Тема: «Острый и хронический пиелонефрит».

Пиелонефрит –

это не специфическое бактериальное воспалении почечных лоханок и чашечек, с последующим поражением паренхимы почек, канальцев и клубочков почек.

Чаще болеют женщины до 60 лет, девочки до 3-4 лет, женщины репродуктивного периода, начало половой жизни, повторные роды, период гормональной перестройки (40-45 лет).

Классификация:

1. - острый

- хронический (6 месяцев и более)

2. - не обструктивный (первичный) – на здоровой ткани

- обструктивный (вторичный) – встречается на фоне заболевания почек или МВП, например: мочекаменная болезнь, аномалии развития почек, опухоль и т.д.

3. - серозный

- гнойный: 1/3 их имеет молниеносное течение, приводящее к гибели почки, чаще у пожилых и беременных.

Этиология и патогенез:

Возбудители:

1. Кишечная палочка, стафилококк, энтерококк;

2. Протей, синегнойная палочка.

Пути проникновения:

1) урагенный (восходящий) – это основной путь, когда инфекция из наружных половых путей попадает в лоханку;

2) лимфагенный

3) гематогенный (сепсис)

Фактор риска:

1. переохлаждение

2. аномалии развития (изгибы мочеточника и т.д.)

3. нефроптозы (опущение почки)

4. заболевания: сахарный диабет, туберкулез, ожирение, алкоголизм

5. беременность

6. длительное употребление контрацептивов

7. ношение синтетического белья

8. не правильное пользование прокладками

9. катетеризация лоханок, цистоскопия

Пиелонефрит чаще правосторонний, при острой форме.

Острый пиелонефрит.

Клиника:классическая триада симптомов:

1. Озноб, лихорадка: острый пиелонефрит начинается остро с высокой температуры до 38-40, озноб, головная боль; боли в мышцах, конечностях, общая слабость.

2. Боль в пояснице: боли в пояснице начинаются на 2-3 день, в начале двух сторонние, а затем одной стороны, чаще справа, боли усиливаются при перемене положения тела, с.Пастернатского «+» справа.

3. Дизурические явления: частые болезненные мочеиспускания (проявления цистита), особенно у детей; цвет мочи обычный, мутная, могут быть хлопья.

Диагностика:

- ОАМ: лейкоцитурия, если лейкоциты сплошь в поле зрения или большое их скопление – пиурия; умеренная протеинурия (0,33 гр/л); удельный вес в норме (не ниже 1018); наличие бактерии 3-4 плюса, слизь, может быть осадок.

- моча на бактериурию (стернальная проба): увеличение микробных тел в 1мл более 50 тыс.

- пробы все

- ОАК (лейкоцитоз и ускоренное СОЭ)

- УЗИ почек

Гнойный пиелонефрит имеет тяжелое течение, прогноз не благоприятный, больные погибают от сепсиса или ОПН.

При серозном благоприятный, выздоровление через 8-10 дней.

Лечение:

- госпитализация при серозном и обычно в нефрологию, а при гнойных и обструктивных формах (мочекаменная болезнь) – урологическое отделение.

- режим постельный

- диета: белки, жиры в достаточном количестве, соль 6-8 граммов в сутки, обильное питье до 3 литров в сутки, натуральные свежевыжатые соки, морсы (клюквенный, брусничный), отвар шиповника, минеральная вода (Ессентуки 20). Исключить: крепкий кофе, алкоголь, острые блюда, мясные бульоны.

- антибиотики с учетом чувствительности к микроорганизмам или широкого спектра действия: ампициллин, амоксициллин; цефалоспорины (цефатоксин, имипенем); нитрофурановые(фурагин, фураданин, фуразолидон) - по 1 таблетке 3-4 раза в день

- препараты номедиксовой кислоты (невиграмол, неграм);

- сульфаниламидные препараты (ко-тримоксозол, бисептол);

- химиопрепараты (5-НОК, палин);

- дезинтоксикационная терапия по показаниям

- растительные диуретики (медвежье ушко или толокнянка, шиповник, почечный чай, кукурузное рыльце)

- при обструктивном показано оперативное лечение для восстановления нарушенного оттока мочи.

Хронический пиелонефрит.

Чаще является следствием острого пиелонефрита, иногда выделяют первично хронический пиелонефрит. Поражение чаще двухстороннее.

Переходу острого в хронический способствуют:

1. Камни почек и мочевыводящих путей

2. Воспаление близлежащих органов (колит, аднексит, аппендицит)

3. Другие заболевания (сахарный диабет, ожирение и др.)

В патогенезепри хроническом пиелонефрите развиваются склеротические процессы ткани почек, в лоханках почек.

Клиника: клинические проявления различны, иногда го называют «великий симулянт».

Выделяют 5 форм:

1. Латентная: характеризуется изолированным мочевым синдромом.

2. Рецидивирующая: характеризуется обострениями, рецидивами и ремиссиями.

3. Гипертензивная: протекает с высоким АД (симптомы артериальной гипертензии).

4. Азотемическая: с развитием ХПН, креатинин, мочевина повышены крови.

Смешанная

Обострение хронического пиелонефрита протекает по типу острого пиелонефрита.

Диагностика:

- ОАМ (удельный вес низкий, лейкоцитурия, небольшая протеинурия)

- Нечипоренко: преобладают лейкоциты над эритроцитами

- анализ на бактериурию: более 50 тыс. микробных тел в 1мл

- посев мочи: выявление микроба и чувствительности к антибиотику

- проба Земницкого: снижение концентрационной способности почек, при этом наблюдается стойкое снижение удельного веса ниже 1018 (гипоизостенурия), никтурия

- БАК: при наличии ХПН увеличивается мочевина, креатинин (азотемия)

- УЗИ почек

- обзорная рентгенография (размеры почек, наличие нефроптоза, иногда камни)

- экскреторная урография (в/в контрастное вещество и делают снимки)

Лечение:

- при обострении как при остром пиелонефрите

- диета №7 (особенно при ХПН): соль ограничивают до 2 грамм в сутки, если ХПН ограничивают белки

- при температуре – цефатоксин в/м