Цирроз печени (ЦП) - диффузный воспалительный процесс в печени, характеризующийся нарушением структуры органа из-за развития фиброза и паренхиматозных узлов.
Распространенность
В странах СНГ ЦП встречается у 1% людей. От ЦП в мире ежегодно умирает около 300 000 человек.
Этиология и патогенез:
- вирусные гепатиты (наиболее циррозогенными являются HCV, HDV);
- злоупотребление алкоголем (опасная доза для мужчин - 80 г этанола в день в течение 5 лет, для женщин - 50 г);
- метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Коновало- ва-Вильсона, недостаточность a1-антитрипсина и др.);
- заболевания желчных путей (внутри- и внепеченочный холестаз);
- прием лекарственных препаратов (метилдопа, изониазид, ПАСК, метотрекса, стероидные анаболические препараты и др.);
- иммунные нарушения (аутоиммунный гепатит);
- нарушение венозного оттока от печени (синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь);
- криптогенный цирроз.
Наиболее частой причиной являются вирусные гепатиты и злоупотребление алкоголем.
Некрозы вызывают коллапс печеночных долек, диффузное образование фиброзных септ и появление узлов регенерации, что нарушает архитектонику печени и нормальное функционирование печени.
В патогенезе циррозов играют роль активация процессов перекисного окисления липидов, способствующих повреждению гепатоцитов, а также развитие аутоиммунных реакций.
Мелкоузловой цирроз: формируются узлы менее 3 мм в диаметре, расположены регулярно, соединительнотканные септы рассекают печеночную дольку на псевдодольки, характерен для алкогольного цирроза, гемохроматоза.
Крупноузловой цирроз: образуются узлы различного размера, более 3 мм в диаметре, расположены нерегулярно, псевдодольки различной величины, внутри могут сохраняться нормальные дольки, характерен для циррозов вирусной этиологии, первичного билиарного цирроза.
Смешанный цирроз: сочетает черты мелко- и крупноузлового цирроза.
Клиника
Жалобы:
- слабость, утомляемость;
- снижение аппетита;
- тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после острой, жирной пищи, физической нагрузки;
- вздутие живота;
- лихорадка;
- снижение массы тела;
- носовые кровотечения, подкожные кровоизлияния;
- кожный зуд;
- нарушения потенции у мужчин, менструального цикла у женщин и др.
Нередко при ЦП развиваются:
- рефлюкс-эзофагит (отрыжка кислым, изжога, жжение за грудиной);
- гастрит (боли в эпигастрии после еды, тошнота, тяжесть и переполнение в желудке);
- симптоматические язвы (слабо выраженный болевой синдром, склонность к кровотечениям);
- панкреатит (синдром мальабсорбции);
- нарушения углеводного обмена (гиперпродукция глюкагона и соматотропина и снижение чувствительности периферических тканей к инсулину);
- печеночная энцефалопатия (сонливость днем и бессонница ночью, астенизация, снижение памяти, апатия и др.).
При осмотре могут наблюдаться: уменьшение объема мышечной массы, снижение мышечного тонуса и силы, печеночный запах изо рта, желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, ладонная эритема, «сосудистые звездочки», контрактура Дюпюитрена, гинекомастия и атрофия яичек у мужчин, периферические отеки, асцит, лакированный красный язык, изменение размеров, консистенции печени (плотная, бугристая), увеличение размеров селезенки, изменения психического статуса (умственная и двигательная заторможенность, нарушение восприятия информации, ухудшение навыков управления автомобилем, спутанность сознания, «хлопающий» тремор рук).
Кроме проявлений основного заболевания, при ЦП наблюдаются синдром печеночноклеточной недостаточности и портальная гипертензия (см. выше).
Диагностика
1. Тщательный опрос, анализ данных истории болезни, жизни, перенесенных заболеваний, наследственности.
2. Обязательные лабораторные исследования Однократно:
- калий и натрий крови;
- группа крови;
- резус-фактор;
- анализ кала на скрытую кровь;
- вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, D). Двукратно:
- билирубин общий и прямой (повышены при обострении, в стадии декомпенсации, при развитии печеночно-клеточной недостаточности);
- холестерин крови (снижение при обострении и декомпенсации);
- мочевина крови;
- общий анализ крови (анемия при декомпенсации, панцитопения - при синдроме гиперспленизма, лейкоцитоз, ускорение СОЭ при обострении);
- ретикулоциты;
- тромбоциты;
- общий белок и белковые фракции (снижение альбумина);
- АСТ, АЛТ (при компенсированном ЦП - в норме, при обострении, декомпенсации - повышены, в терминальной стадии - снижены);
- ЩФ, ГГТП;
- общий анализ мочи (может наблюдаться протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, особенно при развитии гепаторенального синдрома);
- фибриноген.
