В диагностике болезней, сопровождающихся болью в грудной клетке, гораздо больше ошибок возникает из-за неправильно собранного анамнеза, чем в результате просмотра диагностически важных признаков.

Беглый и поверхностный расспрос может только повредить диагностике и вынудить врача пойти на многие излишние, дорогостоящие и обременительные для больного исследования.

Оценка жалоб больных может вызвать определенные трудности, особенно при недостаточном учете личности больного. Некоторые люди придают слишком малое значение своим болезненным ощущениям. Лица определенных профессий (например, летчики), диагноз «ИБС» у которых равнозначен заключению о профессиональной непригодности, могут неумышленно (а иногда и сознательно) диссимулировать проявления болезни.

Некоторые больные, напротив, преувеличивают свои ощущения. Возможны случаи симуляции стенокардии, что может иметь место у больных со скрытыми психическими нарушениями. Больные этой категории для уточнения диагноза нередко настаивают на проведении наиболее сложных обследований, включая инвазивные.

Рис. 4.Алгоритм диагностики болей в области грудной клетки

Если позволяет клиническая ситуация, больному должно быть предоставлено достаточно времени, чтобы рассказать о своих болевых ощущениях собственными словами. Затем врач должен задать дополнительные вопросы, которые могут помочь найти причину боли. Надо выяснить локализацию, иррадиацию, тип начала, характер и длительность боли. Также нужно установить обстоятельства, вызывающие и облегчающие боль, узнать, была ли у больного подобная боль раньше, не имела ли место травма грудной клетки.

Важно расспросить больного о сопутствующих симптомах и выявить сопутствующие заболевания. Наконец, бывает полезно узнать собственное отношение больного к болям и их происхождению.

Основные вопросы, которые следует задать пациенту с болями в груди:

1. Покажите, где болит: в области соска, за грудиной, в области левого плеча, в межреберье?

2. Куда распространяется боль: под левую лопатку, в левую или правую руку, нижнюю челюсть, верхние отделы живота?

3. Опишите боль (колющая, ноющая, давящая, проникающая, сдавливающая). Как долго она продолжается?

4. Что провоцирует ее появление? Или: в каких ситуациях она появляется? Возникает ли боль при физической нагрузке или на холоде? Проходит ли она в покое?

5. Чем сопровождается боль: чувством нехватки воздуха, головокружением, потливостью, кашлем, сердцебиением или перебоями в сердце?

6. Усиливается ли боль при дыхании и кашле?

7. Не было ли крови в мокроте?

8. Не связана ли боль с приемом пищи? Нет ли у вас горечи во рту, отрыжки, изжоги?

9. Не появляется ли боль при наклонах, в положении лежа? Беспокоит ли она вас ночью?

10. Что лучше всего снимает или облегчает боль: валериана или корвалол, валидол, нитроглицерин, сода или но-шпа? Исчезает ли боль после приема антацидов?

11. Не было ли сыпи на грудной клетке?

12. Не было ли травм грудной клетки и позвоночника?

Наряду с традиционным сбором анамнеза могут быть использованы опросники. Наибольшую известность и признание в мире получил опросник, предложенный G.A. Rose (опросник Роуза) для диагностики

стенокардии, информативность которого достигает 90-98%. На наш взгляд, использование врачом опросника для установления точного диагноза при синдроме болей в грудной клетке облегчает его работу, особенно при дефиците времени на амбулаторном приеме.

Локализация

Для больных со стенокардией наиболее характерной является загрудинная локализация боли (рис. 5). В большинстве случаев боль начинается внутри грудной клетки, за верхней частью грудины - ретростернально, и отсюда распространяется (иррадиирует).

Однако такую же локализацию могут вызывать заболевания пищевода, боли при перикардите и поражении позвоночника.

Боли при заболеваниях пищевода (спазме, ахалазии, рефлюкс-эзофагите, дивертикулах и опухолях) весьма интенсивные. Они локализуются за грудиной и иррадиируют в шею, верхнюю челюсть и спину (рис. 6). Если они длятся несколько минут, их можно принять за стенокардию, если дольше - за ИМ. Возникая спонтанно, по ночам, вне связи с приемом пищи, боли могут напоминать стенокардию Принцметала.

При перикардите бывает постоянная сжимающая боль за грудиной (рис. 7), похожая на стенокардию, или пульсирующая боль в области сердца и левого плеча.

Боли, вызванные поражением позвоночника (остеохондроз, грыжи межпозвоночных дисков шейного и грудного отделов), могут локализоваться в любом участке грудной клетки, в том числе в области грудины

(рис. 8).

Боли при заболеваниях легких и плевры обычно односторонние, локализуются в боковых отделах грудной клетки (рис. 9).

