Ведение больных язвенной болезнью

Амбулаторно-поликлиническое лечение

Обследование и лечение больных ЯБ может проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Цель лечения - достижение полной ремиссии, то есть купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни с двумя отрицательными тестами на H. pylori (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4 нед после отмены лекарственного лечения.

- При частичной ремиссии (имеется не зарубцевавшаяся язва) необходимо оценить правильность и полноту выполнения рекомендаций больным, при необходимости внести изменения и продолжить лекарственную терапию.

- При отсутствии язвенного дефекта (рубцевание язвы), но сохранении инфицированности слизистой оболочки H. руlory и наличии активного гастродуоденита следует признать отсутствие полной ремиссии. Необходимо продолжить лечение, включая эрадикационную терапию.

Стационарное лечение

Показания к стационарному лечению:

- осложненное течение язвенной болезни;

- впервые выявленная язва желудка;

- выраженный болевой синдром, рвота или не купируемый в течение 3 дней лечения болевой синдром;

- язвенная болезнь с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;

- язвенная болезнь тяжелого течения, ассоциированная с HP, не поддающаяся эрадикации;

- гигантские нерубцующиеся язвы;

- невозможность организации лечения и эндоскопического контроля в амбулаторных условиях.

Длительность стационарного лечения зависит от объема исследований и интенсивности лечения. При язве желудка и гастродуоденальной язве - 20-30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки - 10 дней.

Показания к хирургическому лечению:

Наличие осложнений ЯБ в виде перфорации, пенетрации, малигнизации, кровотечения, стеноза.

Экспертиза трудоспособности

При язве двенадцатиперстной кишки острой, без кровотечения или прободения сроки временной нетрудоспособности составляют

16-25 дней. При язве двенадцатиперстной кишки хронической, без кровотечения или прободения сроки временной нетрудоспособности - 20-28 дней. При язве желудка хронической без кровотечения или прободения сроки временной нетрудоспособности - 21-25 дней.

Диспансеризация

Цели диспансеризации: обеспечить безрецидивное течение ЯБ (стабильную ремиссию), предупредить развитие осложнений. Диспансеризация проводится:

- 2 раза в год при среднетяжелом течении;

- 3-4 раза в год при развитии осложнений;

- 4 раза в год при тяжелом течении.

Назначаются: общий анализ крови, мочи, анализ кала на скрытую кровь, диагностика НР-инфекции неинвазивными методами, рентгенологическое исследование ЖКТ, по показаниям - ЭГДС, консультация специалистов (при тяжелом течении, длительно нерубцующейся язве, каллезной язве - консультация хирурга 1 раз в год).

При проведении диспансеризации необходимо:

- обращать внимание больных на нормализацию образа жизни;

- проводить эрадикационную терапию при выявлении H. pylori. Если у больного в течение 5 лет нет обострений заболевания, его

можно снять с диспансерного учета.

Заболевания гепатобилиарной системы (хронические гепатиты и циррозы печени). Основные принципы диагностики и лечения в амбулаторных условиях.

Хронический гепатит (ХГ) - воспалительное заболевание печени продолжительностью более 6 мес.

Распространенность

Около 350 млн. человек в мире являются носителями вируса гепатита В, 500 млн. человек - гепатита С, причем заболевание развивается чаще в молодом, трудоспособном возрасте. Заболеваемость хроническим гепатитом В в России составляет 2-7% (средняя распространенность). Чаще всего в хроническую форму трансформируется гепатит С (50-80%), Д (при суперинфекции у больных хроническим вирусным гепатитом В - в 70-90%). Ежегодно от цирроза печени вирусной этиологии умирает более 1,5 млрд. человек.

Аутоиммунный гепатит встречается значительно реже алкогольного и вирусных гепатитов, в 12 раз чаще развивается у женщин, чем у мужчин, в возрасте до 30 лет или у женщин после менопаузы.

Классификация

См. табл. 47.

Этиология и патогенез

Основные пути передачи вируса гепатита В и D:

- парентеральный, переливание крови и ее компонентов;

- половой;

- от матери плоду.

Основные пути передачи вируса С:

- парентеральный: трансфузии (переливание крови и ее компонентов), трансплантация органов, введение наркотиков;

- нарушения правил дезинфекции и обработки медицинского оборудования;

- половой (актуально лишь для лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь, для гомосексуалистов);

- от матери плоду;

- бытовые контакты.

Сам вирус гепатита Вне разрушает гепатоциты, их повреждение происходит вследствие иммунного ответа организма на внедрение вируса.

