплазией эпителия в сочетании с лимфогистиоцитарной инфильтрацией подэпителиальной ткани. Выражается в появлении белесоватых сливающихся бляшек на клиторе, малых губах.

Этиология и патогенез

В основе крауроза и лейкоплакии лежат сложные нейроэндокринные и обменные нарушения, реализующиеся вегетоневротическими реакциями. У больных часто снижается функция коры надпочечников, уменьшается количество кортикостероидов и эстрогенов в тканях вульвы, в результате чего изменяется гормонорецепция вульвы.

Клиника

Заболевание начинается незаметно, в легких формах не сопровождается никакими симптомами и обнаруживается только при профилактических осмотрах. Лейкоплакия клинически часто сочетается с краурозом, но может быть и самостоятельным заболеванием. Симптомы заболевания сходны. Лейкоплакия и крауроз сопровождаются зудом вульвы, преимущественно в ночное время, появляются парестезии (онемение, «ползание мурашек», чувство жжения). Продолжительный, многолетний зуд нередко бывает столь мучительным, что приводит к невротическим расстройствам (депрессии, повышенной раздражительности и даже к суицидальным попыткам), лишает больную сна, снижает трудоспособность. Появление столь мучительного зуда объясняется нарушением трофики тканей, разрастанием свободных нервных окончаний, лишенных глиального покрова. Упорный зуд приводит к расчесам, ссадинам, трещинам и в конечном итоге к воспалению вульвы.

Диагностика

Диагностика крауроза и лейкоплакии вульвы основывается на данных анамнеза (время появления зуда, его интенсивность, сопутствующие и предшествующие зуду заболевания, эффективность проводимого ранее лечения), соматического обследования больной. Обязательны повторные исследования мазков на флору из цервикального канала, влагалища и уретры. Осмотр желательно дополнить кольпоскопией, что позволяет более правильно оценить макроскопические изменения, выявить изменения, обусловленные инфекцией, выбрать участки, подозрительные на малигнизацию, для прицельной биопсии.

При кольпоскопии крауроза слизистая имеет цвет от желтоватого до кирпичного. Проба Шиллера отрицательная или слабоположительная, что говорит об отсутствии гликогена в клетках поверхностного эпителия. На белесоватой или желтоватой поверхности хорошо видны капилляры в виде красной крапчатости.

Кольпоскопия лейкоплакии имеет характерную картину. Ороговевшая поверхность малопрозрачна; в зависимости от ее толщины лейкоплакия выглядит как простое белое пятно или образует белую бугристую поверхность с отсутствием сосудов. Часто границы лейкоплакии имеют вид географической карты (т.е. четко очерченные, но неправильной формы). Проба Шиллера также отрицательная.

Дифференциальный диагноз проводится с патологическими процессами, имеющими сходную клиническую картину: красным плоским лишаем, кандидозом вульвы, витилиго, эссенциальным зудом, чесоткой и др.

Лечение

Крауроз и лейкоплакия имеют хроническое длительное течение.

Показано местное применение гормональных средств, содержащих эстриол (овестин), в виде мазей, кремов, вагинальных свечей; мази с глюкокортикоидами (1% и 2,5% гидрокортизоновая мазь, 0,5% преднизолоновая, фторокорт, синалар и др.), с ментолом и анестезином, с витамином А.

Из физиотерапевтических методов применяют ультразвук, который снижает возбудимость вегетативной нервной системы, блокирует проведение патологических импульсов, оказывает механическое (микромассаж), рассасывающее и противовоспалительное действие на ткани, стимулирует функцию яичников. На курс – 15–20 процедур; фонофорез гидрокортизона на область вульвы, паховую и перианальную область (фибринолитический, трофический, вазотропный эффект).

В особо упорных случаях применяют спиртоновокаиновые блокады и оксигенотерапию. Спиртоновокаиновый раствор (100 мл 0,25% раствора новокаина и 30 мл 96% спирта) после предварительной анестезии кожи вводят в ишиоректальное пространство, где он блокирует патологические импульсы, улучшает трофику. Проводят 2–5 блокад с интервалом в 1 нед.

эффективным методом лечения дистрофических процессов наружных половых органов стала криотерапия (аэрозольный метод) и лазеротерапия, которая не дает опасных кровотечений, при этом быстрее происходит заживление раны, яснее отграничивается очаг деструкции от окружающих тканей.

Кроме того, используется радиоволновая пунктура пораженных участков, с последующими аппликациями 100% экстракта листа чайного дерева и удаление участков крауроза с помощью петлевой насадки аппарата «Сургитрон».