3. Обязательные инструментальные исследования:
- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы;
- эзофагогастродуоденоскопия (по показаниям);
- гистологическое исследование биоптата;
- медь крови;
- церулоплазмин;
- антигладкомышечные, антимитохондриальные и АНА (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный и первичный билиарный цирроз);
- α-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому);
- парацетамол и другие токсические вещества в крови, по показаниям;
- коагулограмма;
- иммуноглобулины крови;
- биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование асцитической жидкости;
- чрескожная или прицельная (лапароскопическая) биопсия печени;
- параабдоминоцентез.
4. Консультации специалистов по показаниям: окулиста, хирурга, гинеколога, уролога.
Осложнения ЦП:
- асцит;
- спонтанный бактериальный перитонит;
- кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;
- печеночная энцефалопатия с развитием комы;
- гепаторенальный синдром;
- тромбоз воротной вены.
Выделяют компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный ЦП (табл. 52).
Таблица 52.Индекс тяжести цирроза печени по Чайлду-Пью
Примечание:
Класс А, 5-6 баллов - компенсированный. Класс В, 7-9 баллов - субкомпенсированный. Класс С, более 9 баллов - декомпенсированный.
Формулировка диагноза
1. По этиологии:
- вирусные гепатиты;
- злоупотребление алкоголем (опасная доза для мужчин - 80 г этанола в день в течение 5 лет, для женщин - 50 г);
- метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Коновало- ва-Вильсона, недостаточность a1-антитрипсина и др.);
- заболевания желчных путей (внутри- и внепеченочный холестаз);
- прием лекарственных препаратов;
- иммунные нарушения (аутоиммунный гепатит);
- нарушение венозного оттока от печени (синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь);
- криптогенный цирроз.
2. По морфологии:
- крупноузловой;
- мелкоузловой;
- смешанный.
3. По клиническому течению:
- компенсированный;
- субкомпенсированный;
- декомпенсированный.
Признак декомпенсации - появление печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.
4. По наличию системных проявлений: иммунные и аутоиммунные проявления.
5. По выраженности портальной гипертензии:
- Первая стадия: метеоризм, частый жидкий стул, расширение вен передней брюшной стенки, увеличение диаметра воротной вены (в норме - до 15 мм), увеличение размеров селезенки (при УЗИ);
- Вторая стадия: метеоризм, тупые боли в животе, частый жидкий стул, варикозное расширение вен нижней трети пищевода, увеличение селезенки, гиперспленизм, расширение вен передней брюшной стенки, увеличение диаметра воротной вены;
- Третья стадия: метеоризм, тупые боли в животе, частый жидкий стул, увеличение селезенки, выраженный гиперспленизм, геморрагический синдром, выраженное расширение вен нижней трети пищевода и желудка, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, отеки, асцит, энцефалопатия.
6. По осложнениям:
- асцит;
- спонтанный бактериальный перитонит;
- кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;
- печеночная энцефалопатия с развитием комы;
- гепаторенальный синдром;
- тромбоз воротной вены.
Примеры формулировки диагноза:
1. Вирусный цирроз печени В, макронодулярный, компенсированный (класс А по Чайлду-Пью), портальная гипертензия I ст.
2. Цирроз печени, развившийся в исходе аутоиммунного гепатита (алкогольного, стеатогепатита), декомпенсированный (класс С по Чайлду-Пью, 10 баллов), системные проявления (синдром Рейно, хронический гломерулонефрит), портальная гипертензия III ст., осложненная отечно-асцитическим синдромом, гиперспленизм, печеночная энцефалопатия III ст.
3. Вирусный цирроз печени С, субкомпенсированный (класс В по Чайлду-Пью, 8 баллов), осложненный портальной гипертензией II ст., печеночной энцефалопатией, печеночно-клеточной недостаточностью II ст.