В фазу репликации происходит размножение вируса в печени, а также вне печени (в костном мозге, моноцитах, макрофагах лимфатических узлов и селезенки и др.). Именно внепеченочная репликация вируса гепатита В приводит к развитию системных проявлений.

В фазу интеграции происходит встраивание фрагмента вируса с геном HBsAg в ДНК гепатоцита, что приводит к синтезу HBsAg. Это неактивная фаза заболевания.

Вирус гепатита Собладает прямым цитотоксическим действием на гепатоциты. Повреждение гепатоцитов также происходит вследствие иммунного ответа организма. Особенностью вируса гепатита С является его постоянная изменчивость (изменение антигенной структуры). Иммунная система не успевает реагировать на появление новых антигенов, что является причиной недостаточного иммунологического контроля и формирования хронического гепатита. Репликация вируса гепатита С может происходить в печени, а также вне печени.

Таблица 47.Классификация хронического гепатита (по Ш. Шерлок, Дж. Дули, 2002 г.)

Этиология	Преобладающий пол	Возраст	Ассоциации	Диагностические тесты	Гистологические особенности
Гепатит В и D	Мужской	Все возрастные группы	Иммигранты с Востока, из Африки и Средиземноморья, медицинские работники, гомосексуалисты, наркоманы, иммунокомпромети- рованные больные	HBsAg (поверхностный антиген гепатита В) HBeAg (антиген вируса гепатита В) Анти-НВе-анти- тела HBV-ДНК Анти-HDV-анти- тела (к дельтавирусу)	Обычно легкие изменения. Матово-стекловидные клетки, орсеинположительные. Дельтаантиген в ядрах гепатоцитов
Гепатит С	Одинаково часто	Все возрастные группы	Переливание крови, ее компонентов, инъекции наркотиков	Анти-HCV-анти- тела HCV-РНК	Жировая дистрофия, лобулярный компонент, скопление лимфоидных клеток
Аутоиммунный гепатит	Женский	14-25 лет и постменопау- зальный период	Мультисистемность поражения (сахарный диабет, артралгии, гемолитическая анемия, нефрит)	АНА положительны у 70% Антитела к гладким мышцам положительны у 70% Высокий уровень сывороточного ^-глобулина	Розетки, плаз- моклеточные инфильтраты. Мостовидные некрозы, пестрота картины
Лекарственный гепатит	Женский	Средний и старший	Метилдопа, фурантоин, дантроленовые антитиреоидные препараты	Анамнез, гистологическое исследование печени	Эозинофилы, жировая дистрофия, гранулемы
Болезнь Вильсона	Одинаково часто	10-30 лет	Отягощенный семейный анамнез, гемолиз, неврологическая симптоматика	Кольцо КайзераФлейшера. Уровень меди, церулоплазмина в сыворотке. Экскреция меди с мочой, содержание меди в печени	Баллонная дистрофия гепатоцитов, гликогенизированные ядра, жировая дистрофия

Хронический гепатит Dвызывает вирус D, способный к размножению только в присутствии вируса гепатита В.

Коинфекция - наличие наряду с вирусом гепатита В вируса гепатита С или вируса гепатита В и D.

Суперинфекция - наличие вируса гепатита С у носителя HBsAg, вируса гепатита D на фоне хронического гепатита В.

Трансформация ОВГВ в хронический - 10-20%, ОВГС - 50-80%, ОВГД - 70-90%.

Этиология аутоиммунного гепатита неизвестна. Нарушение регуляции иммунной системы приводит к появлению лимфоцитов, сенсибилизированных к аутоантигенам печени, что ведет к повреждению гепатоцитов.

Клиника

Больные жалуются на слабость, недомогание, могут быть тошнота, боли в верхней половине живота, боли в мышцах, суставах.

Можно выделить синдромы:

- астеновегетативный;

- диспептический;

- болевой;

- холестатический;

- отечно-асцитический;

- внепеченочных системных проявлений (васкулиты, артралгии, нейропатии, аутоиммунный тиреоидит, поражение почек и др. - 7-12% случаев).

При осмотре обращают внимание на окраску кожных покровов и видимых слизистых (бледность, желтушность, наличие «печеночных ладоней», «сосудистых звездочек», геморрагий, петехий, сыпи), признаки гиповитаминозов, изменения суставов, наличие системных проявлений.

При пальпации выявляют увеличение печени, болезненность при пальпации, консистенция плотно-эластичная, край закруглен, может быт незначительная спленомегалия.

Системные проявления: полимиозит, полимиалгии, васкулиты, полинейропатии, полиартралгии, синовиты, аутоиммунный тиреоидит, фиброзирующий альвеолит, синдром Шегрена, панкреатит, гломерулонефрит и др.

