Беременность и пиелонефрит (ПН).
Понятие ''гестационный пиелонефрит'' сейчас не используется, т. к. ПН во время беременности – это обострение хронического ПН.
Факторы, способствующие развитию заболевания почек во время беременности:
1. значительно расширяются мочеточники и почечные лоханки.
А) нейрогуморальная теория: снижение тонуса мускулатуры и повышение – матки.
Б) токсическая теория
В) эндокринная теория: под влиянием гормонов гипофиза вырабатывается большое количество эстрогенов (расслабляют всю гладкую мускулатуру).
Г) механическая (компрессионная) – сдавление маткой
2. венозная гиперемия и увеличение кровоснабжения (проникновение инфекции во влагалище, а из него в мочевыводящую систему (одно и то же кровоснабжение))
3. гипотония мочевыводящих путей. Мочеточники зияют рефлюкс.
Обострению ПФ способствуют:
1. проникновение инфекции
2. снижение иммунитета в результате инфекционных заболеваний и других факторов: охлаждение, стресс, диабет, нарушение солевого обмена
3. нарушение оттока (матка) + при беременности повышаются глюкокортикоиды снижение клеточного иммунитета
4. травма и аномалия развития почки
Чаще - вторичный ПН – из других источников инфекции (нарушение функции ЖКТ миграция флоры в кровь МВП, хронический рецидивирующий холецистит, эндоцервицит, кольпит…).
Этиология: специфического возбудителя нет. Условно-патогенная флора: стафилококк, стрептококк, кишечная палочка.
Пути распространения инфекции:
1. гематогенный
2. лимфогенный
3. восходящий уриногенный
4. per continuitatum – по стенке мочеточник.
Классификация:
1. острый / хронический
2. осложненный / неосложненный
Поздние осложненные формы:
1. апостематозный ПН
2. карбункул почки
3. паранефрит
4. перинефрит
Исход – сморщенная почка, пионефроз.
Диагностика: 3 основных симптома: - боль
- повышение температуры
- гнойная моча
Течение: первые 3 – 4 дня – повышение температуры, затем несколько дней светлый промежуток, далее процесс повторяется.
Лабораторные методы:
1. ОАК: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, Hb менее 100
2. ОАМ: белок в моче, повышены лейкоциты, бактерии
3. БХК: диспротеинемия, повышение мочевины в сыворотке крови (недостаточность почек), остаточный азот, креатинин
4. Зимницкий: гипостенурия, лейкоцитурия
5. Бактериологическое исследование: бактериурия (что за возбудитель, чувствительность к антибиотикам)
6. Нечипоренко – средняя порция мочи – в 1 мм3 – повышены лейкоциты
7. Проба Реберга – должна быть в норме
Инструментальные методы:
1. УЗИ: воспаление, расширение лоханки, камни
2. Во время беременности – хромоцистоскопия, цистоскопия
3. Рентгенологические методы во время беременности не используют
Группы риска:
I группа: хронический ПН вне обострения, без осложнений.
II группа: хронический ПН, существующий до беременности, но без осложнений.
I – II группам беременеть разрешают, но под тщательным наблюдением 2 специалистов (акушера и уролога).
III группа: осложнения ПН, ПН единственной почки, ПН с гипертонией или азотемией. При III группе беременность противопоказана.
Осложнения беременности:
1. Невынашивание, перенашивание беременности
2. ПТБ
3. Внутриутробное инфицирование плода и плаценты
4. ФПН
5. ПОНРП
6. Гипохромная анемия
7. Высокая перинатальная смертность, пороки развития.
Осложнения в родах:
1. Слабость родовой деятельности
2. Кровотечения
3. Гипоксия плода
4. Инфицирование в родах
5. ПОНРП
Осложнения ПН при беременности:
1. Обострение хронического процесса
2. Почечная недостаточность (карбункул, уросепсис, гнойное расплавление).
Осложнения после родов: ГСО.
Ведение беременных:
1. Ранняя явка – до 12 недель и совместное ведение с урологом.
2. Постоянный контроль ОАМ и анализа мочи по Нечипоренко (1 раз в 2 недели, к критические периоды - еженедельно).
3. Плановая госпитализация:
1) До 12 недель – обследование, решение вопроса о вынашивании
2) В середине беременности – для профилактики, лечения, а также, если присоединяется гестоз или страдание плода.
3) За 2 недели до родов – для подготовки к родам. При любом осложнении – экстренная госпитализация.
4. Выделение групп риска.
Лечение:
1. Лежать на здоровом боку, иногда в коленно-локтевом положении (чтобы беременная матка не давила на почки, и не нарушала отток мочи – 3 раза в день за 30 минут до еды). Физиотерапия, растительные уросептики. При обострении: в стационаре – антибиотики. Если затруднен отток – катетеризация.
2. При лихорадке – постельный режим.
3. Диета – стол № 7. Нет ограничений соли и воды – для выведения токсинов.
4. Антибиотикотерапия.
А) I триместр: пенициллин и его синтетические аналоги: ампициллин – до 3млн ЕД, метициллин до 4млн ЕД в день.
Б) II триместр: аминогликозиды: гентамицин 80 – 120 мг, канамицин 1 – 1,5 г, цефалоспорины в/м 1,0 – 2 раза, линкомицин, далацин 600000 ЕД – 2 раза в/м.
5. Сульфаниламиды: только уросульфан 0,5 3 – 4 раза в день.
6. Нитрофураны: фурадонин, фурагин, фуразолидон.
7. Нитроксолин (5-НОК).
8. Группа налидиксовой кислоты: невиграмон.
9. Мочегонные:
· Химиопрепараты
· Растительные: почечный чай, фитолизин, клюквенный морс (повышается кислотность мочи убивает микроорганизмы, Na-бензоат из клюквы превращается в почках в гиппуровую кислоту, которая убивает микроорганизмы).
10. Инфузионно-детоксикационная терапия:
· Глюкоза
· Реополиглюкин
· Физраствор
· Гемодез нельзя, т. к. много хлорида натрия.
11. Витамины В, С.
12. Иммунотерапия: лизоцим 150 мг 2 – 3 раза в/м
13. Десенсибилизирующая терапия: тавегил, супрастин.
14. Дезагреганты: курантил, трентал. Улучшают кровообращение в почках, приносят туда лекарства.
15. Спазмолитики: но-шпа, папаверин, цистенал.
16. Для восстановления уродинамики – катетеризация мочеточников на 2 – 3 дня.
17. При неэффективности – операции на почке:
· Нефростомия
· Нефрэктомия
· Резекция почки
· Декапсуляция почки
18. Физиотерапия:
· Микроволны на область почки. УВЧ – тератогенный эффект.
· УЗ на область почек
· Оксигенотерапия: кислородная палатка для лечения внутриутробной гипоксии.
19. Плазмоферез.
20. Лечение анемии.
План ведения родов:
1. Роды ведутся через естественные родовые пути с подведением фона готовности
2. КТГ плода каждые 2 – 3 часа
3. Контроль АД каждый час и гипотензивная терапия.
4. Спазмолитики.
5. С момента отхождения околоплодных вод – антибиотики.
6. ППК.
7. 2 период с доступом в вену, обезболивание, эпизиотомия по показаниям.
8. ДК – 0,2 – 0,3 %.
9. Санация почек в послеродовой период – антибиотикотерапия (нитрофураны, сульфаниламиды, растительные мочегонные).
Критические периоды ПН:
I период – 7 – 8 недель: дилатация МПВ и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС).
II период – 22 – 28 недель: + повышение синтеза ГК активация инфекции.
III период – 4 – 6 – 12 суток после родов.