ТЕМА 12: Острая кишечная непроходимость. Мезентериальный тромбоз.

Задача № 1

Пациент 42 лет внезапно ощутил сильную схваткообразную боль в животе. Вскоре присоединилась многократная рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре: Состояние больного тяжелое, периодически громко кричит от боли, беспокоен. Черты лица заострены. Кожные покровы цианотичны. Пульс 112 уд/мин. АД 90/60 mm Hg. Язык сухой. Живот мягкий, асимметрично вздут в правой половине, где нечетко пальпируется плотно-эластическое образование. Симптом Щеткина отрицательный. Перистальтика резко ослаблена, выслушивается шум «плеска». При ректальном исследовании: сфинктер зияет, ампула прямой кишки пуста.

Вопросы:

6. Предварительный диагноз.

7. Чем обусловлена тяжесть состояния больного?

8. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

9. Какой вид кишечной непроходимости наиболее вероятен у больного?

10. Лечебная тактика.

Задача № 1

1. Острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость.

2. Болевым синдромом, потерей жидкости и электролитов.

3. Обзорный снимок брюшной полости.

4. Заворот тонкой кишки? Тонко-толстокишечная инвагинация?

Экстренная операция, направленная на восстановление проходимости кишки. Параллельно следует восстанавливать водно-электролитный баланс

Задача № 2

Больной 43 лет поступил в клинику по поводу острой кишечной непроходимости на вторые сутки от начала заболевания. Выражены симптомы дегидратации: жажда, сухие кожные покровы и слизистые оболочки. Тахикардия до 120 уд/мин., тоны сердца глухие, А/Д – 90/60 мм рт. ст. При введении катетера в мочевой пузырь выделилось 20 мл концентрированной мочи.

Вопросы:

1. Какой уровень кишечной непроходимости вы можете заподозрить у больного на основании клинической картины?

2. Какие исследования необходимо выполнить больному?

3. Какие лечебные мероприятия Вы назначите?

4. Как Вы определите эффективность проводимой консервативной терапии у данного больного?

5. Что может явиться показанием к оперативному лечению больного в данном случае?

Задача № 2

1.На основании клинической картины - у больного имеется тонкокишечная непроходимость.

2. Обзорную рентгенографию брюшной полости, при подозрении на спаечную болезнь- пробу Шварца.

3. Пациенту необходим зонд в желудок и эвакуация содержимого, проведение инфузионной терапия для коррекции водных, электролитных потерь, введение спазмолитиков, регуляторов моторики ЖКТ.

4. Отсутствие болей, тошноты, рвоты, отхождение стула и газов расценивается как положительная динамика в лечении кишечной непроходимости. При контрольной рентгенографии отсутствие уровней жидкости, поступление бария в толстую кишку, также оценивается как положительная динамика.

5. Сохраняющиеся схваткообразные боли в животе или появление постоянных болей, тошнота, рвота, отсутствие положительной рентгенологической динамики, появление симптомов перитонита – является показанием к лапаротомии.

Задача № 3

Больная 28 лет 3 года назад была оперирована по поводу пиосальпингса слева. С тех пор было 5 приступов острой спаечной кишечной непроходимости, которые купировались консервативно. В этот раз приступ начался более резко и протекал значительно тяжелее. Общее состояние больной тяжелое, боль сильная, схваткообразная, локализуется внизу живота. Многократная рвота. Больная беспокойна, меняет положение. Пульс 100 уд/минуту. АД 90/60 mm Hg. Язык сухой. Живот вздут, мягкий, болезненный при пальпации, в левой мезогастральной области положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика усилена, резонирует, выслушивается шум «плеска». На общем фоне вздутия живота, слева от пупка контурируется неперистальтирующая петля тонкой кишки.

Вопросы:

1. План обследования пациентки.

2. Объем консервативных мероприятий при спаечной кишечной непроходимости.

3. Какой тактики следует придерживаться в данной ситуации?

4. Предполагаемый объем оперативного вмешательства в данной ситуации.

5. Есть ли необходимость в проведении предоперационной подготовки?

Задача № 3

1. Обзорная рентгенография брюшной полости.

2. При спаечной кишечной непроходимости показано проведение инфузионной спазмолитической терапии, стимуляции кишечника, зонд в желудок, очистительная клизма.

3. В данной клинической ситуации – у больной вероятно развился некроз участка тонкой кишки на фоне спаечной непроходимости – показана активная хирургическая тактика

4. Лапаротомия, Разделение спаек, резекция участка тонкой кишки (при его нежизнеспособности), назоинтестинальная интубация

5. Необходима кратковременная предоперационная подготовка в течение 1-2 часов.

