Стабильная стенокардия напряжения
Стабильная стенокардия напряжения - наиболее частая клиническая форма ишемической болезни сердца, характеризующаяся характерным болевым синдромом (ангинозными болями). Стенокардия - это «крик сердца о помощи».
Распространенность
Развитие стенокардии неминуемо ведет к снижению работоспособности и качества жизни пациента, что не может не сказаться как на личностном восприятии окружающего мира, так и на экономическом и моральном благополучии государства.
После перенесенного ИМ стабильная стенокардия наблюдается у половины больных и только у 20-25% стенокардия предшествует первому ИМ.
Распространенность стабильной стенокардии:
1) средний возраст: мужчины - 2-5%, женщины - 0,5-1%;
2) старше 65 лет: 11-20% и 10-14% соответственно;
3) старше 75 лет - заболеваемость у мужчин и женщин сопоставима.
Этиология и патогенез
Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда и развивается при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком. Наиболее частая причина стенокардии - атеросклероз коронарных артерий, однако возможны и другие причины, приводящие к повышению и/или снижению поступления кислорода к сердечной мышце.
Классификация
В соответствии с МКБ-10 выделяют: I20 - стенокардию (грудная жаба); I20.8 - другие формы стенокардии.
В клинической практике наиболее часто используется классификация, предложенная Канадским кардиоваскулярным обществом (Canadian Cardiovascular Society, CCS) по функциональным классам (ФК):
ФКI.
Обычная физическая активность (ходьба, подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Стенокардия возникает только при выраженной быстрой ходьбе или продолжительной физической активности во время работы или активного отдыха.
ФК II.
Небольшое снижение физической активности. Стенокардия возникает при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъеме по лестнице после еды, в холодную ветреную погоду, после эмоционального стресса, вскоре после пробуждения. Больной может пройти в обычном темпе более 500 м и может подняться более чем на 1 этаж обычной лестницы.
ФК III.
Выраженное снижение физической активности. Стенокардия возникает при ходьбе в обычном темпе менее чем через 500 м или при подъеме на 1 этаж.
ФК IV.
Невозможность любой физической активности без возникновения боли или дискомфорта. Приступы стенокардии могут возникать в покое.
Необходимо отметить, что понятие «функциональный класс» применительно к стабильной стенокардии довольно динамично. Может наблюдаться переход из одного функционального класса в другой. Причем этот переход может осуществляться как под влиянием рациональной терапии, так и спонтанно.
В клинической практике важно точно описать факторы, связанные с приступом стенокардии: конкретные виды активности, вызывающие боль, дистанцию ходьбы, частоту и длительность эпизодов.
Клиника
Стенокардия проявляется дискомфортом или болью давящегося, сжимающего, жгучего характера, локализующейся за грудиной или
в области сердца, иррадиирущей в левую руку, шею, нижнюю челюсть. Эта боль провоцируется любой нагрузкой, вызывающей изменение соотношения «приток-поступление» кислорода к сердечной мышце (например, физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс, еда, холодный воздух) и прекращается в покое (после прекращения воздействия провоцирующего фактора) или после приема нитропрепаратов.
Во время приступа пациент, описывая боль, показывает локализацию, прижимая кулак или ладонь к грудине, что известно под названием симптома Левина.
Диагностика
Для правильной интерпретации болей при стенокардии следует внимательно оценить 6 признаков, которые были сформулированы в опроснике Rose & Blackborn в конце 60-х гг. прошлого столетия, но с успехом применяются и по сей день.
1. Локализация боли за грудиной или в левой половине грудной клетки.
2. Иррадиация в левую руку, левый локоть, нижнюю челюсть, левую лопатку.
3. Характер ощущений:
- давящие (ощущение кирпича на груди);
- сжимающие (сердце зажато как в тисках);
- жгучие (ощущение, что на грудь вылили кипяток). Вместо болей могут беспокоить кашель, одышка, слабость.
4. Продолжительность болей - не более 15-20 мин.
5. Связь с провоцирующими боль факторами. Боль возникает и усиливается при:
- физической нагрузке;
- психоэмоциональном возбуждении;
- после обильной еды;
- выходе на холодный воздух.
Боль проходит в покое (после прекращения воздействия провоцирующего фактора), быстро исчезает при приеме нитроглицерина.
Типичная стенокардия: характерная загрудинная боль или дискомфорт определенной продолжительности, возникает при воздействии провоцирующих боль факторов, проходит в покое или после приема нитроглицерина.
Атипичная стенокардия: 2 и больше из вышеперечисленных признаков.
Кардиалгия: 1 или ни одного из вышеперечисленных признаков. Лабораторные методы исследования при ИБС
Общий анализ крови позволяет выявить провоцирующие заболевания факторы, например анемию, полицитемию и т.д.
Прогностической ценностью при стабильной стенокардии обладают в первую очередь показатели липидного спектра (табл. 27). Дислипопротеинемия, нарушение соотношения основных классов липидов в плазме - ведущий фактор риска атеросклероза.
При очень высоком содержании холестерина ИБС развивается даже у очень молодых людей в отсутствие других факторов риска.