Массивная тромбоэмболия легочной артерии сопровождается интенсивными болевыми ощущениями за грудиной, которые очень похожи на боль при ИМ (рис. 10).

Боли в прекардиальной области, локализующиеся в области верхушки сердца, чаще имеют некардиальное происхождение, особенно когда они носят кратковременный колющий характер.

Иррадиация. Для стенокардии типична иррадиация в левую половину туловища - чаще в область левой руки и левой лопатки, шею, в челюсть (рис. 11). При перикардите по иррадиации боли могут напоминать стенокардию, распространяясь на область ключицы и плечо, но их связь с дыханием позволяет провести дифференциальный диагноз.

Рис. 5.Локализация боли при стенокардии и ИМ

Рис. 6.Локализация боли при заболеваниях пищевода

Рис. 7.Локализация боли при перикардите

Рис. 8.Локализация боли при поражении грудного отдела позвоночник

Иррадиация боли в подмышечную область может наблюдаться при грудном радикулите или предшествовать появлению кожных высыпаний при опоясывающем лишае.

Самая широкая иррадиация болей характерна для расслоения аорты, когда боль, начавшись за грудиной, затем иррадиирует в шею, спину, в область живота, вдоль позвоночника и даже в ноги (рис. 12). За исключением болей психогенного происхождения, такая же широкая иррадиация болевых ощущений при болях в грудной клетке иного генеза встречается редко.

Рис. 9.Локализация боли при правостороннем пневмотораксе

Рис. 10.Локализация боли при тромбоэмболии легочной артерии

Рис. 11.Иррадиация боли при стенокардии и ИМ

Рис. 12.Локализация боли при расслаивающей аневризме аорты

Тип начала. При сборе анамнеза врачи часто не уделяют достаточного внимания характеру начала боли. Боль при стенокардии сначала может быть слабовыраженной, постепенно нарастает к пику интенсивности в форме crescendo. При расслоении аорты и пневмотораксе боль имеет максимальную интенсивность вначале.

Характер боли. Больные часто с трудом находят слова для характеристики болевых ощущений. Боли при стенокардии одни больные описывают как боль, которая сжимает горло и сопровождается удушьем («грудная жаба»), другие как «обжигающую сердце». Однако многие пациенты определяют свои ощущения не как явную боль, а как трудновыразимый

дискомфорт и описывают их как «тяжесть», «стеснение», «давление» или «одышку».

Некоторые больные могут держать сжатый кулак над грудиной, бессознательно демонстрируя сжимающий характер боли. Этот признак; называемый признаком Левина (ангинозного приступа), имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

Больные могут часто предъявлять жалобы на острые боли колющего характера в области левого соска или в других местах левой половины грудной клетки. За редким исключением, такие боли не связаны с ишемией миокарда, имеют некоронарогенное происхождение и потому не относятся к синдрому стенокардии. Иногда больные могут употреблять термин «кинжальная боль», имея в виду не характер боли (колющий), а ее интенсивность.

Лица, имеющие пролапс митрального клапана, предъявляют жалобы на ноющие, щемящие или давящие, длительные боли в сердце, не проходящие после приема нитроглицерина.

Нужно учитывать, что боли в области сердца - это одна из основных (иногда единственная) жалоб больного при гипертрофической кардиомиопатии. Более того, сопутствующие данному заболеванию изменения на электрокардиограмме конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т, преимущественно в левых грудных отведениях, а также появление комплекса QS в правых грудных отведениях способствуют диагностическим ошибкам.

Длительность боли. Кратковременная боль, длящаяся всего несколько секунд, нехарактерна для стенокардии. Классический приступ стенокардии длится от 3-5 до 15-20 мин. Затянувшийся на несколько часов приступ ангинозных болей, как правило, является результатом ИМ (табл. 23). Если же у больного наблюдаются затяжные, многочасовые боли, не сопровождающиеся другими признаками острого ИМ, то врач с уверенностью исключает их ангинозное происхождение.

Боль, которая продолжается 1 сут или дольше, может дать основание заподозрить перикардит, плеврит. Длительные ощущения тяжести позади грудины часто выявляются при синдроме гипервентиляции (рис. 13).

Обстоятельства возникновения боли. Важнейший признак стенокардии - появление загрудинной боли или дискомфорта в момент физической нагрузки и прекращение болей через 1-2 мин после уменьшения нагрузки. При этом надо учитывать, что у некоторых больных стенокардию могут провоцировать только чрезвычайные нагрузки (рывки, ускорения), и она может не проявляться при меньшей активности больного (I функциональный класс).

