Первичная глаукома. Классификация.

Глаукома — хроническая болезнь глаз, характеризующая­ся постоянным или периодическим повышением внутри­глазного давления с развитием дистрофических нарушений в передних отделах глазного яблока, сетчатке и зри­тельном нерве, обусловливающих появление типичных дефектов в поле зрения и развитие краевой (глаукоматозной) экскавации диска зрительного нерва, снижение остроты зрения вплоть до полнейшей слепоты. В развитии первичной глаукомы имеют значение местные и общие факторы. В классификации первичной глаукомы учитываются форма и стадия заболевания, уровень внутриглазного давления и ди­намика зрительных функций. Форма глаукомы определяется состоянием угла передней камеры и мес­том нарушения основного сопротивления оттоку водянис­той влаги. Форма: Закрытоугольная Открытоугольная Смешанная Подозрение на глаукому. Стадии: Начальная (I)- сужение полей зрения до 50 град. По одному из трех носовых меридианов, Развитая (II)- сужение полей зрения от 49 до 15 град, Далеко зашедшая (III)- сужение полей зрения 14 град. и менее, Терминальная (IV)- поле зрения не определяется, острота зрения светопроекция или 0. Состояние ВГД: Нормальное (а) до 26 мм. рт. ст. Умеренно повышенное (Ь) 27-32 мм. рт. ст., Высокое (с) более 32 мм. рт. ст. Динамика зрительных функций: нестабилизированная, острый приступ закрытоугольной глаукомы.

Открытоугольная глаукома.

характеризуется дистрофическими изменениями трабекулярной ткани и интратрабекулярных кана­лов различной степени выраженности, блокадой шлеммова ка­нала. К разновидностям открытоугольной глаукомы относятся пигментная, псевдоэксфолиативная и глаукома с нормальным внутриглазным давлением. При пигментной открытоугольной глаукоме пигмент может полностью закрыть трабекулярную зону, что приводит к нарушению оттока водянистой влаги и повыше­нию внутриглазного давления. При псевдоэксфолиативной гла­укоме псевдоэксфолиации откладываются на задней поверхнос­ти роговицы, радужке, ресничном теле и в радужно-роговичном углу. Псевдоэксфолиативная глаукома часто сочетается с катарактой. Для глаукомы с нормальным внутри­глазным давлением характерны типичные симптомы первичной глаукомы: изменения поля зрения, частичная атрофия зритель­ного нерва с глаукоматозной экскавацией диска зрительного нерва. Поражение зрительного нерва нередко связано с низкой толерантностью его к офтальмотонусу, а также с выраженным склерозом сосудов, питающих зрительный нерв. отсутствие жалоб при наличии остальных признаков первичной глаукомы (изменение тонометрических, эластометрических и тонографических показателей, полей зрения, атрофия и экскавация диска зрительного нерва) характерные изменения переднего отдела глаза (извитость эписклеральных сосудов (симптом «кобры»), отложение пигмента в месте выхода сосуда из склеры (симптом эмиссария), дистрофические изменения радужки, пигментной каймы зрачка и etc) Глаукома с нормальным внутриглазным давлением нередко сочетается со стойкой вегетососудистой дистонией, протекающей по гипотензивному типу. обычно возникает после 40 лет. Начало заболевания нередко бессимптомное. Жалобы на появ­ление радужных кругов вокруг источника света, периодическое затуманивание зрения отмечается только у 15—20 % больных, нередко сочетается с пониженным артериальным давлением (артериальная гипотензия), на­личием шейного остеохондроза, склеротическими изменениями эк­стракраниальных сосудов. Перечисленные факторы приводят к ухудшению кровоснабжения мозга и глаза. Это способствует на­рушению нормального метаболизма в тканях глаза и зрительно­го нерва, снижению зрительных функций. К местным факторам, отрицательно влияющим на течение и прогноз открытоугольной глаукомы, относятся снижение ус­тойчивости диска зрительного нерва к сдавлению, ухудшение тонографических показателей, неустойчивое с частыми подъе­мами внутриглазное давление (выше 27 мм рт. ст. при тонометрии с грузом 10 г), возрастающее соотношение диаметров экскавации и диска зрительного нерва. При лечении первичной открытоугольной глаукомы (ме­дикаментозном и хирургическом) в прогностическом от­ношении имеет значение достижение стойкого оптималь­ного (толерантного) уровня внутриглазного давления. Стойкое снижение (гипотензия глаза) или недостижение гипотензивного эффекта в результате антиглаукоматозной операции отрицательно влияют на трофику тканей глаза и зрительного нерва и могут приводить к ухудшению зри­тельных функций. Глаукома с низким давлением относится к первичной открытоугольной глаукоме. При диагностике и дифференциальной диагностике возможны затруднения, поскольку основной при­знак глаукомы — повышенное внутриглазное давление — отсут­ствует. При этой форме глаукомы развиваются атрофия зритель­ного нерва с его характерной глаукоматозной экскава­цией, изменения поля зрения, типичные для глаукомы, но с уровнем внутриглазного давления в пределах нор­мальных значений. патогенез этой формы глаукомы остается невыясненным. Большинство исследователей склоняются к сосудистой гипоте­зе, согласно которой причиной низкого внутриглазного давле­ния и ухудшения микроциркуляции в зрительном нерве явля­ются вегетососудистая дистония и системная артериальная гипотензия с ухудшением гемодинамики в полости черепа (низкое внутричерепное давление) и со­ответственно в зрительном нерве.

