Лабораторная и инструментальная диагностика

На начальных этапах получить результаты анализов крови и рентгенологического исследования не всегда возможно. У лихорадящего

больного в амбулаторных условиях только при клиническом улучшении и тенденции к нормализации температуры тела (обычно через 5-7 дней) могут быть проведены эти исследования. Вместе с тем антибактериальная терапия должна быть назначена как можно раньше. При ее задержке растет количество осложнений и летальность больных.

С целью этиологической диагностики в амбулаторных условиях можно провести анализ мокроты (микроскопию мазка с окраской по Граму с выделением чистой культуры возбудителя). Оценивать можно только правильно собранную мокроту, содержащую в мазке менее 10 эпителиальных клеток и более 25 лейкоцитов в поле зрения при малом увеличении. Мокрота собирается в стерильную посуду после глубокого откашливания и доставляется в лабораторию в течение 2 ч.

Показания для госпитализации

Следующий этап ведения больного включает оценку его состояния и определение места лечения - на дому, в дневном стационаре, в терапевтическом отделении стационара, в отделении интенсивной терапии.

Установлены показания для госпитализации пациентов с пневмонией (табл. 19), при тяжелом течении пациенты госпитализируются в отделение интенсивной терапии.

Течение и прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении наступает выздоровление. Если через 4 нед при рентгенологическом контроле нет полного разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких, но клинически отмечается положительная динамика, говорят о медленно разрешающейся (затяжной) пневмонии.

Факторами риска затяжного течения являются:

- возраст старше 55 лет;

- хронический алкоголизм;

- курение;

- сопутствующие заболевания (ХОБЛ, НК II-IV ст., хроническая почечная недостаточность (ХПН), сахарный диабет и др.);

- многодолевое поражение;

- вирулентные возбудители (легионелла, золотистый стафилококк и др.);

- антибиотикорезистентность.

Таблица 19.Показания для госпитализации пациентов с внебольничной пневмонией

При сохранении очагово-инфильтративных изменений через 4 нед, отсутствии положительной клинической динамики или отсутствии факторов риска затяжного течения показано проведение дополнительного обследования (КТ, фибробронхоскопия и др.) для уточнения диагноза и характера патологического процесса.

Осложнения

Основными осложнениями пневмонии являются:

- плеврит;

- эмпиема плевры;

- абсцесс легкого;

- острый респираторный дистресс-синдром;

- острая дыхательная недостаточность.

В случае развития осложнений показана госпитализация пациента.

Лечение

При правильно установленном диагнозе возникает вопрос выбора антибактериального препарата.

На начальном этапе лечения установить этиологию пневмонии не представляется возможным, поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически, с учетом эпидемиологической и клинической ситуации.

При решении вопроса об эмпирическом назначении антибактериального препарата учитываются клинические и микробиологические факторы риска. В настоящее время растет число резистентных штаммов микроорганизмов к антимикробным препаратам. Определены также факторы, при наличии которых этиологическим агентом пневмонии, скорее всего, являются грамотрицательные бактерии.

При выборе терапии нужно также учитывать и возможность наличия пневмонии, вызванной синегнойной палочкой.

Клинические и микробиологические факторы риска появления антибиотикорезистентных пневмококков, грамотрицательных бактерий, синегнойной палочки при пневмониях:

1. Антибиотикорезистентных пневмококков: возраст старше 65 лет, терапия β-лактамными антибиотиками в течение 3 мес, терапия системными ГК, алкоголизм, сопутствующие заболевания внутренних органов, иммунодефицитные состояния.

2. Грамотрицательных бактерий: ХОБЛ, антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес, застойная СН, пребывание в домах престарелых, множественные заболевания внутренних органов.

3. Синегнойной палочки: терапия антибиотиками широкого спектра более 7 дней, терапия системными ГК, бронхоэктазы, истощение.

Оценка факторов риска поможет выбрать адекватный антибактериальный препарат.

