Показания к кесареву сечению.

- три и более плодов

- первый плод в тазовом предлежании (опасность сцепления близнецов)

- неправильные положения плодов (косое, поперечное или тазовое)

- преждевременные роды

- хроническая гипоксия и гипотрофия плодов

- + тяжелый гестоз

- + тяжелая экстрагенитальная патология

- осложнения родов

- отягощенный акушерский анамнез

План ведения родов при двойне.

1. Роды вести консервативно – выжидательно.

2. Подведение фона готовности.

3. Рациональное применение анальгетиков, спазмолитиков, седативных и гипотензивных средств по показаниям.

4. Ранняя амниотомия.

5. КТГ и профилактика гипоксии плодов.

6. II период вести с “иглой в вене”.

7. Пудендальная анестезия и эпизиотомия по показаниям.

8. После рождения 1 плода (правило “3-х двоек”):

второй врач вторым приёмом Леопольда фиксирует продольное положение второго плода.

9. Сразу после рождения 1 плода выполняется влагалищное исследование с

целью определения положения и предлежания 2 плода и амниотомии 2 плода.

10. Родоусиление 2 плода.

11. Профилактика послеродового кровотечения: метилэргометрин 1,0 + р-р NaCl 0,9% - 20,0 в/в в момент рождения головки 2 плода и затем пролонгированное в/в капельное введение окситоцина 5 ед. + р-р NaCl 0,9% - 400,0 в III и раннем послеродовом периоде.

12. Допустимая кровопотеря – 0,2% к весу тела (учитывая осложнение – гестоз)

13. На роды иметь запас свежезамороженной плазмы.

14. В послеродовом периоде – антибактериальная, сокращающая и антианемическая терапия.

15. При отклонении от нормального течения родов – упорных аномалиях родовой деятельности, угрожающей асфиксии плодов, преждевременной отслойке плаценты, поперечном положении 2 плода – кесарево сечение с интраоперационной профилактикой ГСО.

ОЦЕНКА ПРЕНАТАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА В БАЛЛАХ

№ п/п	Факторы риска	Баллы
	1. Социально-биологические
	Возраст матери до 20 лет 30 – 34 года 35 – 39 лет 40 лет и более
	Возраст отца 40 лет и более
	Профессиональные вредности у матери У отца
	Вредные привычки Мать: курение 1 пачки сигарет в день Злоупотребление алкоголем Отец: злоупотребление алкоголем
	Эмоциональные нагрузки
	Рост и весовые показатели матери: Рост 150 см и менее Вес на 25% выше нормы
	2. Акушерско-гинекологический анамнез
	Паритет (которые роды) 4 – 7 8 и более
	Аборты перед первыми настоящими родами 1 3 и более
	Аборты перед повторными родами или после последних родов 3 и более
	Преждевременные роды 1 2 и более
	Мертворождение 1 2 и более
	Смерть в неонатальном периоде 1 2 и более
	Аномалии развития у детей
	Неврологические нарушения
	Вес доношенных детей до 1500 г и 4000 г и более
	Бесплодие 2 – 4 года 5 лет и более
	Рубец на матке после операции
	Опухоли матки и яичников
	Истмикоцервикальная недостаточность
	Пороки развития матки
	3. Экстрагенитальные заболевания матери
	Сердечно-сосудистые: а) пороки сердца без нарушения кровообращения б) пороки сердца с нарушением кровообращения в) гипертоническая болезнь I – II – II степени г) вегето-сосудистая дистония	2 – 8 – 12
	Заболевания почек а) до беременности б) обострение заболевания во время беременности в) заболевания надпочечников
	Эндокринопатии а) диабет б) диабет у родственников в) заболевания щитовидной железы
	Анемия Hb (г %) 9 – 10 - 11	4 – 2 – 1
	Коагулопатии
	Миопия и другие заболевания глаз
	Хронические специфические инфекции: туберкулез, сифилис, токсоплазмоз
	Острые инфекции при беременности
	4. Осложнения беременности
	Выраженный ранний токсикоз
	Поздний токсикоз: а) водянка б) нефропатия I – II – III степени в) преэклампсия г) эклампсия	3 – 5 – 10
	Кровотечение в I и II половине беременности	3 – 5
	Резус и АВ0 изосенсибилизации	5 – 10
	Многоводие
	Маловодие
	Тазовое предлежание плода
	Многоплодие
	Переношенная беременность
	Неправильное положение плода (поперечное, косое)
	5. Оценка состояния плода
	Гипотрофия плода
	Гипоксия плода
	Содержание эстриола в суточной моче 4,9 мг/сут в 30 нед 12,0 мг/сут в 40 недель
	Изменение вод при амниоскопии