Истинный предрак вульвы

К истинным (облигатным) предраковым заболеваниям вульвы относят дисплазию и лейкоплакию с атипией.

Дисплазия вульвы – это атипия многослойного плоского эпителия вульвы с нарушением слоистости, но без включения в процесс поверхностного слоя и проникновения процесса через базальную мембрану. Различают дисплазию слабой, умеренной и тяжелой степени, а также локальную и диффузную.

Лейкоплакия вульвы с атипией – это гиперкератоз с атипией.

Лечение

При выявлении локальной дисплазии в репродуктивном возрасте показаны иссечение в пределах здоровых тканей, лучше радиоволновым методом для тотального гистологического исследования биоптата, криодеструкция или лечение газовым лазером (СО₂), что позволяет получить хороший косметический эффект.

При диффузных формах дисплазии в репродуктивном периоде, а также при всех разновидностях дисплазии в пре- и постменопаузе методом выбора является простая вульвэктомия.

Вульвэктомия показана также в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения и там, где не исключена возможность развития рака в измененных краурозом тканях.

Лейкоплакия шейки матки

Лейкоплакия – патологический процесс, характеризующийся ороговением поверхностных отделов многослойного плоского эпителия шейки матки.

Этиология

В этиологии лейкоплакии шейки матки принято выделять следующие группы факторов:

· эндогенные (нарушение гормонального гомеостаза, изменения иммунного статуса);

· экзогенные (инфекционные, химические, травматические).

Возникновению лейкоплакии шейки матки у женщин репродуктивного возраста предшествуют перенесенные воспалительные процессы матки и придатков на фоне нарушения менструальной функции по типу олигоменореи у 35,5% больных и по типу неполноценной лютеиновой фазы цикла – у 64,5%.

Большую роль в возникновении лейкоплакии шейки матки играют также химические и травматические воздействия. Доказано, что более 1/3 больных лейкоплакией шейки матки ранее получали интенсивное и неадекватное медикаментозное лечение по поводу псевдоэрозии шейки матки, а 33% пациенток с клинически выраженной лейкоплакией ранее была произведена диатермокоагуляция.

Таким образом, к группе риска по возникновению лейкоплакии шейки матки следует относить пациенток с нарушениями менструального цикла, перенесенными воспалительными заболеваниями половых органов, рецидивирующими эктопиями (псевдоэрозиями) шейки матки в анамнезе.

Клиника

В большинстве случаев жалобы отсутствуют. Лишь незначительное число женщин предъявляют жалобы на обильные бели и контактные кровянистые выделения.

Диагностика

Диагностика лейкоплакии шейки матки включает клинические, кольпоскопические, цитологические, морфологические методы. Наиболее информативными являются расширенная кольпоскопия и морфологические методы исследования. Перспективны исследования ВПЧ (Digene-test: определение суммарного количества онкогенных штаммов более 10⁴).

Расширенная кольпоскопия позволяет уточнить размеры и характер лейкоплакии, оценить состояние покровного эпителия влагалищной части шейки матки.

Основным методом диагностики лейкоплакии шейки матки является морфологическое исследование ее биоптата. Для качественного его выполнения необходимо применять прицельную ножевую биопсию под контролем кольпоскопии из пораженных участков шейки матки. Более оптимальным является удаление всего патологически измененного участка радиоволновым ножом, что позволяет провести серийное гистологическое исследование всех удаленных тканей.

Одновременно с биопсией производится выскабливание слизистой оболочки цервикального канала. Необходимость ревизии цервикального канала обусловлена тем, что патологический процесс может развиться не только на влагалищной части шейки матки, влагалище и вульве, но и в участках плоскоклеточной метаплазии слизистой оболочки цервикального канала.

Морфологическая картина этого заболевания характеризуется:

· утолщением покровного эпителия в основном за счет увеличения числа клеток шиповидного слоя с сохранением их комплексности; оно может быть обусловлено акантозом – погружением эпителиальных пластов в подэпителиальную соединительную ткань;

· наличием рогового слоя на поверхности эпителия, который в норме отсутствует;

· наличием зернистого слоя, который расположен под роговым и представлен 2–3 рядами клеток, цитоплазма которых заполнена умеренным количеством базофильных гранул;

· рассеянной или очаговой лимфоидной инфильтрацией подэпителиальной соединительной ткани.

Лечение

Основной принцип лечения – удаление в пределах здоровой ткани. Удалить лейкоплакию можно применив диатермокаутеризацию, криогенное воздействие, радиоволновую эксцизию, высокоинтенсивное лазерное излучение. Наиболее эффективны два последних метода.