4. Алкогольный цирроз печени, микронодулярный, декомпенсированный (класс С по Чайлду-Пью, 13 баллов), печеночно-клеточная недостаточность и портальная гипертензия III ст.
Лечение
На тактику лечения влияет этиология ЦП, выраженность печеночноклеточной недостаточности и портальной гипертензии.
Цель лечения - предупредить прогрессирование цирроза, развитие осложнений.
1. Этиологическое лечение:
- исключение этиологического фактора (лекарства, алкоголь и т.д.);
- при ЦП вирусной этиологии обсуждается интерферонотерапия;
- купирование аутоиммунных механизмов - пульс-терапия преднизолоном.
2. Замедление фиброгенеза: гепатопротекторы с антифибр-эффектом (силимарин, эссенциале форте, УДХК).
3. Симптоматическая терапия
Базисная терапия включает:
- диетотерапию;
- прием ферментных препаратов;
- прием антибактериальных препаратов и пробиотиков при синдроме избыточного бактериального роста;
- прием лактулозы.
1. Диетотерапия
Для алкогольного цирроза - полное исключение алкоголя.
Питание при циррозе
Принципы диетотерапии как при гепатитах. Физиологическое содержание белка в рационе, если пациент не истощен (1 г белка на 1 кг массы тела больного). При дефиците массы тела, приеме глюкокортикоидов - повышенное содержание белка в рационе (использование смесей для энтерального питания).
При нарастании диспептических явлений - «Вариант диеты с механическим и химическим щажением».
При присоединении энцефалопатии - ограничение белка до 20 г/сут, прежде всего исключается животный белок.
В рационе ограниченное содержание поваренной соли до 6 г/сут (при асците - менее 2 г/сут, то есть пища не солится).
Для всех больных алкогольным циррозом печени характерно нарушение переваривания пищи вследствие:
- снижения количества пищеварительных ферментов (внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы при алкогольном панкреатите, дефицит белка в организме);
- снижения активности ферментов (для больных алкоголизмом характерно гиперацидное состояние, что приводит к закислению дуоденального содержимого и снижению активности панкреатической липазы);
- нарушений моторики тонкой кишки;
- дефицита витаминов и микроэлементов.
2. Медикаментозная терапия
Цирроз печени компенсированный (класс А по Чайлду-Пью - 5-6 баллов: билирубин < 2 мг%, альбумин > 3,5 г%, протромбиновый индекс - 60-80, отсутствуют печеночная энцефалопатия и асцит).
Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии
Панкреатин (креон, панцитрат, мезим и другие аналоги) 3-4 раза в день во время еды по одной дозе, курс - 2-3 нед.
Цирроз печени субкомпенсированный (класс Б по Чайлду-Пью - 7-9 баллов: билирубин 2-3 мг%, альбумин 2,8-3,4 г%, протромбиновый индекс - 40-59, печеночная энцефалопатия ст., асцит небольшой транзиторный):
- диета с ограничением белка (0,5 г/кг массы тела) и поваренной соли (менее 2 г/сут);
- спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно;
- фуросемид 40-80 мг в неделю постоянно и по показаниям;
- лактулоза (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки постоянно и по показаниям;
- неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день, курс - 5 дней каждые 2 мес.
Цирроз печени декомпенсированный (класс С по Чайлду-Пью - более 9 баллов: билирубин > 3 мг%, альбумин 2,7 г% и менее, протромбиновый индекс - 39 и менее, печеночная энцефалопатия III-IV ст., большой торпидный асцит).
1. Десятидневный курс интенсивной терапии:
- терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина;
- клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении;
- неомицин сульфат 1,0 г или ампициллин 1,0 г 4 раза в сутки, курс - 5 дней;
- внутрь или через назо-гастральный зонд лактулоза 60 мл в сутки, курс - 10 дней;
- внутривенное капельное введение гепастерила-А 500-1000 мл в сутки, курс - 5-7 инфузий.
2. Курс пролонгированной постоянной терапии
Базисная терапия с устранением симптомов диспепсии:
- ферментный препарат во время еды постоянно;
- спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно;
- фуросемид 40-80 мг в неделю;
- постоянно внутрь лактулоза (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки;
- постоянно неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс - 5 дней каждые 2 мес.
Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, предписывается пожизненно, а интенсивная терапия - на период декомпенсации, и, в связи с осложнениями - симптоматическое лечение.