Диагностика

1. Тщательный опрос больного, анализ жалоб, анализ данных истории болезни (острый гепатит в анамнезе, переливание крови и ее компонентов, лечение зубов, оперативные вмешательства, употребление наркотиков), осмотр.

2. Обязательные лабораторные исследования Однократно:

- холестерин крови;

- амилаза крови;

- группа крови;

- резус-фактор;

- копрограмма;

- анализ кала на скрытую кровь;

- гистологические исследования биоптата:

ХГВ: гидропическая (реже баллонная) дистрофия и некроз гепатоцитов, ступенчатые некрозы, воспалительная клеточная инфильтрация, фиброзные изменения в дольках и портальных трактах. Выраженность некроза паренхимы и воспалительной клеточной инфильтрации определяют степень активности ХГ.

ХГС: участки крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов, агрегация лимфоидных клеток с образованием лимфоидных узелков в портальных трактах, клеточная инфильтрация перипортальной зоны, прогрессирование фиброза.

АИГ: портальный и перипортальный гепатит со ступенчатыми или мостовидными некрозами, инфильтрацией лимфоцитами, плазматическими клетками, моноцитами в портальной и перипортальной зон.

- Цитологические исследования биоптата

- Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, А).

Хронический вирусный гепатит В (HBV):

- фаза репликации: HBsAg, HBeAg, ДНК HBV, HBcAbIgM (антитела к ядерному антигену вируса гепатита В из класса иммуноглобулинов М);

- нерепликативная фаза: HBsAg, HBcAbIgG (антитела к ядерному антигену вируса гепатита В из класса иммуноглобулинов G), HBeAb (антитела к ядерному антигену вируса гепатита В).

Хронический вирусный гепатит С (HCV):

- фаза репликации: HCVAbIgM (антитела к ядерному антигену вируса гепатита С из класса иммуноглобулинов М), HCV РНК;

- нерепликативная фаза: HCVAbIgG (антитела к ядерному антигену вируса гепатита С из класса иммуноглобулинов G).

Хронический гепатит D (HDV):

- фаза репликации: HDVAbIgM (антитела к ядерному антигену вируса гепатита D из класса иммуноглобулинов М), HDV РНК;

- нерепликативная фаза: HDVAbIgG (антитела к ядерному антигену вируса гепатита D из класса иммуноглобулинов G). Двукратно:

- общий анализ крови (анемия, лимфопения, ускорение СОЭ);

- ретикулоциты;

- тромбоциты;

- общий белок и белковые фракции (гипергаммаглобулинемия при аутоиммунном гепатите, снижение содержания альбумина при нарушении синтетической функции печени);

- АСТ, АЛТ - показатели степени активности гепатита: высокая активность - повышение АСТ и АЛТ более 10N; умеренная - повышение АСТ и АЛТ 5-10N; минимальная - повышение АСТ и АЛТ до 3N;

- ЩФ, ГГТП;

- общий анализ мочи (обычно без изменений, но при высокой активности могут быть признаки гломерулонефрита, при желтухе - появление билирубина);

- иммуноглобулины крови.

при ЛИТ 1-го типа выявляют АНА и антитела к гладкой мускулатуре;

при ЛИТ 2-го типа выявляют антитела к печеночно-почечным микросомам 1 (liver-kidney-microsomal' antibodies - анти-LKM-T);

при ЛИТ 3-го типа выявляют антитела к растворимому печеночному антигену.

3. Обязательные инструментальные исследования Однократно:

- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки.

Дополнительные исследования проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемого заболевания:

- мочевая кислота;

- медь крови, калий и натрий крови;

- антигладкомышечные, антимитохондриальные и АНА (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз печени);

- ферритин крови;

- церулоплазмин;

- медь мочи (24-часовая экскрекция меди при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова);

- α-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому);

- парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям;

- коагулограмма (при геморрагическом синдроме, сопутствующем эрозивном гастродуодените);

- эзофагогастродуоденоскопия;

- чрескожная биопсия печени;

- ЭРХПГ;

- компьютерная томография.

4. Консультации специалистов по показаниям: окулиста, уролога, гинеколога, хирурга.

Формулировка диагноза

В структуре диагноза учитываются: этиология, степень активности и стадия заболевания.

1. По этиологии:

- вирусный;

- токсический;

- аутоиммунный;

- метаболический;

- лекарственный.

2. По степени активности:

- минимальная;

- низкая;

- умеренная;

- высокая.

Для оценки тяжести хронического гепатита наиболее широко используется индекс гистологической активности Кноделя, имеющий

4 компонента, каждый из которых оценивается по балльной системе (табл. 48). Суммарный индекс при оценке трех первых компонентов определяет гистологическую активность (табл. 49).