Следует подчеркнуть, что при сочетании лейкоплакии шейки матки с воспалительными процессами вульвы и влагалища различной этиологии сначала необходимо устранить воспалительный процесс.

Одним из наиболее современных и эффективных методов лечения лейкоплакии шейки матки является применение высокоинтенсивного лазера. Достоинством СО₂-лазера является его способность бесконтактно, безболезненно, асептично, бескровно испарять, сжигать и коагулировать патологические ткани, образуя на раневой поверхности тонкую коагуляционную пленку, препятствующую проникновению инфекции в подлежащие ткани.

Как правило, лазерокоагуляция проводится амбулаторно без предварительного обезболивания в первой половине цикла (на 4 – 7-й день).

Достоинством радиоволновой эксцизии является, прежде всего, онкобезопасность: вся иссеченная ткань подвергается гистологическому исследованию; второе преимущество – отсутствие ожоговых изменений в подлежащих тканях – «холодная» резекция радиоволной не оставляет «угольного» струпа, заживление происходит под тонкой фибриновой пленкой.

Полип цервикального канала

Этиология

Причины возникновения полипов до конца не установлены. Определенную роль в их образовании играют гормональные нарушения, воспалительные процессы слизистой оболочки цервикального канала.

Клиника и диагностика

Полипы эндоцервикса редко бывают множественными, обычно они одиночные. Величина и форма их разнообразны: преимущественно они небольшие (диаметр 0,2–0,4 см), овальные или круглые, реже языкообразной или гроздевидной формы, свисают во влагалище. Поверхность полипов гладкая, консистенция мягкая, но может быть и более плотной, что обусловлено большим содержанием фиброзной ткани. При осмотре в зеркалах полипы обнаруживаются в области наружного зева и хорошо видны невооруженным глазом. Полипы имеют темно-розовый цвет, что обусловлено просвечиванием сосудов через покровный цилиндрический эпителий. При нарушении кровообращения они могут принимать темно-фиолетовую окраску. Реже поверхность полипа бывает белесой, что связано с нахождением на ней плоского многослойного эпителия. Основание полипов представляет собой тонкую либо широкую ножку.

Лечение

Лечение полипа состоит в его удалении (полипэктомия) с последующим раздельным выскабливанием слизистой цервикального канала и стенок полости матки. Уменьшение числа рецидивов достигается эндоскопическим контролем (цервикоскопия, гистероскопия) и коагуляцией ножки полипа одним из методов.

Эктропион шейки матки

Под эктропионом понимают выворот слизистой оболочки цервикального канала, возникший вследствие травмы шейки матки в родах. Реже эта травма наблюдается во время аборта.

При эктропионе больные в основном жалуются на бели, боли в пояснице и внизу живота, нарушение менструальной функции в виде меноррагий, обусловленных сопутствующим, как правило, хроническим эндоцервицитом и эндометритом.

Диагностика деформации шейки матки нетрудна, однако выворот слизистой оболочки цервикального канала иногда расценивают как псевдоэрозию и проводят неадекватное лечение.

Наиболее эффективным методом лечения эктропиона шейки матки является реконструктивно-пластическая операция методом расслоения по В.И. Ельцову-Стрелкову, восстанавливающая анатомию шейки матки до внутреннего зева.

Этиология и патогенез

В возникновении истинного предракового состояния шейки матки большое значение придается родовой травме либо травме после аборта. У данной группы больных происходит нарушение трофики тканей и иннервации, у каждой седьмой женщины рак шейки матки возникает на фоне травмы, резкой деформации шейки (А.И. Серебров, 1962). Известно, что в основе всех злокачественных опухолей лежит сочетание дегенеративных и регенеративных процессов, вызванных хроническим воспалением, дистрофией, травмой, застойными явлениями.

Важную роль в развитии истинного предракового заболевания играют гормональные нарушения. У больных с предопухолевыми заболеваниями шейки матки наблюдаются повышение гонадотропной функции, нарушение метаболизма эстрогенов с преобладанием содержания эстрадиола.

В возникновении патологии шейки матки большое значение имеет фактор смегмы у сексуального партнера. Установлено, что смегма, накапливающаяся под крайней плотью, содержит канцерогенные вещества и при недостаточной опрятности полового партнера она попадает на шейку матки женщины. В мусульманских странах, где принято совершать обрезание крайней плоти, раком шейки матки болеют значительно реже, чем в христианских.