Считают сумму баллов.

По сумме баллов беременные относятся к группе:

· Низкого риска – до 4 баллов

· Среднего риска 5 – 9 баллов

· Высокого риска - 10 баллов и более.

АЛГОРИТМ ПРЕНАТАЛЬНОГО МОНИТОРИНГА В КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЦЕНТРАХ РФ.

Техника использования алгоритма обследования беременных женщин.

Перинатальная смертность является одним из основных показателей уровня медицинской помощи. За последние 25 – 30 лет перинатальная смертность в экономически развитых странах снизилась в 4 – 7 раз. В нашей стране в последние годы этот показатель составляет 16 – 18 ⁰/₀₀. Большинство авторов считают, что столь значительное снижение перинатальной смертности обусловлено, в первую очередь, широким внедрением в клиническую практику различных методов оценки состояния плода.

Овуляция у женщины обычно происходит за 13 – 15 дней до ожидаемой менструации и заключается в выходе яйцеклетки (точнее, ооцита 2-го порядка) из разорвавшегося доминантного фолликула. Яйцеклетка попадает в маточную трубу и встречается там с активными сперматозоидами. После оплодотворения начинается формирование зиготы, которая в течение 3 – 5 дней продвигается по трубе в полость матки. Образовавшееся на месте овулировавшего фолликула желтое тело активно синтезирует половые гормоны – прогестерон и эстрадиол, необходимые для подготовки слизистой оболочки маточной трубы и матки для транспорта и имплантации эмбриона.

У человека овуляция является спонтанным процессом, в связи с чем для прекращения циклической деятельности яичников и предотвращения отслойки эндометрия (менструации) необходима персистенция желтого тела. Она обеспечивается следующим образом. В зиготе с момента ее образования начинается синтез гормона – хорионического гонадотропина (ХГ), биологическая активность которого имитирует активность двух гонадотропных гормонов гипофиза – лютеинизирующего и фолликулостимулирующего. Как и они, ХГ стимулирует функциональную активность желтого тела. Ко времени достижения зиготой (бластоцистой) полости матки синтезируется такое количество ХГ, которое необходимо для предотвращения лизиса желтого тела.

На 10 – 11-й день после оплодотворения начинается процесс имплантации, т. е. постепенное внедрение эмбриона в толщу эндометрия. Если имплантация состоялась, то дальнейшее развитие эмбриона происходит очень быстро. На 17-й день формируется кровеносная система, с 20-го дня появляется сердцебиение, а к 70-му дню (12 недель беременности) завершается формирование внутренних органов (за исключением ЦНС).

С начала формирования трофобласта (плаценты) его клетки приобретают способность синтезировать, наряду с ХГ, эстрадиол и прогестерон. Под влиянием гормонов фетоплацентарного комплекса начинается активная перестройка метаболизма материнского организма, и тем самым развивающийся плод обеспечивает себе оптимальные условия развития.

Согласно современным представлениям, гормонсинтезирующая активность эмбриона определяется, прежде всего, его геномом. В первом триместре беременности происходит активная выбраковка генетически неполноценных эмбрионов, которые не смогли обеспечить адекватную продукцию БАВ.

Состояние физиологической беременности вызывает заметное изменение функциональной активности всех систем организма женщины – эндокринной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, кроветворной.

