Тема: «Методы обследования при заболеваниях костно- мышечного аппарата».

К болезням соединительной ткани относят – коллагенозы – это заболевание с иммуновосспалительным поражением соединительной ткани: системная красная волчанка (СКВ), склеродермия и др.

Поражение суставов:

1. артриты – это воспаление суставов, например: при ревматизме (ревматический артрит).

2. артрозы – это обменно дистрофическое нарушение в суставе.

3. артралгия – это боль в суставах, обычно без изменения.

I. Субъективное исследование:

Жалобы: боли в суставах (локализация боли, интенсивность), длительность, факторы вызывающие боли, боли в позвоночнике, мышцах, утренняя скованность в движениях, мышечная слабость, лихорадка, затруднение в движениях сустава. Например: при ревматизме поражения преимущественно крупные суставы после нагрузки на больной сустав, и усиливается к вечеру, при ревматическом артрите, поражаются крупные суставы, наблюдаются признаки воспаления в них после лечения все явления проходят и функция сустава сохраняется.

Со стороны мышц:

- ослабление мышечных движений – порез,

- отсутствие движения – паралич (плегия),

- поражение одной конечности – моноплегия,

- поражение верхней и нижнее конечности на одной стороне – гемиплегия

Приступы похолодания или побледнения пальцев рук, а иногда и посинения.

II. Объективное исследование.

1.Осмотр: осанка больного (выраженный кифоз у больного и т.д.). форма конечностей, наличие деформации суставов, например: при ревматоидном артрите, когда состояние прогрессирует, рука «бабы-яги» и ведет к развитию анкилоза – полное обездвиживание суставов.

2.Пальпация. При пальпации определяем: сухость кожи, плотный отек (при склеродермии), при пальпации выявляют: горячая ли кожа, болезненная, подвижность суставов, наличие атрофии мышц, мышечную силу.

Дополнительные методы исследования:

Лабораторное исследование:

- общий анализ крови: наблюдается лейкоз и ускоренное СОЭ (например: при ревматизме).

- биохимический анализ крови: при ревматизме обнаруживается наличие С-реактивного белка, он обозначается в виде плюсов. Наблюдается повышение фибрина, сиаловых кислот, а так же титрострептакоковых антител.

Ревматоидный артрит – увеличен ревматоидный фактор.

III. Инструментальное исследование:

- рентгенография суставов и позвоночника

- пункция суставов

- биопсия кожи мышц

Заболевания почек.

Тема: «Острый и хронический гломерулонефрит. Осложнения. Методы исследования».

Острый гломерулонефрит-

это острое имунновоспалительное заболевание почек с поражением клубочков и канальцев.

Гломеруло – клубочек.

Болеют чаще лица молодого возраста, дети старше 2 лет, подростки (чаще с 15 лет); лица мужского пола.

Этиология: В-гемолитический стрептококк группы А, но также заболевание может развиться в результате различных инфекций (вирусных, бактериальных, паразитарных), а также после других антигенных воздействий (после введения сывороток, вакцин, лекарств) и другие причины.

Патогенез: острый гломерулонефрит чаще развивается через неделю или 2 недели после перенесенной инфекции, чаще стрептококковой (ангина, тонзелит, скарлатина и др.).

В развитии гломерулонефрита имеют значение следующие иммунологические механизмы: в ответ на антигенное воздействие (В-гемолитического стрептококка) антител с формированием комплекса антиген+антитело, которые фиксируются на стенках сосудов почечных клубочков и разрушает их. В свою очередь на продукты распада могут образовываться антител (аутотела) и развивается аутоиммунный процесс.

Клиника: характеризуется появлением «острого нефритогенного синдрома».

1) Появляются отеки на лице , области век), конечностей, туловища, могут быть внутренние отеки, экссудат, плеврит, выпот.

2) Повышение АД, брадикардия.

3) Изменения в анализе мочи:

- появление мочи цвета «мясных помоев»,макрогематурия,

- удельный вес пока в норме. (В норме удельный вес не ниже 1018).

- белок есть (протеинурия) 1,2 единицы,

- сахар, ацетон отсутствуют

4) Олигурия- резкое уменьшение количества мочи

5) В микроскопия осадка: появляются

- эритроциты

- цилиндров,

- наличие клеток почечного эпителия,

- гематурия микро и макро.