В развитии предраковых и раковых заболеваний шейки матки играют роль инфекционные процессы, вызванные вирусом герпеса типа 2 и особенно вирусом папилломы человека.

Возникновение и развитие опухолевых процессов в значительной степени связано также с нарушениями в системе иммунной защиты. В противоопухолевой защите важную роль играют естественные противоопухолевые антитела, обладающие цитотоксическими свойствами. Определенный интерес представляет взаимосвязь между микробиоценозом влагалища и состоянием эпителия слизистой оболочки шейки матки. С одной стороны, существуют данные о возможном участии в патогенезе неоплазии шейки матки вирусов, хламидий, простейших и неспецифической бактериальной флоры. С другой стороны, наличие патологически измененного эпителия приводит к нарушению одного из физиологических барьеров, обеспечивающих инфекционную резистентность.

Развитие предопухолевых заболеваний шейки матки может быть связано с некоторыми профессиональными факторами. Так, у женщин, работающих в горнорудной и нефтеперерабатывающей промышленности, на табачном производстве, эти заболевания встречаются гораздо чаще.

В возникновении предрака и рака шейки матки определенную роль играют наследственные факторы. Риск заболевания шейки матки у женщин с семейной отягощенностью в 1,6 раза выше по сравнению с женщинами без этой предрасположенности.

Клиника

Дисплазия шейки матки не имеет клинических проявлений, особенно если она возникает не на фоне эктопии (псевдоэрозии), лейкоплакии, а на визуально непораженной шейке матки. Иногда первым сигналом о наличии предрака или начальной стадии рака шейки матки могут быть данные цитологического исследования содержимого влагалища и цервикального канала (Pap-smear test).

Следует отметить, что у молодых женщин диспластические изменения эпителия преимущественно отмечаются на влагалищной части шейки матки, особенно в зоне трансформации, после 40 лет – в цервикальном канале, притом патологический процесс может быть изолированным или с одновременным поражением и влагалищной части шейки матки.

К группе риска по развитию истинного предрака шейки матки относятся:

· больные с хроническими воспалительными заболеваниями влагалищной части шейки матки и цервикального канала;

· женщины, которым ранее проводилось лечение влагалищной части шейки матки (консервативное, тот или иной видкоагуляции, хирургическое лечение);

· больные, у которых возник рецидив заболевания;

· больные со старыми разрывами шейки матки;

· женщины с заболеваниями, сопровождающимися гормо-нальными нарушениями.

Диагностика

Для своевременной диагностики предраковых заболеваний необходимо использовать возможности комплексного обследования больной. Комплексное обследование женщин по выявлению предраковых заболеваний шейки матки включает сбор анамнеза, выявление жалоб, оценку общего статуса больной, осмотр влагалищной части шейки матки, бимануальное, бактериоскопическое и бактериологическое исследование, а также целый ряд дополнительных методов исследования: кольпоскопию, цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала, пробы Шиллера или Деражне (прижизненная окраска слизистой шейки матки гематоксилином, при которой нормальный многослойный плоский эпителий окрашивается в нежно-фиолетовый цвет, а опухолевые очаги – в синий). CIN может быть обнаружена как при исследовании визуально неизмененной шейки матки, так и сочетаться с фоновыми заболеваниями шейки матки, чаще всего с эктопией (псевдоэрозией).

Собирая анамнез, необходимо уточнить следующие данные: количество беременностей (родов, абортов), течение послеродового периода, осложнения после абортов, наличие родовой или послеабортной травмы и восстановление шейки матки, гинекологические заболевания и методы их лечения (особое внимание обращают на перенесенные заболевания влагалищной части шейки матки), обследование, проведенное ранее для уточнение диагноза, характер и длительность лечения (применение мазевых тампонов, прижигающих медикаментозных средств, диатермокоагуляции и других методов лечения), наличие гормональных нарушений, продолжительность заболевания, характер лечения и его эффективность, а также наличие или отсутствие рецидивов после лечения.

При осмотре шейки матки при помощи зеркал у одних больных можно наблюдать очаговую гиперемию («красное пятно»), неравномерную окраску, местами белесоватую, с шероховатой поверхностью (преимущественно на передней губе) либо эктопию различной величины, у других – неизмененную влагалищную часть шейки матки, поскольку дисплазия локализуется в слизистой оболочке цервикального канала.

Дополнительными методами исследования являются: цитологическое исследование поверхностного соскоба с шейки матки и из цервикального канала, расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия.