У больных молодого возраста без вредных привычек, не имеющих тяжелых сопутствующих заболеваний, ВП обычно бывают вызваны пневмококками (неантибиотикорезистентными штаммами), микоплазмой, хламидией. В случае локальных (семья, трудовой коллектив, казарма) вспышек бронхолегочных инфекций можно предполагать, что инфекционным агентом являются микоплазма или хламидии.

Пневмококки чувствительны к пенициллинам, цефалоспоринам и макролидам. Для лечения микоплазмы, хламидий препаратами выбора являются современные макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, спирамицин). Они также используются при аллергии к β -лактамным антибиотикам.

Таким образом, у больных без факторов риска следует применять амоксициллин или современный макролид в виде монотерапии.

Если в течение 2-3 дней нет эффекта от амоксициллина (не снижается температура тела, отсутствует клиническое улучшение) его следует заменить на один из макролидов или респираторных фторхинолонов.

При выборе антибиотика следует учитывать также региональные особенности приобретенной резистентности к антибиотикам. Так, в Москве отмечается устойчивость пневмококков и гемофильных палочек к доксициклину и ко-тримоксазолу. Поэтому начинать терапию с этих препаратов не стоит.

Распространенной ошибкой амбулаторной практики является назначение гентамицина или ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин). Назначение гентамицина является абсолютной ошибкой, так как аминогликозиды малоактивны в отношении пневмококка и внутриклеточных возбудителей, а препарат достаточно токсичен. Ранние фторхинолоны обладают низкой антипневмококковой активностью и способствуют селекции устойчивых штаммов. Их использование для лечения пневмонии не является оправданным (табл. 20).

У лиц старше 60 лет, курильщиков и при сопутствующем хроническом бронхите более частыми этиологическими агентами являются гемофильные палочки, моракселла.

В отношении гемофильных палочек эффективны защищенные аминопенициллины (амоксиклав, уназин).

При сочетании пенициллинов с ингибиторами β-лактамаз восстанавливается первичная активность пенициллинов против большинства

Таблица 20.Антимикробные препараты для лечения ВП в амбулаторных условиях

стафилококков, грамотрицательных бактерий, неспорообразующих анаэробов, а также грамотрицательных бактерий (клебсиелла) с природной устойчивостью к пенициллинам.

Защищенные аминопенициллины необходимо назначать пациентам с пневмонией, вызванной грамотрицательными возбудителями. Эти препараты обладают высокой анаэробной активностью, что имеет значение при подозрении на аспирационную пневмонию (при алкоголизме, наркомании, факторах риска аспирации).

Так называемые респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) эффективны в отношении почти всех возбудителей пневмонии. Левофлоксацин - фторхинолон III поколения, обладает высокой активностью в отношении пневмококков, в том числе антибиотикорезистентных штаммов, и атипичных возбудителей. Моксифлоксацин - фторхинолон IV поколения, обладает еще более высокой, чем фторхинолоны III поколения, активностью в отношении пневмококков и атипичных возбудителей, а также действует на неспорообразующие анаэробы. «Респираторные» фторхинолоны обладают высокой биодоступностью и могут применяться 1 раз в сутки.

Таким образом, пациентам с факторами риска рекомендована монотерапия фторхинолоном III-IV поколения или сочетание защищенно-

го аминопенициллина либо цефалоспорина II поколения с новыми макролидами: например, амоксиклав в сочетании с кларитромицином или цефуроксим аксетил совместно с азитромицином.

Клиническая эффективность антибактериального препарата оценивается через 48-72 ч. При отсутствии эффекта назначается другой антимикробный препарат. Лечение антибактериальным препаратом следует закончить через 3-5 дней с момента нормализации температуры тела. Обычно его прием продолжается 7-10 дней.

При ВП, вызванных микоплазмой и хламидиями, длительность антибактериальной терапии составляет 14 дней, при легионеллезных и пневмоцистных пневмониях - до 21 дня.