6. Иногда субфебрильная температура- лихорадка,

7. боли в пояснице тупого ноющего характера

8. головные боли со значительным повышением АД

В основе развития отеков и АГ лежит задержка в организме воды и натрия, и связана с увеличением ОЦК. Скорость клубочковой фильтрации снижается и возможно приходящее повышение уровня мочевины и креатинина в крови (это признак почечной недостаточности).

На фоне ограничения жидкости и соли внепочечные проявления заболевания (отеки, АГ) – исчезают в течение 7-10 дней. Для нормализации состава мочи требуется более длительное время, иногда несколько месяцев. Иногда при остром гломерулонефрите внепочечные проявления отсутствуют, и заболевание проявляется только мочевым синдромом.

Прогноз

Острый гломерулонефрит чаще заканчивается выздоровлением, но у некоторых больных (1/3) наблюдается переход в хроническую форму. Осложнения:

- острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма и отек легких),

- гипертензивная энцефалопатия (проявляется почечной эклампсией): у больного сильные головные боли, сонливость, рвота, судороги и другие симптомы,

- острая почечная недостаточность (ОПН): выраженная олигурия или анурия с нарастанием азотемии (повышение креатинина и мочевины в крови), электролитные нарушения (это увеличение калия, снижение кальция и др.), метаболический ацидоз.

Диагностика:

1. ОАМ (протеинурия, гематурия, цилиндрурия)

2. Проба Зимницкого (удельный вес в норме, олигурия)

3. Нечипоренко (преобладание эритроцитов над лейкоцитами; у здорового человека эритроцитов -1000, лейкоцитов -4000)

4. Проба Реберга: одновременно берут кровь из вены и сдают анализ мочи. Определяют креатинин в крови и в моче, а также клубочковую фильтрацию и канальцевую реабсорбцию. (при изменении – это признаки почечной недостаточности)

5. БАК: белок снижен, креатинин, мочевина

6. ОАК: признаки анемии

7. УЗИ почек

8. Экскреторная урография

9. Пункционная биопсия почки

Лечение:

- Госпитализация

- Режим строгий постельный пока есть отеки и АД-

- Диета №7:малобелковая и молосолевая диета, т.е. ограничение соли до 2 грамм в сутки, ограничение белка до 0,5 граммов на кг в сутки, ограничить жидкость (диурез +300-400 мл).

-Этиотропная терапия: антибиотики в течение 10 дней (пенициллин, эритромицин, амоксициллин), исключить нефротоксические препараты.

- Симптоматическое лечение:

1. при высоком АД гипотензивные средства:

- ингибиторы АПФ: капотен, каптоприл, эналаприл, энал, моноприл, дератон, лазортан, презартан – раз в сутки 1 таблетка;

- В-блокаторы: конкор, метапролор – только при тахикардии, аритмиях;

- антагонисты кальция: амлодипин (одна таблетка в сутки);

- диуретики: лазикс, фуросимид + препараты калия, тиазидоподобные (индапомид (индап), арифон).

2. Антикоагулянты (если нет гематурии) гепарин п/к в области живота, чаще 3. Антиагреганты (курантил, пентоксифеллин, трентал в/в кап).

4. Лечение осложнений:

- при ОПН – гемодиализ, искусственная почка;

- при эклампсии – седуксен, сернокислая магнезия;

- при сердечной недостаточности и отеке легких – диуретики, сердечные гликозиды и другие препараты;

Профилактика:

- санация всех очагов инфекции (хронический тонзиллит, отит,гайморит и тд;

- лечение ангины с обязательным приемом а/б не менеее10 дн. амб или в ста тационаре, но не на ходу.

- обязательный контроль за анализом крови и мочи в первые 10-12дн. после перенесенной ангины

- избегать переохлаждения, сырости, особенно сразу после перенесенной инфекции

- повышение иммунитета

- осторожно относиться к вакцинации;

- не рекомендуется купаться в водоемах.

- санкурлечение в районах сухого и жаркого климата.

Хронический гломерулонефрит

это хроническое имунновоспалительное поражение почек, приводящее к прогрессирующей гибели клубочков, артериальной гипертензии и почечной недостаточности

Может развиться как исход острого гломерулонефрита, однако чаще медленное незаметное начало при случайном выявлении патологии в анализе мочи.

Чаще болеют мужчины до 40 лет.