По мере развития беременности, начиная с 11 – 12 нед., появляются признаки физиологической гиперволемии, в связи с чем наблюдается относительное снижение количества эритроцитов, уровней гематокрита и гемоглобина в периферической крови. Размеры эритроцитов и их насыщенность гемоглобином при этом не нарушаются. Изменения этих параметров обусловлены изменениями соотношения между объемами форменных элементов крови и плазмы. Развитие физиологической гиперволемии сопровождается существенным возрастанием (в 3 раза) СОЭ.

Во время беременности наблюдается активация образования элементов белой крови и увеличивается общее количество лейкоцитов. На этом фоне снижается относительное и абсолютное количество лимфоцитов, что отражает перестройку иммунной реактивности организма во время беременности, способствующую с первых недель беременности созданию благоприятного иммунологического фона для имплантации зародыша, роста и созревания плаценты, а также органогенеза плода.

Для зародыша человека характерно мощное развитие трофобласта, на мембранах клеток которого локализованы материнские и отцовские антигены. Функция плаценты в качестве иммунологического барьера обусловлена локальными иммунорегуляторными процессами на границе мать – плод именно благодаря наличию антигенов на ткани плаценты. Из плаценты был выделен ряд белков, обладающих иммуносупрессивной активностью, которые в организме обеспечивают подавление иммунологической реактивности материнского организма по отношению к оплодотворенной яйцеклетке, что способствует сохранению и развитию беременности.

Оптимальным сроком беременности для проведения первого клинико-лабораторного обследования считается 4 – 6 нед. В этот период необходимо, наряду с физикальным обследованием, выполнить ОАК с определением ее группы, резус-принадлежности (желательно у обоих супругов), тромбоэластограммы, ОАМ. Кроме того, назначается исследование на ВИЧ, RW, гонорею и антиген-вируса гепатита В. настоятельно рекомендуется ввести в перечень обязательных анализов пробу на носительство вируса гепатита С, который во время беременности вызывает тяжелую форму заболевания, часто с летальным исходом, и туберкулиновую пробу, поскольку вероятность заражения туберкулезом в последнее время значительно возросла.

Одно из ведущих мест в формировании осложнений лечения беременности врождённых пороков развития плода принадлежит к группе возбудителей так называемого TORCH-коплекса: токсоплазмоза, краснухи, цитомегалии и герпеса. Обследование на наличие антител к краснухе, цитомегаловирусу и токсоплазме является обязательным. Если эти антитела в крови не обнаружены, пациентку следует отнести к группе высокого риска, т.к. заражение перечисленными возбудителями во время беременности может обусловливать развитие акушерской патологии. В популяции к этой группе относится до 40 % женщин. В тоже время более 90% населения имеют антитела к вирусу простого герпеса.

Чрезвычайно важное значение имеет своевременное выявление врождённой патологии плода. В настоящее время известно около 3,5 тыс. нозологических форм наследственных заболеваний, которые затрагивают все органы, системы и функции организма. Профилактика и раннее выявления наследственных заболеваний и пороков развития плода имеют большое медицинское и социальное значение. Это обусловлено несколькими факторами. До 5 % новорождённых имеют наследственную патологию, и смертность этих новорождённых составляет 10-12%. Наследственные заболевания и врождённые пороки развития занимают 2-3 место среди всех причин перинатальной смертности. Существующие методы лечения этих нарушений часто малоэффективны и на обслуживание детей с наследственными заболеваниями и пороками развития расходуются огромные средства. Следует подчеркнуть, что эффективность профилактики наследственных болезней заметна тогда, когда перинатальная смертность в регионе не превышает 18%.

Особое место в пренатальной диагностике занимает ультразвуковое исследование. Анализ врождённых пороков развития, диагностированных с помощью ультразвукового исследования во время беременности, показал чёткую зависимость между характером порока и сроком его выявления. Исследования показали, что точность диагностики врождённых пороков плода во всей популяции составляет 87%, в группе повышенного риска – 90%. Ложноотрицательные результаты в основном обусловлены проведением исследования до выявления видимых анатомических изменений, наличием небольших пороков развития, (чаще всего сердца, лицевой части черепа, дистанальных отделов конечностей), положением плода, затрудняющим визуализацию его отдельных органов или систем, недостаточно тщательным проведением исследования.