Таблица 23.Характеристика боли при некоторых формах ИБС

Форма ИБС	Длительность приступа	Что провоцирует боль	Другие признаки
Стенокардия напряжения	3-10 мин	Физическая и эмоциональная нагрузка	Проходит в покое и после приема нитроглицерина
Нестабильная стенокардия	5-15 мин	Возникает независимо от нагрузки	Медленно проходит после приема нитроглицерина
ИМ	15-20 мин	Возникает независимо от нагрузки	Не проходит после приема нитроглицерина. Могут наблюдаться тошнота, рвота, артериальная гипотония, аритмии

Приступы стенокардии могут провоцировать влияние холодной погоды, прием пищи, эмоциональные факторы. Если приступ возник в ответ на эмоциональное напряжение, когда больной не в состоянии контролировать ситуацию, болевой синдром может стать затяжным и более интенсивным, чем в ответ на физическую нагрузку. Загрудинные боли, возникающие в покое, должны насторожить клинициста в отношении стенокардии Принцметала. Приступы стенокардии нередко возникают в период сновидений в быстрой фазе сна.

Если боль возникает и усиливается в положении больного на спине, это может быть проявлением перикардита или рефлюкс-эзофагита. При обоих заболеваниях боли могут проходить, если больной примет сидячее положение.

Ангинозные боли, как правило, не связаны с дыханием. Если такая связь обнаруживается, это означает, что боли имеют не ишемическое происхождение.

Боль, усиливающаяся при дыхании, должна насторожить врача не только в отношении ее плеврального происхождения, но и в отношении перикардита и пневмомедиастинума (последний может быть следствием разрыва пищевода).

Рис. 13.Психогенная боль

Обстоятельства, облегчающие боль. Знание обстоятельств, облегчающих боль, не менее важно, чем знание обстоятельств их вызывающих. Приступы стенокардии обычно облегчает нитроглицерин. При его приеме ощущение загрудинного дискомфорта проходит полностью или частично.

Это важный, но не обязательный для диагноза признак. Врач должен учитывать, что у некоторых больных стенокардией облегчение наступает даже после приема антацидов через плацебоэффект, который объясняется самим генезом ангинозной боли.

Кроме того, у больного со спазмом пищевода, как и у больного при приступе стенокардии, боли могут пройти после приема нитроглицерина (в связи с эффектом расслабления гладкой мускулатуры), хотя этот результат и наступает позднее, чем у больного стенокардией. Вот почему бывает трудно провести дифференциальный диагноз между стенокардией и спазмом пищевода (табл. 24).

Анамнез боли может оказать большую помощь в анализе происхождения болей в грудной клетке. У больного, перенесшего недавно травму грудной клетки, может быть диагностирован синдром постперикардиального повреждения, а у больного, перенесшего ИМ, нужно искать признаки постинфарктного синдрома.

Сопутствующие симптомы. При заболеваниях желчного пузыря, панкреатитах, язвенной болезни желудка боли могут локализоваться позади грудины. Однако болевой синдром, хотя и очень важный, но не единственный признак заболевания. Поэтому его следует анализировать в совокупности с другими симптомами (табл. 25).

Сопутствующие симптомы могут оказаться весьма полезными для оценки степени тяжести состояния больного.

Таблица 24.Дифференциальная диагностика болезней пищевода и стенокардии

Если загрудинная боль сопровождается слабостью, обморочным или полуобморочным состоянием, тошнотой, рвотой, потоотделением, то больной нуждается в госпитализации, поскольку эти симптомы указывают на потенциально тяжелое заболевание.

Ощущение больным страха смерти - неспецифичный симптом, но врач должен всегда принимать его во внимание, чтобы не пропустить тяжелого заболевания.

При оценке симптомов болей в грудной клетке нужно принимать во внимание сопутствующие заболевания - АГ, сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и др.

Таблица 25.Дифференциальная диагностика болезней ЖКТ, сопровождающихся болью в груди

У больного с приступами стенокардии напряжения одновременно ставится диагноз стенокардии покоя, если не распознаются корешковые боли, связанные с шейно-грудным остеохондрозом. Нераспознанное и нелеченное сопутствующее заболевание может создавать ложное впечатление неэффективности назначаемых лекарственных средств, побуждать врача к необоснованным заменам лечебных препаратов. Напротив, одновременное адекватное лечение сопутствующего заболевания ускоряет достижение эффекта проводимой терапии.

Мнение больного о природе боли. Собирая анамнез, больного надо спросить, что он считает причиной болей в грудной клетке. Часто ответ бывает правильным. Из ответа на этот вопрос можно узнать, опасается ли больной этих болей, связывает их с тяжелой болезнью сердца или опухолью. Эти сведения необходимы для дальнейшего ведения больного. Если болевые ощущения в грудной клетке носят «доброкачественный» характер, врач должен спокойно, терпеливо и компетентно объяснить больному, что его ощущения не являются симптомами тяжелого и опасного заболевания. Это необходимо для профилактики так называемых психогенных кардиалгий, сопровождающихся кардиофобией и ипохондрическими состояниями.