Этиология:

Инфекционный фактор-

1). Бактерии( 90%- В-гемолитический стрептококк после ангины)

2). паразиты

3). вирусы

Неинфекционных факторов:

1) Алкоголь

2) Нарушение обмена веществ, чаще мочевой кислоты, подагра

3) Лекарства, например антибиотики, аминогликозиды, гентамицин, анальгетики, которые содержат анальгин и фенацитин, и другие лекарства

4) Промышленные производственные факторы, химические вещества

5) Системные заболевания: СКВ и другие заболевания соединительной ткани

6) Наследственность

Факторы риска:

1. Переохлаждение

2. Очаги хронической инфекции

Патогенез:характеризуется аутоиммунным поражением почек, которое приводит к склеротическим процессам в почке, вторично сморщенная почка. Исход ХПН.

Классификация:

1. Латентный

2. Гематурический

3. Нефротический

4. Гипертонический

5. Смешанный

Клиника:

1.1) Латентный гломерулонефрит: характеризуется только изменением в моче (умеренная протеинурия (0,2-0,3); небольшая эритроцитурия), редко незначительное повышение АД, течение медленно прогрессирующее. Прогноз не плохой, 10 летняя выживаемость 90%.

2.2) Гематурический: 5-10% случаев. Проявляется постоянной гематурий. Однако течение благоприятное. Почечная недостаточность развивается редко. Прогноз благоприятный.

3.3) Нефротический: протекает с выраженной протеинурией (7-10 до 20 гр/л). Олигурия. Выраженные отеки. Снижение белка и альбуминов, увеличение холестерина и липидов. Течение умеренно прогрессирующее, но возможно быстро прогрессирующее течение с развитием почечной недостаточности. При развитии ХПН отеки уменьшаются со временем, периодически развивается нефротический криз с внезапным развитием симптомов по типу перитонита, а также наличие тромбозов и других симптомов, что ведет к резкому ухудшению состояния.

4.4) Гипертонический: наблюдается гипертония преимущественно, с наличием гипертрофии левого желудочка и изменениями глазного дна, при этом изменения в моче минимальные. Осложнения: инсульт, инфаркт ( не часто), чаще аритмия и сердечная левожелудочковая недостаточность. Течение прогрессирующее с исходом в ХПН.

5.5) Смешанный: это сочетание нефротического синдрома с гипертоническим. Типичный вариант, отеки по типу анасарки, олигурия, высокая протеинурия, высокая гипертензия. Характеризуется быстро прогрессирующим течением.

Диагностика: как при остром гломерулонефрите, ОАМ как пи остром, только удельный вес низкий, гематурия, протеинурия (большое количество), цилиндрурия.

В пробе по Земницкому: никтурия, гипоизостенурия (низкий удельный вес во всех порциях по Земницкому)

Лечение ХГН

1. При обострении – лечение в стационаре в нефрологическом отд

2. Режим – постельный

3. Диета 7 с ограничением соли и жидкости

1. Стероидные гормоны- преднизолондо 40-60мг

2. Иммунодепресанты

3. Антикоагулянты (гепарин 20000ЕД в сутки)

4. антиагреганты (курантил)

5. Плазмоферез

6. При выраженной ХПН-гемодиализ, трансплантация почек

7. Симптоматическое лечение (

-гипотензивные пр-ты-ингибиторы АПФ, антагонисты Са

-мочегонные

-сердечные гликозиды

-седативные при судорогах

-а/б, альбумин в/в кап

Фитотерапия- листья и почки березы, спорыш, корень лопуха,тысячилистник, шиповник и т.д.

8. Сан. Кур лечение вне обострения

Профилактика ХГН

1. Постоянное Д наблюдение

2. Проживание в сухой жаркой местности (Средняя Азия

3. рекомендуют избегать переохлаждение, психических и физических стрессов, запрещается ночная работа, в горячих цехах и сырых помещениях, в холодное время года;

4. отдых в постели 1-3 часа;

5. при каждом обострении госпитализация

6. при простудных заболеваниях контрольный анализ мочи;

7. диета, стол №7 , с ограничением жидкости, соли, белка;

8. Фитотерапия- листья и почки березы, спорыш, корень лопуха,тысячилистник, шиповник и т.д.

9. Сан. Кур лечение вне обострения

Осложнения

- ОПН, ХПН

- ХСН, Злокачественная артериальная гипертензия