Таблица 48.Оценка индекса гистологической активности

Компоненты индекса	Пределы баллов
1. Перипортальные некрозы с или без мостовидных некрозов 2. Внутридольковая дегенерация и фокальные некрозы 3. Портальное воспаление 4. Фиброз	0-10 0-4 0-4 0-4

Таблица 49.Корреляция индекса гистологической активности (без учета фиброза) и активности, отражаемой в диагнозе

Индекс гистологической активности	Активность, отражаемая в диагнозе
1-3 4-8 9-12 13-18	Минимальная Слабовыраженная Умеренная Высокая

Таблица 50.Соответствие индекса гистологической активности прежней классификации хронического гепатита

Индекс	Определение	Прежняя терминология
1-3	Минимальный хронический гепатит	Неспецифичный реактивный гепатит; ХЛГ; ХПГ
4-8	Слабовыраженный хронический гепатит	Тяжелый ХЛГ, ХПГ; мягкий ХАГ
9-12	Умеренный хронический гепатит	Умеренный ХАГ
13-18	Тяжелый хронический гепатит	Тяжелый ХАГ с мостовидными некрозами

Примечание:

ХЛГ - хронический лобулярный гепатит. ХПГ - хронический персистирующий гепатит. ХАГ - хронический активный гепатит.

В некоторых случаях (проведение пункционной биопсии невозможно) диагноз ХВГ с определением степени активности и стадии заболевания устанавливается без морфологического исследования печеночного биоптата, исходя из клинико-биохимических данных.

Активность трансаминаз может быть использована для ориентировочной оценки степени поражения печени:

- низкая - менее 3-кратного превышения нормы;

- умеренная - до 10-кратного превышения нормы;

- высокая - более 10-кратного превышения нормы. 3. По стадии заболевания:

4-й компонент табл. 48 (отсутствие или наличие фиброза) характеризует стадию заболевания (табл. 51).

Таблица 51.Стадии хронического гепатита

Для аутоиммунного гепатита

В зависимости от выявления тех или иных аутоантител выделяют 3 основных типа аутоиммунных гепатитов:

- Первого типа - при наличии АНА, антител против волокон гладкой мускулатуры и актина;

- Второго типа - при наличии анти-LKM-l;

- Третьего типа - при наличии антител к растворимому печеночному антигену.

Окончательный диагноз предполагает обязательное обнаружение при гистологическом исследовании ступенчатых некрозов с лобулярным гепатитом (или без такового) или мостовидными некрозами (или без таковых).

Уровни общего глобулина, g-глобулина или иммуноглобулина G должны превышать нормальные значения не менее чем в 1,5раза.

Сывороточные титры антигладкомышечных, антиядерных антител и антител к микросомам 1-го типа печени и почек должны быть выше 1:80.

Любые изменения уровня аминотрансфераз в сыворотке крови, если они являются доминирующими, считаются совместимыми с диагнозом.

В анамнезе не должно быть фактов переливания крови и ее компонентов, недавнего приема гепатотоксических препаратов или злоупотребления алкоголем (< 35 г/сут для мужчин и 25 г/сут для женщин).

Недопустимо присутствие патологии, свидетельствующей о возможном наличии другого заболевания (например, повреждения желчных протоков, гранулемы, отложения меди и т.д.).

При аутоиммунном гепатите не должны обнаруживаться серологические маркеры активного гепатита А, В и С, а также поражения печени вирусом Эпштейна-Барра или цитомегаловирусом. Уровни а₁-антитрипсина, меди и церулоплазмина в сыворотке крови должны иметь вариант нормы.

Аутоиммунный гепатит в качестве предполагаемого диагноза оправдан у больных с аналогичными находками, но менее выраженным отклонением от нормы уровня гамма-глобулина в сыворотке крови, более низкими титрами аутоантител, наличием в анамнезе злоупотребления алкоголем (в вышеуказанных дозах) или недавнего приема гепатотоксичных препаратов, недиагностированными отклонениями от нормы концентраций меди и церулоплазмина в сыворотке, а также с ложноположительными результатами исследований, направленных на выявление гепатита С.

Примеры формулировки диагноза:

1. Хронический гепатит C с минимальной активностью, со слабовыраженным фиброзом, вне фазы репликации НСУ.

2. Хронический гепатит С слабовыраженной активности, без фиброза, в фазе репликации НСУ.

3. Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента (НВеАg-пози- тивный) умеренной активности, со слабовыраженным фиброзом, в фазе репликации НВУ.

4. Хронический гепатит С (анти-НСУ+, РНК НСУ+) умеренной активности, без фиброза.