Повышенный уровень триглицеридов - менее значимый фактор риска атеросклероза, но, по некоторым данным, связан с высоким риском
ИМ.
Липидный обмен оценивается по 3 основным показателям:
- уровень общего холестерина;
- уровень ТГ;
- уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).
Таблица 27.Нормальные показатели липидного спектра плазмы крови
Липидный профиль плазмы необходимо контролировать через 6-8 нед медикаментозной гиполипидемической терапии, затем каждые 8-12 нед в течение года.
СРБ - классический лабораторный маркер воспалительного процесса. Хроническое субклиническое воспаление сосудистого эндотелия играет существенную роль в развитии атеросклероза. Маркером этого является повышение уровня СРБ - одного из прогностических параметров заболевания.
Определение гормонов щитовидной железы выполняется при подозрении на патологию щитовидной железы, особенно при триглицеридэмии.
Также необходимо выполнять определение глюкозы крови натощак (для выявления сахарного диабета). При сахарном диабете следует ежегодно контролировать гликозилированный гемоглобин плазмы.
Инструментальные методы
ЭКГ при ИБС весьма многообразна. При стенокардии напряжения изменения могут не регистрироваться или проявляться признаками ишемии миокарда.
Основными электрокардиографическими признаками ишемии миокарда являются изменения полярности, амплитуды и формы зубца Т.
Высокий зубец Т в грудных отведениях свидетельствует либо о субэндокардиальной ишемии передней стенки либо о субэпикардиальной, трансмуральной или интрамуральной ишемии задней стенки левого желудочка (хотя даже в норме, особенно у молодых людей, часто регистрируется высокий положительный зубец Т в грудных отведениях).
Отрицательный коронарный зубец Т в грудных отведениях свидетельствует о наличии субэпикардиальной, трансмуральной или интрамуральной ишемии передней стенки левого желудочка.
Двухфазные («+-» или «-+») зубцы Т обычно вставляются на границе ишемической зоны и интактного миокарда.
Однако то, что ЭКГ снимается в покое, является одним из ключевых недостатков метода. Ведь у пациента в момент снятия ЭКГ может и не быть признаков заболевания, они были на час раньше или появятся на полчаса позже. Поэтому регистрация ЭКГ в покое показана всем больным с подозрением или наличием ИБС, но для более точной диагностики существуют другие методы исследования.
Суточное мониторирование ЭКГ
При этом методе диагностики в течение суток непрерывно записывается ЭКГ, одновременно с этим пациенту предлагают вести дневник, в котором он записывает необходимую информацию о своем самочувствии, физической нагрузке, психоэмоциональных переживаниях или каких-то иных событиях. Затем врач, расшифровывающий ЭКГ, сверя-
ет результат с записями дневника и на основании этого делает заключение. Метод очень удобен и для врача, и для пациента. Он не доставляет неудобств больному, а врач получает информацию за целые сутки на фоне обычной двигательной активности пациента.
Чувствительность суточного мониторирования ЭКГ в распознавании ИБС составляет 88% при специфичности - 69%.
Основными показаниями для суточного мониторирования ЭКГ являются:
- наличие жалоб на сердцебиение или перебои в работе сердца при невозможности их фиксирования на обычной ЭКГ;
- наличие жалоб на боли в сердце при отрицательных стресс-пробах или невозможности их проведения;
- жалобы на синкопальные состояния;
- контроль за работой искусственного водителя ритма;
- выявление бессимптомных аритмий и безболевой ишемии;
- оценка эффективности антиаритмических и антиангинальных препаратов;
- контроль физической реабилитации больных ИБС. Критерии ишемии миокарда
Наиболее надежным и высокоспецифичным критерием ишемии миокарда является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента S-Т на 2 мм и более, выявляемая на протяжении 0,08 с от начала сегмента. В этих случаях диагноз ИБС практически не вызывает сомнений даже при отсутствии в этот момент приступа стенокардии.
Нагрузочные пробы
Нагрузочные пробы имеют наибольшую диагностическую ценность при средней априорной вероятности ИБС, например у 50-летних мужчин с болью в груди, напоминающей стенокардию, или у 45-летних женщин с типичной стенокардией.
При низкой априорной вероятности ИБС, например у 30-летних женщин с нетипичной для стенокардии болью в груди, нагрузочные пробы дают много ложноположительных результатов, что ограничивает их диагностическую ценность.
При высокой априорной вероятности ИБС, например у 50-летних мужчин с типичной стенокардией, пробы с физической нагрузкой используют в большей степени для оценки тяжести поражения коронарных артерий, чем для диагностики ИБС.
Используются следующие нагрузочные методы:
1. ЭКГ-проба (тредмил, велоэргометрия). Если нагрузка на тредмиле или велоэргометрии невозможна (например, при парезах ног и артритах), то проводят фармакологические пробы или ручную эргометрию
2. Сцинтиграфия миокарда с 201Tl (тредмил, велоэргометрия). Накопление 201Tl в миокарде в раннюю фазу прямо пропорционально регионарному кровотоку и выявляет дефекты накопления. Метод хорош для диагностики однососудистого поражения.