Задача № 4

Больной 60 лет в течение четырех месяцев стал отмечать слабость, чередование запоров и поносов со слизью, постоянные ноющие боли в левой подвздошной области. В левой подвздошной ямке при глубокой пальпации нечетко определяется опухолевидное образование. При ирригоскопии выявлено резкое сужение просвета в средней трети сигмовидной кишки на протяжении 5 см.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Тактика ведения больного.

3. Какие еще симптомы, характерны для данного состояния.

4. Какие методы обследования нужно выполнить для подтверждения диагноза?

5. Объем оперативного вмешательства, если таковое потребуется.

Задача № 4

1. Предположительный диагноз - рак сигмовидной кишки. Формирующаяся толстокишечная непроходимость.

2. Указанных данных недостаточно для формирования окончательного диагноза. Требуется дообследование, а после верификации диагноза - оперативное лечение. При развитии полной непроходимости кишки возможно потребуется экстренная операция.

3. Данному заболеванию обычно сопутствует комплекс малых признаков (по Савицкому) - потеря аппетита, извращение вкуса, анемия, потеря массы тела, снижение работоспособности.

4. Основным методом диагностики будет колоноскопия с биопсией опухоли для верификации диагноза. Кроме того, для уточнения стадии заболевания требуется рентгенография грудной клетки, УЗИ паренхиматозных органов для выявления метастазов, лапароскопия - для оценки местной распространенности процесса.

5. При резектабельности - резекция сигмовидной кишки, при нерезектабельности - превентивное выведение двуствольной колостомы.

Задача № 5

У больного 54 лет, страдающего дивертикулезом толстой кишки, внезапно появились боли по всему животу после акта дефекации. Общее состояние средней тяжести, в левой подвздошной области выявляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Назовите методы обследования для данного больного.

3. Опишите возможную хирургическую тактику.

4. Каковы возможные осложнения заболевания?

5. Укажите объем хирургического лечения при возникновении кровотечения из дивертикула.

Задача № 5

1. Перфорация дивертикула толстой кишки. Местный перитонит.

2. Целесообразны обзорная рентгенография брюшной полости для определения наличия свободного газа в брюшной полости, диагностическая лапароскопия.

3. При благоприятных условиях возможна инвагинация перфорировавшегося дивертикула и ушивание стенки кишки над его устьем, либо резекция кишки. При гнойном перитоните или значительной воспалительной инфильтрации показана обструктивная резекция и выведение колостомы. При самых неблагоприятных условиях показана экстраперитонизация петли пораженной кишки. Через 4-6 месяцев после выздоровления можно будет рассматривать вопрос о закрытии колостомы.

4. Возможно образование грубого воспалительного инфильтрата, абсцесса брюшной полости, развитие кишечного кровотечения, кишечной непроходимости, разлитого калового перитонита, сепсиса, пенетрация в соседние органы с образованием внутренних и наружных свищей.

5. Ушивание кровоточащего сосуда, инвагинация дивертикула просвет кишки, либо резекция кишки.

Задача № 6

Больная 75 лет поступила с клинической картиной толстокишечной непроходимости. Была экстренно оперирована. При ревизии выявлена опухоль печеночного угла толстой кишки, прорастающая в печень и полностью обтурирующая просвет кишки.

Вопросы:

1. Укажите стадию опухолевого процесса по классификации ТNM.

2. Опишите комплекс предоперационных мероприятий для данного случая.

3. Объем хирургического пособия для данного случая.

4. Послеоперационное ведение больной.

5. Какие исследования следует провести для установления окончательного диагноза.

Задача № 6

1. Стадия заболевания T4N_xMx. (Опухоль, занимающая большую часть просвета кишки, прорастающая всю стенку и врастающая в соседние органы. По имеющимся данным судить о наличии регионарных метастазов и отдаленного метастазирования не представляется возможным).

2. При поступлении больного следует выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости, сифонную клизму, ирригографию, необходимо провести коррекцию водно-солевого и кислотно-основного баланса, установить желудочный зонд и промыть желудок, ввести анальгетики, спазмолитики, кардиотоники.

3. Возраст больной и объем поражения диктует необходимость выполнения паллиативной операции - наложение обходного илео-трансверзо анастомоза.

4. В послеоперационном периоде показана антибактериальная, дезинтоксикационная, реологическая, спазмолитическая, обезболивающая терапия, прием вазелинового масла.

5. Необходимо провести биопсию опухоли, выполнить обзорную рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование печени для выявления отдаленных метастазов.

Задача № 7

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Чем обусловлена тяжесть состояния больного?

3. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

4. Какой вид кишечной непроходимости наиболее вероятен у больного?

5. Лечебная тактика.

Задача № 7

1. Острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость.

2. Болевым синдромом, потерей жидкости и электролитов.

3. Обзорный снимок брюшной полости.

4. Заворот тонкой кишки? Тонко-толстокишечная инвагинация?