ТЕМА 14: Перитонит. Принципы лечения.

Задача № 1

Больной 52 лет, поступил в экстренном порядке с болями в животе, явлениями раздражения брюшины. При поступлении отметил, что 1,5 часа назад внезапно появилась сильная боль в эпигастрии. К моменту поступле­ния боль по всему животу, но интенсивность её значительно уменьшилась. Состояние больного средней тяжести, гемодинамические показатели стабильны, в пределах нормы. При обследовании больного диагностирована перфорация полого органа. Больному произведена экстренная лапаротомия. Обнаружен рак дистального отдела желудка с метастазами в большой и малый сальник, в центре опухоли перфоративное отверстие диаметром 0,7 см с истечением в свободную брюшную полость желудочного содержимого с незначительной примесью желчи, серозный перитонит. Отдаленных метастазов при ревизии брюшной полости не выявлено.

Вопросы:

1. Сформулируйте правильно диагноз.

2. Какие диагностические признаки позволяют поставить правильный диагноз?

3. Дифференциальная диагностика.

4. Какова тактика хирурга во время операции?

5. Каковы противопоказания для выполнения радикальной операции при перфорации опухоли желудка?

Задача № 1

1. В данном случае у больного имеет место: рак желудка II стадии, осложненный перфорацией.
2. Среди диагностических признаков, позволяющих поставить правильный диагноз следует отметить следующие: перкуторно – отсутствие печёночной тупости; на обзорной рентгенограмме брюшной полости наличие свободного газа в виде «серпа» под куполами диафрагмы; при проведении эндоскопического исследования (эзофагогастродуоденоскопия) признаки опухолевого процесса желудка и наличие перфоративного отверстия.
3. Дифференциальную диагностику у больных с перфоративной опухолью желудка следует проводить с перфоративной язвой желудка или 12-ти перстной кишки, острым панкреатитом, с абдоминальной формой инфаркта миокарда.
4. Во время оперативного вмешательства хирург должен оценить степень выраженности перитонита, степень локального разрастания и метастатического распростаренния опухоли, её резектабельности, после чего выполняет радикальную операцию - дистальную субтотальную резекцию желудка по всем правилам абластики, санацию и дренирование брюшной полости при условии отсутствия отдалённого метастазирования и при отсутствии признаков перитонита.
5. Противопоказанием для выполнения радикального оперативного вмешательства при перфоративном раке желудка является наличие признаков запущенного перитонита (давность перфорации более 6 часов) и отдалённые метастазы. При этом выполняется паллиативная операция – иссечение перфоративного отверстия с опухолью в пределах визуально здоровых тканей и ушивание стенки желудка; ушивание или при невозможности ушить выведение на переднюю брюшную стенку перфоративного отверстия с опухолью, санация и дренирование брюшной полости.

Задача № 2

В отделение доставлен больной с диагнозом: разлитой перитонит, причиной которого является острый деструктивный аппендицит. Во время операции диагноз полностью подтвердился.

Вопросы:

1. Какова предполагаемая клиническая картина у больного?

2. Предполагаемая тактика ведения больного?

3. Какой операционный доступ Вы используете в данном случае?

4. Укажите основные направления в лечении перитонита.

5. Что является противопоказанием к проведению операции по поводу разлитого перитонита?

Задача № 2

1. Для клинической картины в данном случае характерны – боли по всему животу, с максимальной болезненностью в правой подвздошной области, напряжение мышц, положительные симптомы раздражения брюшины, вялая перистальтика, высокий лейкоцитоз.

2. Экстренная операция с кратковременной предоперационной подготовкой на операционном столе.

3. Срединная лапаротомия.

4. Удаление источника перитонита, проведение дезинтоксикационной, антибактериальной терапии, проведение парентерального питания, витаминотерапия, профилактика паралитической кишечной непроходимости.

5. Только агональное состояние больного

Задача № 3

Больной 16 лет заболел остро 2 дня назад – появились боли в правой половине живота, была рвота однократно. Боль постепенно усилилась, иррадиировала в паховую область, появилось учащенное болезненное мочеиспускание, боль локализовалась внизу живота, больше справа. При осмотре: Состояние ближе к средней тяжести. Т тела 38,7⁰С. Пульс 100 уд/мин. Живот не вздут, мягкий, болезненность в нижних отделах, больше справа. Симптом Пастернацкого справа слабоположительный. Диагноз: Правосторонний пиелонефрит. Больному назначено: антибиотики, уросептики. Наследующий день у больного появились боли по всему животу, положительные симптомы раздражения брюшины.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. В чем была допущена ошибка на предварительном этапе?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо было использовать для уточнения диагноза?