Самыми частыми причинами ложноположительного результата являются ожирение (плохое качество изображения), большие молочные железы и высокое стояние диафрагмы (артефакты наложения).
3. Стресс-ЭхоКГ (тредмил, велоэргометрия). Ей отдают предпочтение при исходно измененной ЭКГ (гипертрофия ЛЖ, действие лекарственных средств, электролитные нарушения). Специфичность пробы снижается у лиц, перенесших ИМ.
4. Добутаминовая стресс-ЭхоКГ. Пробу назначают больным, которые не могут выполнить нагрузочную ЭКГ-пробу.
5. Используют также нагрузочные пробы: изотопную вентрикулографию (тредмил, велоэргометрия) и сцинтиграфию миокарда с 201Tl в сочетании с фармакологической нагрузкой (дипиридамол, аденозим). Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС) - неинва-
зивный метод исследования, который используется для диагностики скрытой коронарной недостаточности у больных с ИБС, изучения характера и электрофизиологических механизмов нарушения ритма сердца.
Изучение коронарного резерва затруднено при блокадах ножек пучка Гиса, в случаях деформации желудочкового комплекса у пациентов синдромом Вольффа-Паркинсона-Уайта (Wolff-Parkinson-White, W-P-W).
Абсолютными противопоказаниями к применению ЧПЭС являются заболевания пищевода.
Диагностическая ценность ЧПЭС примерно такая же, как и у пробы с физической нагрузкой. При этом возникновение признаков ишемии при частоте стимуляции менее 100 импульсов в мин указывает на наличие выраженного снижения коронарного резерва. Для увеличения чувствительности и специфичности ЧПЭС часто комбинируются с ультразвуковыми методами исследования (стресс-Эхо-КГ) либо с фармакологическими пробами.
Фармакологические пробы применяют при невозможности дать пациенту физиологическую нагрузку (например, при отсутствии конечностей). Для диагностики ИБС в настоящее время в основном используются две фармакологические пробы: с дипиридамолом и с изопротеренолом. В последние годы стали применяться пробы с инфузией аденозина и добутамина. Электрокардиографические критерии выявляемой с помощью фармакологических проб ишемии миокарда такие же, как и при пробе с физической нагрузкой.
ЭхоКГ - метод исследования структуры и функции сердца, основанный на регистрации сигналов импульсного ультразвука (табл. 28).
Таблица 28.
| Режим | Применение |
| М-режим (одномерная эхокардиография) | Высокая точность измерений структур сердца |
| В-режим (двухмерная эхокардиография, секторальное сканирование) | Регистрация пространственной ориентации |
| Допплеровский режим (допплерэхокардиография, допплер-ЭхоКГ) | Позволяет изучать фазовую структуру сердечной деятельности, характер и скорость внутрисердечных потоков |
При ИБС на начальном этапе заболевания ЭхоКГ, как правило, не изменена.
С появлением в миокарде стойких очагов ишемии, при развитии некротических и рубцовых очагов начинают регистрироваться зоны измененной сократительной способности сердца, наблюдается расширение камер сердца.
Коронароангиография на сегодня является самым информативным методом диагностики коронарного атеросклероза - «золотой стандарт», хотя появившаяся современная эхокардиографическая аппаратура вступает в конкуренцию с этим инвазивным методом.
Показания к коронароангиографии:
- высокий риск осложнений по данным обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБС;
- неэффективность медикаментозного лечения стенокардии;
- нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению;
- постинфарктная стенокардия;
- невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов;
- предстоящая операция на открытом сердце, например протезирование клапанов, коррекция врожденных пороков сердца у больных старше 35 лет.
Не менее информативным является внутрисосудистое УЗИ коронарных артерий.
Формулировка диагноза
Формулировка диагноза включает в себя:
1. Основной диагноз - клинический вариант ИБС (часто у одного больного имеется сочетание двух или даже трех вариантов). При стенокардии указывается ее функциональный класс.
2. Характер нарушений ритма и проводимости (если таковые имеются), а также состояние кровообращения (НК, в том числе классификация Нью-Йоркской сердечной ассоциации - New York Heart Association, NYHA).
3. Артериальная гипертония с указанием степени, стадии и риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО).
4. Сопутствующие и фоновые заболевания.
Примеры формулировки диагноза:
1. ИБС: Стенокардия напряжения II ФК. НК 0-1. Артериальная гипертония 2 ст. Риск ССО 4. ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит вне обострения.
2. ИБС: Стенокардия напряжения III ФК, персистирующая форма фибрилляции предсердий. НК 2А степени (NYHA 2 ст.). Артериальная гипертония 2 ст. Риск ССО 4. Сахарный диабет 2-го типа, инсулиннепотребный, средней тяжести, в стадии компенсации.
3. ИБС: Стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз, постоянная форма мерцания предсердий, НК 2Б ст. (NYHA 3 ст.). Артериальная гипертония 2 ст. 3 ст. Риск ССО 4. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.