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) для лечения ВП применяются в течение 10 дней. При этом нужно учитывать, что рентгенологические симптомы разрешаются медленнее, чем клинические признаки. Сохранение отдельных рентгенологических изменений (усиление или деформация легочного рисунка) или лабораторных данных (сохранение ускоренной СОЭ) при отчетливом клиническом улучшении не являются основанием для продолжения антибиотикотерапии.

Ошибки при лечении ВП

1. Назначение гентамицина - аминогликозиды не действуют на пневмококки, хламидии, микоплазмы.

2. Назначение ампициллина - препарат обладает низкой биодоступностью, его концентрация в мокроте низкая.

3. Назначение нереспираторных фторхинолонов - они недостаточно активны в отношении пневмококка, атипичных возбудителей ВП.

4. Назначение ко-тримоксазола - пневмококки резистентны к этому препарату, который к тому же токсичен.

5. Парентеральный путь введения препарата - современные пероральные антимикробные препараты имеют высокую биодоступность.

6. Сопутствующая терапия нистатином, антигистаминными препаратами, нестероидными противовоспалительными средствами (НПВП), иммуномодуляторами, витаминами - «комбинированная» терапия не дает никаких преимуществ.

7. Продолжительная антибиотикотерапия при сохранении рентгенологических и лабораторных симптомов - критерием продолжительности лечения является положительная клиническая динамика.

В качестве противовоспалительной терапии возможно назначение эреспала (фенспирида) в дозе 160-240 мг в день.

При наличии бронхообструктивного синдрома необходимо помимо противовоспалительной терапии применение пролонгированных теофиллинов (теопек, теотард, ретофил и др.) или ингаляционных бронходилататоров.

В острой фазе режим пациента постельный. Рекомендуется лежать на здоровом боку не менее 4 ч в день, что улучшает аэрацию легких. Воздух в комнате должен быть чистый и теплый, рекомендуются влажная уборка и проветривание.

Пища должна быть щадящей, витаминизированной. Рекомендовано обильное питье (не менее 2,5-3 л при отсутствии противопоказаний).

Для улучшения дренажа бронхиального дерева проводится дренажная гимнастика с активным откашливанием в сочетании с вибрационным массажем и дыхательными упражнениями.

Антибиотики отменяются на 3-5-й день после нормализации температуры тела, и проводится физиотерапевтическое лечение - ингаляции фитопрепаратов, муко- и бронхолитиков (по показаниям), индуктотермия, микроволновая терапия, ультразвуковая терапия.

Реконвалесцентный период может сопровождаться субфебрилитетом при отсутствии очага воспаления, что обусловлено астеновегетативными нарушениями. В этом случае показаны адаптогены (экстракт элеутерококка, женьшеня, витамины С, Е), психотерапия, иглорефлексотерапия, бальнеотерапия (хвойные, жемчужные ванны).

Полное клиническое и биологическое выздоровление после пневмонии может продолжаться до 6-12 мес.

Экспертиза трудоспособности

Существуют следующие ориентировочные сроки нетрудоспособности при пневмонии в зависимости от тяжести течения:

- легкое течение - 20-21 день;

- среднетяжелое течение - 25-30 дней;

- тяжелое течение - 65-70 дней.

Формирование постпневмонического пневмосклероза не является показанием для продления сроков нетрудоспособности, так как при отсутствии клиники может быть формой выздоровления. Если пациент работает в неблагоприятных условиях (в условиях переохлаждения, за-

пыленности и загазованности и др.) ему рекомендуют временное трудоустройство на 1-3 мес.

Диспансеризация

После перенесенной пневмонии больные наблюдаются 3-6 мес в случае благоприятного исхода и в течение 6-12 мес при тяжелом течении и неблагоприятном исходе с осмотром 2 раза в течение 1 мес и 1 раз в мес в дальнейшем.

Своевременная диагностика, оптимальный выбор антибиотика и комплексная программа лечения обычно обеспечивают высокую эффективность при лечении ВП.

Профилактика

С целью профилактики проводят вакцинацию пневмококковой и гриппозной вакциной целевым группам (лицам старше 50 лет, больным хроническими бронхолегочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, беременным во II-III триместрах беременности).