4. Лечебная тактика.

5. Для какой локализации червеобразного отростка характерна подобная клиническая картина?

Задача № 3

1. Острый деструктивный аппендицит. Перитонит.

2. Недостаточно полно собран анамнез, а также недооценены данные клинической картины, нет соответствия предполагаемого диагноза и клиники

3. УЗИ брюшной полости и почек, общий анализ крови, общий анализ мочи.

4. Экстренная операция через срединный доступ.

5. Подобная клиническая картина характерна для ретроцекального ретроперитонеального расположения отростка.

Задача № 4

Больной 47 л., доставлен в стационар бригадой «скорой помощи» через 2 часа от момента внезапно появившихся чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области. Из анамнеза известно, что пациент в течение 15 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. В течение последних 7 лет рецидивов заболевания не отмечает. При осмотре: обращает на себя внимание вынужденное, напряженное положение больного, малейшее движение сопровождается резкой болью. При обследовании выявляется напряженный, «доскообразный» живот, не участвующий в акте дыхания, резко болезненный при пальпации. Перистальтические шумы резко ослаблены.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования необходимы в данном случае?

3. С чем необходимо дифференцировать данную патологию?

4. Ваша хирургическая тактика и объем оперативного вмешательства?

5. Какие могут быть противопоказания для выполнения операции в данном случае?

Задача № 4

1. Перфоративная язва 12-перстной кишки

2. В первую очередь показана обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости для выявления свободного газа в брюшной полости.

3. Заболевание необходимо дифференцировать с острым панкреатитом и острым холециститом, крупозной пневмонией, панкреонекрозом.

4. Больному показана экстренная операция под общим обезболиванием. Объем операции зависит от сроков с момента перфорации, выраженности перитонита, изменений выходного отдела желудка и ЛДК. Объем операции может вариьровать от ушивания язвенного дефекта до резекции желудка.

5. Единственное противопоказание это агональное состояние больного.

Задача № 5

Больной 43 лет, болен около 2 часов - внезапно появились сильные боли в эпигастральной области, терял сознание от боли. Раньше ничем не болел. При осмотре положение вынужденное - лежит на правом боку с приведенными к животу коленями. Лечь на спину для осмотра отказывается из-за усиления болей в животе. При осмотре в таком положении обнаружено резкое напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность во всех отделах. Пульс – 62 уд/мин., АД - 150/90 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие методы исследования следует предпринять для диагностики?

4. Объем предполагаемого оперативного вмешательства?

5. Каковы принципы послеоперационного ведения больного?

Задача № 5

6. У больного картина перфорации полого органа.

7. Острый панкреатит, панкреонекроз, мезентериальный тромбоз.

8. Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

9. Лапаротомия, ушивание перфоративной язвы, санация, дренирование брюшной полости.

10. В послеоперационном периоде проводится дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, парентеральное питание (растворы аминокислот, глюкоза 10% и 20%), возможно переливание свежезамороженной плазмы (с целью дезинтоксикации и коррекции белковых нарушений) аналгетики, спазмолитики, витамины. Энтеральное кормление больного начинают на 4-5сутки послеоперационного периода.

Задача № 6

Больной 36 лет во время ректоскопии почувствовал сильную боль внизу живота. Боль была кратковременной, никуда не иррадиировала. Через 5 часов повысилась температура до 38,4°С, появилась тахикардия до 112 уд/мин. Язык сухой. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется выраженная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах живота. Кишечные шумы вялые.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Достаточно ли знание анамнеза заболевания и результата физикального обследования больного для его постановки?

3. Если нет, то, какие исследования следует предпринять для его уточнения?

4. Вы решили больного оперировать. Что ожидаете Вы увидеть в брюшной полости при лапаротомии?

5. Какой объем операции Вы планируете выполнить?

Задача № 6

1. Следует думать о разрыве внутрибрюшной части прямой кишки.

2. Данных вполне достаточно. При разрыве внутрибрюшинной части прямой кишки развивается картина перитонита.

3. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости для определения наличия свободного газа. В трудных диагностических случаях показана лапароскопия.

4. Возможно визуализировать дефект стенки прямой кишки, а также явления перитонита – выпот в полости малого таза и в левой подвздошной ямке, налет фибрина, инъекцию сосудов париетальной и висцеральной брюшины.

5. Ушивание дефекта стенки кишки, санация и дренирование брюшной полости. При переходе разрыва на внебрюшинную часть прямой кишки требуется дренирование тазовой клетчатки. Целесообразна девульсия ануса по Пайеру, постановка толстой газоотводной трубки, а при обширных разрывах или выраженном воспалительном процессе - разгрузочная двуствольная колостомия.