Закрытоугольная глаукома.

характеризуется блокадой угла передней камеры корнем радужки, а также развитием гониосинехий. Разновидностями закрытоугольной глаукомы являются глаукома со зрачковым блоком, с укороче­нием угла передней камеры («ползучая» глаукома), с плоской радужкой и витреохрусталиковым блоком (злокачественная глаукома). Форма глаукомы определяется состоянием угла передней камеры. При закрытоугольной глаукоме отмечается блокада угла передней камеры корнем радужной оболочки или гониосинехиями Кардинальные признаки закрытоугольной глаукомы: характерные жалобы на зрительные расстройства в виде периодического затуманивания зрения, появления «радужных кругов» при взгляде на электрический источник света и болевые ощущения, носящие приступообразный характер глаукоматозная экскавация и атрофия диска зрительного нерва характерные изменения поля зрения. Для диагностики используют тьемновую гониоскопическую пробу (осматривают угол передней камеры, шулемов канал- если его не видно на протяжении 50%. так же жалобы на появление тумана перед глазами, радужных кругов при взгляде на источник света, чувсто тяжести в глазах, боли в глазу ломающего характера с иррадиацией в голову иногда – острый приступ. настоящее время медикаментозное лечение глаукомы прово­дят по трем основным направлениям: 1) офтальмогипотензивная терапия (местная и общая) в целях нормализации внутриглазного давления; 2) терапия, способствующая улучшению кровоснабже­ния внутренних оболочек глаза и интраокулярной ча­сти зрительного нерва;

3) терапия, направленная на нормализацию метаболиз­ма в тканях глаза с целью воздействия на дистрофи­ческие процессы, характерные для глаукомы. Rp.: Sol. Pilocarpini hydrochloridi 1 % 1,5 ml D. S. Глазные капли. По 2 капли 2-4 раза в день

Rp.: Sol. Optimoli (Timololi) 0,25 % 10 ml D. S. Глазные капли. По 1 капле 1-2 раза в день Rp.: Sol. Fotili (Fotili forte) 5 ml D. S. Глазные капли. По 1 капле 1-2 раза в день.

Острый приступ глаукомы.

Резкое повышение внутриглазного давления (ВГД) вплоть до 50-70 мм рт ст. Угол передней камеры полностью закрыт (вследствие придавливания корнем радужки к трабекулярному аппарату, который, смещаясь, сдавливает шлеммов канал). Причинами могут быть: длительное нахождение в темноте, закапывание мидриатиков (атропин), эмоциональное возбуждение, обильный прием жидкости, переедание, перегревание, охлаждение, положение тела, вызывающее венозный застой в области глаз (при длительной работе в наклон, сдавливании шеи). Субъективно: жалобы на боль, иррадиирующую по ходу тройничного нерва в области лба и висков, затуманивание или резкое снижение зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света; вегетативные расстройства – тошнота, рвота, замедление пульса, боли в грудной клетке, животе. В связи с этим может принимать «маски» острого живота, инфаркта, инсульта, острой инфекции. Объективно: глаз плотный как камень, синдром «красный глаз» - застойная инъекция, помутнение роговицы из-за отека эпителия и стромы, мелкая передняя камера, расширение зрачка с резко сниженной реакцией на свет (зеленоватое свечение зрачка, glaucos- «зеленая вода» по определению Гиппократа). Иногда влага передней камеры мутнеет вследствие увеличения содержания в ней белка. Радужка гиперемирована, ткань ее отечна. В хрусталике нередко появляются помутнения в виде белых пятен, расположенных субкапсулярно (диссеминированная субкапсулярная катаракта Фогта). Глазное дно не просматривается из-за выраженного отека роговицы.

1) Экспресс-метод лечения по рекомендации ВОЗ - Sol. Pylocarpini hydrochloridi 1% - 1-ый час – через 15 мин, 2-5 час через 30 мин, с 6 часа 1 раз/час 2) Per os – Tab. Diacarbi 0,25 4 раза/ день, Tab. Panangini 1т. 3 раза /д. 3) Sol. Natrii Chloridi 10% - 10,0 в/в, Sol. Lasix 4,0 в/в 4) Введение литической смеси, анальгетиков 5) Отвлекающая терапия – горячие ножные ванны, горчичник на затылочную область и икроножные мышцы, пиявка на висок Через 24 часа некупированный острый приступ подлежит хирургическому лечению (операция фильтрующая иридэктомия).