Необходимо отметить определенные трудности кольпоскопической диагностики диспластических изменений шейки матки, так как кольпоскопическая картина весьма разнообразна. Характерным признаком дисплазии является наличие атипической зоны трансформации. В понятие «атипическая зона трансформации» включаются различные сочетания кольпоскопических картин атипического эпителия (лейкоплакия, основа лейкоплакии с образованием полей, немые йоднегативные, ацетобелые участки). Кольпоскопическая картина атипического эпителия характеризуется нарушением гликогенообразования и возникновением дискератозов. На фоне зоны трансформаци с открытыми и закрытыми железами, эпителиального пласта неравномерной толщины имеются различные сочетания лейкоплакии, ее основы, немых йоднегативных участков. На фоне атипической зоны трансформации могут наблюдаться дисплазия, преинвазивная карцинома иинвазивный рак.

Для диагностирования предраковых состояний шейкиматки может быть использована и кольпомикроскопия.

Цитологическое исследование шеечных мазков характеризуется наличием клеток с дискариозом. В зависимости от выраженности увеличения ядерно-цитоплазматического соотношения и других структурных изменений (форма ядер, содержание и распределение хроматина, включения в цитоплазме) различают 3 степени дискариоза – легкую, умеренную и тяжелую, при этом считается, что клеточные элементы с легким и умеренным дискариозом свойственны соответственно легкой и умеренной дисплазии, с тяжелым дискариозом – тяжелой дисплазии, а также преинвазивной карциноме. При исследовании мазков с поверхности влагалищной части шейки матки при легкой дисплазии преимущественно отмечается пролиферация клеток базального и парабазального слоев, клеточные элементы с признаками дискариоза – единичные.

Для дисплазии характерно изменение размеров и формы клеток и ядер: их гиперхроматизм, усиление митотической активности, включая увеличение числа и расширение спектра патологических митозов, нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения, акантоз, инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами в сочетании с патологическим ангиогенезом в подэпителиальной строме. Процессы дезорганизации ткани стромы возникают уже на ранних стадиях неопластического процесса и прогрессируют по мере усиления тяжести патологии, происходит снижение содержания гликопротеидов в структурах базальной мембраны, деполяризация гликозаминогликанов, усиление функциональной активности фибробластов, уменьшение миграции тучных клеток, а также угнетение синтеза гепарина.

При CIN I степени тяжести (легкая дисплазия) изменения наблюдаются в нижней трети эпителия, при CIN II (умеренная дисплазия) – в нижних двух третях эпителия, при CIN III (тяжелая дисплазия и преинвазивная карцинома) – почти во всем или во всем эпителии.

Лечение CIN

Лечение должно быть радикальным и по возможности бережным: радиоволновая, электроэксцизия шейки матки или ножевая ампутация шейки матки.

Гистерэктомия производится только при наличии сопутствующих заболеваний, например, при миоме матки.

После лечения требуется контроль, который заключается в повторном цитокольпоскопическом обследовании больной через 1,5–2 мес. после операции. Диспансерное наблюдение за больным осуществляется в течение 3 лет после проведенного лечения. С диспансерного учета больную можно снять только при условии полной эпителизации шейки матки неизмененным плоским эпителием.

Дисплазия эпителия шейки матки является пограничным состоянием, способным к регрессии, стабилизации и прогрессии – переходу в преинвазивный или инвазивный рак.

Задача № 1

У больной, 21 года, с выраженным ожирением, страдающей ациклическими маточными кровотечениями при цитологическом исследовании аспиратов из полости матки обнаружено: сосочковые структуры, значительное число клеток эндометрия с признаками пролиферации, встречается атипия клеток. Предполагаемый диагноз? Какие методы диагностики целесообразны для постановки диагноза?

Задача № 2

Поступила больная, 35 лет, с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей в течение 12 дней, слабость, головокружение. В анамнезе 2 диагностических выскабливания стенок полости матки (последнее - 3 месяца назад). Гистологическое заключение – гиперплазия эндометрия. Принимала последние 3 месяца нон-овлон. Предполагаемый диагноз? Что делать?

Факультативные предраковые заболевания вульвы

К факультативным предраковым заболеваниям вульвы относятся:

· остроконечные кондиломы;

· крауроз;

· лейкоплакия.

Этиология и патогенез

Клиника

Диагностика

Лечение

Крауроз и лейкоплакия имеют хроническое длительное течение.

Истинный предрак вульвы

К истинным (облигатным) предраковым заболеваниям вульвы относят дисплазию и лейкоплакию с атипией.