При невозможности проведения пункционной биопсии печени:

5. Хронический гепатит В (HBsAg +, анти-НВсIgМ+), клинико-биохимически умеренной активности.

6. Хронический гепатит С (анти-НСV+, РНК HCV+), клинико-биохимически низкой активности.

7. Аутоиммунный гепатит I типа с трансформацией в цирроз печени, с системными поражениями (лихорадка, лимфаденопатия).

Дифференциальная диагностика:

- острый вирусный гепатит;

- аутоиммунный гепатит;

- лекарственный гепатит;

- гепатозы;

- холангит;

- опухоли печени;

- абсцессы.

Течение и прогноз

Естественное течение ХГ характеризуется медленной прогрессией, в 20-25% случаев происходит формирование цирроза печени в сроки 20-25 лет от начала инфицирования. Наличие отягощающих факторов значительно ускоряет этот процесс.

Естественное течение ХГВ определяется состоянием иммунной системы человека, свойствами и характеристикой вируса.

Усугубляют тяжесть течения и ухудшают прогноз прием алкоголя, наличие вируса гепатита С и D. При хроническом инфицировании вирусом гепатита В 70-80% становятся бессимптомными носителями, у 10-30% формируется хронический гепатит, возможно самостоятельное разрешение хронической HBV-инфекции.

ХГС чаще всего течет бессимптомно, проявляясь уже циррозом печени, за что получил прозвище - «ласковыйубийца». Пациенты представляют группу риска развития:

- цирроза печени (через 20-50 лет);

- гепатоцеллюлярной карциномы (период - около 30 лет).

Усугубляет тяжесть течения и ухудшает прогноз прием алкоголя.

При суперинфекции вирусом гепатита D у носителя HBsAg риск хронизации очень высокий (90%).

При наличии активности вирусов гепатита В и D наблюдается быстрое прогрессирование заболевания и развитие печеночной недостаточности.

Аутоиммунный гепатит. 60% больных умирают в течение 5 лет, среди леченных умирают 15%.

Лечение

I. Диетотерапия определяется фазой заболевания (обострение, ремиссия), состоянием функции печени (прежде всего наличием печеночной энцефалопатии), сопутствующими заболеваниями. В период обострения назначается «Вариант диеты с механическим и химическим щажением».

Диета характеризуется физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащена витаминами, минеральными веществами, умеренно ограничены химические и механические раздражители слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Режим питания дробный, 5-6 раз в день, порции небольшие. При ограниченном объеме рекомендуется более частое питание, что способствует более качественному перевариванию и усвоению пищи. По мере улучшения самочувствия количество приемов пищи сокращается до рекомендуемого рациональным питанием 4-разового режима питания.

Особенностями технологии приготовления блюд является механическое, химическое, термическое щажение. Блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные. Каши, супы - протертые, мясо - в виде котлет, фрикаделей, кнелей.

Исключаются алкоголь, жареные блюда, наваристые бульоны, острые закуски, приправы, копчености, богатые эфирными маслами продукты (лук, чеснок, редька, редис, шпинат, щавель), ограничивается поваренная соль до 6-8 г в день.

Рекомендуемая температура пищи - от 15 °С до 60-65 °С.

Свободная жидкость - 1,5-2 л.

При исчезновении симптомов рекомендуется «Основной вариант диеты» (включает диеты 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 14, 15 старой номерной системы), в котором рацион расширяется, блюда не протираются (мясо дается куском, каши - рассыпчатые), фрукты и овощи даются в свежем виде.

II. Медикаментозное лечение

Хронический вирусный гепатит В, вирус в фазе репликации - ДНК HBV+, HBeAg+

1. а-интерферонотерапия

Оптимальная схема - а-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и другие аналоги) внутримышечно 5 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 4-6 мес или а-интерферон 10 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 4-6 мес или Ламивудин 100 мг в день в течение 12 мес и более.

В отсутствие HBeAg-антигена:

- а-интерферон 10 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 12 мес или

- ламивудин внутрь по 100 мг в день в течение 12 мес и более.

2. Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу - 30-40 мл в сутки в течение месяца.

Дозы и схемы лечения зависят от:

- активности процесса;

- уровня сывороточной ДНК HBV;

- препарата и многих других факторов.

При отсутствии эффекта после перерыва можно продолжить лечение а-интерфероном в вышеуказанных дозах после предварительного лечения преднизолоном в течение 4 нед (см. специальную литературу).

Проблемы в лечении ХГВ связаны с мутациями вируса при проведении противовирусной терапии, развитием лекарственной резистентности, наличием экстрапеченочных резервуаров вирусной инфекции в организме больного.