Клинические симптомы и лабораторно-инструментальные методы диагностики заболеваний желчного пузыря (холециститы и желчнокаменная болезнь).

ПАРАМЕТРЫ	Желчекаменная болезнь	Холецистит острый	Холецистит хронический
Характеристика патологического состояния	Образование камней в желчном пузыре или реже в желчных протоках	Острое воспаление желчного пузыря	Рубцово-воспалительный процесс, который охватывает все стенки желчного пузыря. Развивается склероз органа, уменьшение пузыря в размере и сращение его с другими органами спайками, которые приводят к деформации пузыря
Этиология	1. Нарушение холестеринового обмена и физико-химических свойств желчи, с выпадением холестерина в осадок (при нарушении обмена, при воспалительном процессе, когда равновесие нарушается воспалительный белковый экссудат). 2. Дисхолия (при снижении образования желчных кислот клетками печени) 3. Застой желчи (приводит к повышению концентрации холестерина в ней)	Инфекционная, вирус гепатита А , дискенезия желчных путей	Возникает после острого холецистита или является самостоятельным заболеванием.
Боль	1. При приступах – боль в правом подреберье (при перемещении камней, особенно в пузырный проток) 2. Боли иррадиируют (например, в область сердца, провоцируя приступ стенокардии).	Резкая боль в правом подреберье Иррадиируют в правую половину грудной клетки	Боли в области правого подреберья после приема пищи (через 2-3 часа), особенно после жирной пищи.
Осмотр	1. Кратковременная желтуха (длительный спазм желчного протока, в течение 2-3 дней) 2. Ожирение и ксантомные бляшки 3. Вздутие живота	Живот вздут, передняя стенка ограничено подвижна или выключена из дыхания	Вздутие живота
Пальпация	1. Положительный симптом Гиоргиевского-Мюсси (болезненность в точке диафрагмального нерва – между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, говорит о поражении желчного пузыря ). 1. Симптом Захарьина– резкая боль при надавливании в области проекции желчного пузыря 2. Симптом Василенко – возникновение острой боли при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха. (острый холецистит) 3. Симптом Образцова-Мерфи – появление резкой боли при введении кистей рук в область правого подреберья на высоте вдоха. 4. Симптом Ортнера – появление боли при поколачивании кистью по правой реберной дуге. 5. Симптом Щеткина –Блюмберга (при распространении процесса на брюшину)
Диагностика Дуоденальное зондирование	Вне приступа удается выявить мелкие камешки (микролиты) и большое количество кристаллов холестерина Наиболее информативно: холецисто или эхокардиография (выявление камней).	Исследование проводят при стизании процесса!!! Порцию В получить не удается (или она представляет собой мутную беловатую жидкость, бедную билирубином) . Желчь содержит лейкоциты, и десквамированный эпителий.	1. В порции В – признаки воспаления (слизь, эпителий и лейкоциты) 2. При холангите (признаки воспаления и в порции С) 3. Иногда порцию В вообще не удается получить
Осложнения	1. Водянка желчного пузыря (закупорка шейки желчного пузыря) 2. Эмпиема желчного пузыря 3. Полная закупорка общего желчного протока при наличие камней + спазма и воспалительного отека (холангит). Или при опухоли головки панкреас, которая сдавливает проток – положительный симптом Курвазье –Терье. Пальпируется безболезненный желчный пузырь. 4. Перфорация желчного пузыря или протока

Дуоденальное зондирование:

1. Желчь дуоденальная А – порция дуоденального содержимого, получаемая при зондировании до введения желчегонного средств. Состоит из равного количества желчи и панкреатического сока с примесью кишечного сока и слюны. Цвет – золотисто-желтый

2. Желчь пузырная В – порция, которую получают при дуоденальном зондировании чере 5-25 мин после введения желчегонного средства и представляющая собой содержимое желчного пузыря и желчных протоков (коричневый цвет)

3. Желчь печеночная С – порция дуоденального содержимого, получаемого при зондировании после отхождения пузырной желчи и представляющую собой желчь, поступающую из внутрипеченочных протоков (золотисто-желтая).

Клинические симптомы и синдромы при заболеваниях печени.

Жалобы:

1. Боли в области правого подреберья

2. Иррадиация боли в правое плечо, лопатку (иррадиация за счет правого диафрагмального нерва, который обеспечивает чувствительную иннервацию капсулы печени и берет начало от тех же сегментов спинного мозга, что и чувствительные нервы, иннервирующие плечо и шею).

3. Приступообразные боли (желчекаменная болезнь – провоцируется тряской и приемом жирной пищи).

4. Боли при дискенезии желчных путей (нарушение координации между сокращениями желчного пузыря и расслаблением сфинктера Одди, пож влиянием повышенного тонуса вагуса).

5. Диспепсические жалобы – рвота, отрыжка, вздутие живота, запоры и поносы.

6. Кожный зуд (при желтухах, когда в крови повышается уровень желчных кислот и они раздражают чувствительные кожные окончания)

7. Желтушное окрашивание слизистых

8. Увеличение размеров живота (асцит)

Осмотр:

1. Обратить внимание на желтушную окраску

2. На варикозно расширенные вены передней брюшной стенки

3. На следы расчесов

4. Наличие ксантом (внутрикожное отложение холестерина)

5. Наличие телеангиэктазий

6. Печеночные ладони (симметричное покраснение в области тенара и гипотенера , которые при надавливании бледнеют).

7. Малиновый язык

8. Геникомастия (у мужчин) – недостаточное разрушение эстрогенов печенью

9. Ангулярный стоматит (при недостатке витамина В).

10. Асцит

Синдром Жильбера – генетически обусловленное нарушение транспорта билирубина из крови в гепатоциты и связывание его с глюкуроновой кислотой.

1. Рецидивирующая желтуха

2. Сосудистые и пигментные пятна

3. Незначительная гепатомегалия

4. Иногда диспепсия.

5. Увеличение количества непрямого билирубина (без признаков гемолиза)

Синдром Бадда – Киари: развивается при закупорке или сужении печеночных вен:

· В острых случаях – внезапная рвота с кровью, тошноты, развитие печеночной комы.

· При хронических – нарастающая боль в верхней части живота, увеличение печени, реже увеличение селезенки, быстро развивается асцит, желтуха, гипогликемическое состояние, гипохолестеринемия. Возможен летальный исход.

Развивается при: циррозах печени, злокачественных опухолях печени и других органов брюшной полости.

Синдром комы печеночной – тяжелая форма печеночной недостаточности при острых и хронических гепатитах, циррозах и атрофии печени.

1. Астения

2. Помрачение сознания (в дальнейшем его полное отсутствие)

3. Желтуха

4. Печеночный запах изо рта

5. Кожные кровоизлияния , расчесы,

6. Мидриаз

7. Изменение размеров печени и селезенки

8. Асцит и другие признаки портальной гипертензии

9. Гипербилирубинемия

10. Снижение в крови (альбумина, холестерина, протромбина и сахара).