Отсутствие эхографического изображения врождённого порока развития при первом или повторном ультразвуковом исследовании ещё не исключает его появления в более поздние сроки. В связи с этим для своевременной диагностики врождённых пороков развития плода необходима чёткая организация ультразвукового обследования: его проводят не менее 3 раз в течение беременности, а по показаниям с большей кратностью и тщательным исследованием всех органов и систем плода.

Длительные наблюдения за детьми, матери которых многократно подвергались ультразвуковому исследованию во время беременности, не выявляли отрицательного воздействия УЗИ на потомство.

Исследование другого скринирующего теста – определение содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных даст возможность выделить среди женщин с подозрением на порок развития центральной нервной системы плода. В дальнейшем диагноз уточняется с помощью исследования альфа-фетопротеина и амниотической жидкости и ультразвукового метода.

Установлена также взаимосвязь между снижением содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери и болезнью Дауна у плода. Обнаружение в сыворотке крови беременной низкого уровня альфа-фетопротеина и эстриола в сочетании с высоким уровнем ХГ служит основанием для исследования кариотипа плода, позволяет провести своевременную диагностику болезни Дауна элиминацию аномального плода.

Установлена прямая зависимость между возрастом матери и вероятностью рождения ребёнка с болезнью Дауна. Риск рождения больного ребёнка у женщин старше 40 лет в 10 раз выше общепопуляционных данных. Определение кариотипа плода у женщин этого возраста, а они составляют от 5 до 10% всех родильниц, вполне обосновано. Одновременно с выявлением женщин групп риска по рождению детей с наследственной патологией определение сывороточных маркеров (альфа-фетопротеин, эстриол, хорионический гонадотропин) даёт возможность диагностировать ранние симптомы течения беременности. Часто эти изменения предшествуют проявлению клинических признаков патологии беременности, что часто позволяет своевременно проводить профилактику и лечение.

Дополнительным маркером, позволяющим формировать группы риска порождению детей с наследственной патологией, является 17-альфа-гидроксипрогестестрон (17-ОП) – патологический маркер врождённой гиперплазии коры надпочечников (адреногенитального синдрома). Повышение содержания 17-ОП в крови матери служит показанием для дальнейшего обследования беременной (определение HLA, амниоцентез).

II триместр беременности характеризуется тем, что в сформированной плаценте продолжается синтез стероидальных и пептидных гормонов-ХГ, плацентарного лактогена (аналог соматотропного гормона и пролактина гипофиза), тиреотропного и адренокортикотропного гормонов. Кроме того, под влиянием эстадиола, синтезируемого плацентой, в печени матери усиливается продукция белков, специфически связывающих гормоны. В результате в крови материнского организма накапливаются связанные формы кортикостероидов (кортизола), половых и тиреоидных гормонов. Одновременно снижается гормонпродуцирующая функция аденогипофиза матери. Исключение составляет лишь продукция пролактина, которая прогрессивно возрастает на протяжении всей беременности. В надпочечниках плода синтезируются в больших количествах 190стероиды, которые в плаценте трансформируются в эстриол – характерный гормон беременности.

При физиологической беременности содержание эстриола в крови закономерно увеличивается к концу гестации.

Под влиянием гормонов фетоплацентарного комплекса усиливается перестройка метаболизма материнского организма. Характерным для беременности становится изменение углеводного обмена (''диабет беременных''). В связи с этим необходимо проведение дифференциальной диагностики с истинным диабетом (определение содержания сахара в крови). Во II триместре существенно (на 30 – 50 %) повышается величина сердечного выброса, увеличивается лейкоцитоз. Изменяется функциональное состояние дыхательной и мочевыделительной систем.

Реактивация вирусных инфекций может приводить к определенным осложнениям беременности, однако значительно более опасным для плода является первичное инфицирование матери во время беременности. Выявление нарастания титра антител к вирусу краснухи, а также к вирусам цитомегалии и простого герпеса в период интенсивного органогенеза должно насторожить в отношении возможных уродств плода, и даже его гибели. Кроме того, следует повторить исследование на ВИЧ, RW и гонорею.

