Во время диагностической лапаротомии по поводу “острого живота” у больной 67 лет выявлена тромбоэмболия верхней брыжеечной артерии.
Вопросы:
1. Какова предполагаемая клиническая картина при данном заболевании?
2. Какие условия определяют тактику хирурга?
3. Какая операция наиболее предпочтительнее в данном случае?
4. Каковы тактические варианты?
5. Что будет включать консервативная терапия?
Задача № 8
1. При данном заболевании характерны внезапные интенсивные боли в животе без четкой локализации, возможно появление тошноты и рвоты, стула типа «малинового желе». Язык сухой, живот равномерно вздут, болезненный при пальпации. Возможно появление симптомов раздражения брюшины. Перистальтика вялая, либо отсутствует. Также характерен выраженный лейкоцитоз (20-30 тыс.)
2. Тактику хирурга определяют: степень некротических изменений кишечной стенки.
3. При отсутствии некроза кишечника, может быть выполнена реконструктивная операция на брыжеечных сосудах (эмболэктомия, эндартерэктомия).
4. При развитии гангрены кишечника показана его резекция в пределах здоровых тканей. Возможно также выполнение резекции кишечника и реконструктивной операции на сосудах
5. Консервативная терапия включает в себя реологические препараты, антибиотики, антиоксиданты, препараты парентерального питания, кариотоники.
ТЕМА 13: Аппендицит. Особенности течения заболевания у детей, беременных и пожилых людей. Осложнения острого аппендицита.
Задача № 1
У больной 25 лет во время операции по поводу острого аппендицита патологических изменений со стороны червеобразного отростка не выявлено. При осмотре до операции клиническая картина острого аппендицита не вызывала сомнений.
Вопросы:
1. Какова клиническая картина острого аппендицита?
2. Какое из заболеваний органов брюшной полости может симулировать клинику острого аппендицита?
3. Что следует предпринять в данном конкретном случае?
4. Каков будет объем оперативного вмешательства при обнаружении дивертикула Меккеля?
5. Следует ли производить аппендэктомию при диагностировании другой причины такой клинической картины?
Задача № 1
1. Боли в правой подвздошной области, тошнота, однократная рвота. Боли появляются в эпигастральной области, затем смещаются в правую половину живота, температура субфебрильная. Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, пульс 94 уд/мин, АД 110/70. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, несколько напряжен в правой подвздошной области, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Определяются положительные симптомы Воскресенского, Ситковского, Ровзинга, Роздольского, Щеткина.
2. Диагноз острого аппендицита необходимо дифференцировать от правосторонней почечной колики, острого аднексита справа, воспаления дивертикула Меккеля.
3. Необходима полноценная ревизия органов малого таза и ревизия около 1 метра тонкой кишки, аппендэктомия
4. При обнаружении дивертикула Меккеля объем операции зависит от ширины основания дивертикула – либо клиновидное иссечение дивертикула, либо резекция участка кишки с дивертикулом.
5. Если выполнен доступ по Волковичу-Дъяконову – то выполнение аппендэктомии необходимо.
Задача № 2
В отделение доставлен больной с диагнозом: разлитой перитонит, причиной которого является острый деструктивный аппендицит. Во время операции диагноз полностью подтвердился.
Вопросы:
1. Какова предполагаемая клиническая картина у больного?
2. Предполагаемая тактика ведения больного?
3. Какой операционный доступ Вы используете в данном случае?
4. Укажите основные направления в лечении перитонита.
5. Что является противопоказанием к проведению операции по поводу разлитого перитонита?
Задача № 2
1. Для клинической картины в данном случае характерны – боли по всему животу, с максимальной болезненностью в правой подвздошной области, напряжение мышц, положительные симптомы раздражения брюшины, вялая перистальтика, высокий лейкоцитоз.
2. Экстренная операция с кратковременной предоперационной подготовкой на операционном столе.
3. Срединная лапаротомия.
4. Удаление источника перитонита, проведение дезинтоксикационной, антибактериальной терапии, проведение парентерального питания, витаминотерапия, профилактика паралитической кишечной непроходимости.