К началу III триместра беременности, как правило, сохраняются наиболее полноценные (здоровые) плоды. Организм беременной женщины уже полностью адаптировался к потребностям фетоплацентарного комплекса и значительная часть лабораторных показателей стабилизировалась.

Повышение активности свертывающей системы крови происходит, как правило, со второго триместра нормальной беременности и нарастает на протяжении третьего триместра к моменту родов, что означает приспособление организма женщины к кровопотере во время родов. Степень этого приспособления оценивается по тромбоэластограмме.

Основными методами контроля за состоянием плода в III триместре становятся методы функциональной диагностики, в первую очередь УЗИ и кардиотокография.

Кардиотокография – наиболее распространенный метод оценки состояния плода. Применяемые в настоящее время в клинической практике методы визуальной и балльной оценки кардиотокограмм (КТГ) позволяют выявить наличие или отсутствие нарушений состояния плода с точностью 75 %. Математический анализ КТГ показал, что здоровый плод можно диагностировать в 86 % наблюдений, а нарушения его состояния – в 87 %. Дифференцировка различных состояний плода возможна в 75 % случаев. Еще более надежные результаты получены при автоматизированном анализе КТГ, значительно повышающем точность диагностики состояния плода по сравнению с ручной обработкой КТГ. К преимуществам автоматизированного анализа КТГ, помимо повышения точности, следует отнести также сокращение времени исследования и ускорение обучения специалистов, работающих в этой области.

Обвитие пуповиной шеи плода является довольно частой патологией. Она встречается в 25 % случаев, а в 10 % приводит к острой гипоксии плода.

Фонокардиография позволяет выявить патологию пуповины в 82 % наблюдений. Более надежная информация может быть получена при непосредственной визуализации шеи плода и пуповины с помощью цветной допплерографии. Точность диагностики обвития пуповины вокруг шеи плода при применении данного метода составляет 95 %.

Одной из наиболее важных задач практического акушерства остается точное определение срока беременности, что необходимо для профилактики недонашивания и перенашивания, диагностики гипотрофии, аномалий развития плода, а также для решения важных научных задач.

Метод компьютерного анализа данных УЗ-биометрии показал, что ошибка в определении срока гестации при физиологическом течении беременности в I триместре составила в среднем 2,1 дня. Во II – 2,5 дня и в III – 4,7 дня.

Наибольшие трудности возникают в определении срока беременности при гипотрофии плода, особенно симметричной. При использовании компьютерных программ средняя ошибка при определении срока беременности при гипотрофии плода небольшая и составляет 6,1 дня, в то время как при использовании традиционных методик она равняется 30 дням.

Как видно из приведенных выше сведений, современные возможности медицинской науки позволяют своевременно и с высокой степенью точности выявить и проводить профилактические и лечебные мероприятия при большинстве патологических состояний матери и плода.

Согласно регламентирующих документов обследование беременных женщин проводится на уровне женских консультаций и включает минимальный перечень клинических и лабораторных исследований. Этот перечень исходит из возможностей ЖК и не отвечает современным требованиям пре- и перинатальной охраны здоровья матери и ребенка. В настоящее время в большинстве регионов страны организованы медицинские диагностические и перинатальные центры, оснащенные всем необходимым оборудованием и соответствующими специалистами, что позволяет проводить обследование пациентов на высоком методическом уровне. Преимуществами этих учреждений являются: 1) широкий спектр диагностических исследований, включающий физикальные, функциональные и лабораторные (гормональные, иммунологические, биохимические, гематологические) методы; 2) высокая пропускная способность, позволяющая обследовать до 100 пациентов в день; 3) возможность комплексного, быстрого и высокоинформативного обследования.

На основании вышеизложенного предлагается схема клинико0лабораторного обследования беременных женщин в условиях ЖК на территории РФ. Медицинские диагностические центры обязаны выполнять предусмотренные настоящим пособием для врачей исследования, если они не могут быть проведены на базе ЖК.