5. Противопоказанием будет служить только терминальное (агональное) состояние больного.
Задача № 3
Беременная 28 лет жалуется на боли внизу живота больше справа, тошноту, однократную рвоту. Больна в течение 5-6 часов. Боли появились в эпигастральной области, затем сместились в правую половину живота, была однократно рвота, температура 37.5°С. Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, пульс 94 уд/мин, АД - 110/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные справа. Матка в нормальном тонусе, увеличена до 30 недель беременности. Гемоглобин 115 г/л, лейкоциты 10 х 109 /л, п/я 13%, с/я 65%, СОЭ 20 мм/час.
Вопросы:
1. Предполагаемый диагноз
2. Необходимые дополнительные методы исследования?
3. Какие клинические симптомы необходимо проверить для постановки диагноза?
4. Лечебная тактика.
5. Особенности клинической картины данного заболевания у беременных.
Задача № 3
1. Острый аппендицит
2. Необходимые дополнительные методы исследования. УЗИ почек - для исключения почечной колики. УЗИ брюшной полости на наличие свободной жидкости. Контроль в динамике лейкоцитов крови. При неясной клинической картине показано выполнение диагностической лапароскопии.
3. Для постановки диагноза необходимо проверить симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Роздольского т.д.
4. Динамическое наблюдение, при необходимости оперативное лечение в объёме – аппендэктомии.
5. Характерно смещение болей вверх за счет оттеснения отростка растущей маткой. Увеличенная матка часто мешает выявлению аппендикулярных симптомов и меняет клиническую симптоматику. Следует также учитывать существенные изменения психологических реакций женщины.
Задача № 4
Женщина 34 лет предъявляет жалобы на боль в правой подвздошной области. Заболела 4 часа назад – появились боли в эпигастральной области, которые постепенно переместились в правую подвздошную область, была однократная рвота. При осмотре: Состояние удовлетворительное. Т тела 37,3°С. Пульс 96 уд/мин. АД 110/70 mm Hg. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области, положительные симптомы Ровзинга, Раздольского, Воскресенского, Ситковского.
Вопросы:
1. Предполагаемый диагноз?
2. Необходимые дополнительные методы исследования?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Лечебная тактика.
5. Возможные осложнения данного заболевания?
Задача № 4
1. Острый аппендицит.
2. Общий анализ крови, осмотр гинеколога, УЗИ почек и брюшной полости.
3. Диагноз острого аппендицита необходимо дифференцировать от правосторонней почечной колики, острого аднексита справа, воспаления дивертикула Меккеля.
4. Операция - аппендктомия
5. Аппендикулярный инфильтрат, развитие перфорации отростка и разлитого перитонита, периаппендикулярный абсцесс, пилефлебит.
Задача № 5
Больной 16 лет заболел остро 2 дня назад – появились боли в правой половине живота, была рвота однократно. Боль постепенно усилилась, иррадиировала в паховую область, появилось учащенное болезненное мочеиспускание, боль локализовалась внизу живота, больше справа. При осмотре: Состояние ближе к средней тяжести. Т тела 38,70С. Пульс 100 уд/мин. Живот не вздут, мягкий, болезненность в нижних отделах, больше справа. Симптом Пастернацкого справа слабоположительный. Диагноз: Правосторонний пиелонефрит. Больному назначено: антибиотики, уросептики. Наследующий день у больного появились боли по всему животу, положительные симптомы раздражения брюшины.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. В чем была допущена ошибка на предварительном этапе?
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо было использовать для уточнения диагноза?
4. Лечебная тактика
5. Для какой локализации червеобразного отростка характерна подобная клиническая картина?
Задача № 5
1. Острый деструктивный аппендицит. Перитонит.
2. Недостаточно полно собран анамнез, а также недооценены данные клинической картины, нет соответствия предполагаемого диагноза и клиники.
3. УЗИ брюшной полости и почек, общий анализ крови, общий анализ мочи.
4. Экстренная операция через срединный доступ.
5. Подобная клиническая картина характерна для ретроцекального ретроперитонеального расположения отростка.