HELLP-синдром и жировой гепатоз печени.
- это редкие (атипичные) формы ПТБ.
HELLP-синдром описан в 1982 году Бакштейном. Симптомы:
1. Тромбоцитопения (менее 120 тысяч)
2. Повышение уровня АСТ, АЛТ
3. Внесосудистый гемолиз (гемолитическая анемия)
4. Снижение антитромбина-III
5. Повышение неактивного антитромбина.
Этиология неизвестна.
При HELLP-синдроме и остром жировом гепатозе – изменения в печени одинаковы: некроз гепатоцитов, жировая дистрофия.
Терапия.
1. Плазмоферез с обязательным контролем уровня тромбоцитов (тромбоциты не менее 40 тысяч), замещать плазмой, обогащенной тромбоцитами (ПОТ) (тромбомассой)
2. Срочное абдоминальное родоразрешение (КС)
3. Глюкокортикоиды 1г/сут
4. Введение донорского человеческого иммуноглобулина до 10 мл/сут
5. Гепатопротекторная терапия
6. Белковые растворы.
Острый жировой гепатоз.
Принципы терапии:
1. Заместительная терапия (белки, СЗП) – усиленная предоперационная терапия.
2. КС
3. Повторная заместительная терапия белковыми препаратами после КС (тоже при HELLP-синдроме)
4. Гепатопротекторы: эссенциале нельзя, в остром периоде вызывает некрозы печени; макродозы витамина С до 10 мг/сут, макродозы глютаминовой кислоты 1 % - до 400 мл/сут; вамин, левамин.
5. Антибиотики (иммунитета нет) резервные (ципробай, тиенам). Исходы – грустные.
Современные подходы к лечению ПТБ.
С точки зрения современного акушерства – гестоз – это хронический гиповолемический шок с эндотоксиемией.
1. Лечебно-охранительный режим (седация женщины) седуксен 10 – 20 мг/сут
2. 
Реополиглюкин – малоэффективен. Для лечения гиповолемии – малообъемная волемическая нагрузка (6 % раствор крахмала) 400 мл в одной банке нормализация микроциркуляции
3. Терапия сульфатом магния по Придгиду: в/в струйно однократно 30 мл 25 % раствора (антидот – глюконат кальция под рукой), через 2 часа можно еще 20 мл, и еще через 2 часа 20 мл. вводить в/в капельно.
4. Коррекция состояния плода 5 % раствор глюкозы 400 мл без инсулина
5. Дезагреганты (трентал, компламин, никотиновая кислота)
6. 
Введение альбумина, гемодеза нецелесообразно (альбумин профильтруется в мочу, в гемодезе много натрия). Не надо и гепарин (не действует ни на реологию, ни на микроциркуляцию), может замедляться венозный отток от мозга, повышаться артериальный приток повышен риск кровоизлияния
7. Родоразрешение – КС.
Выворот матки
Сущность патологического состояния заключается в том, что дно матки начинает вдавливаться в полость матки, и, втягиваясь в нее все более и более, образует воронку, которая постепенно углубляется. Матка полностью выворачивается, и внутренняя поверхность ее становится наружной. ВМ бывает:
- Насильственный – в результате попыток отделения и выделения последа при надавливании рукой на дно матки или при потягивании за пуповину
- Самопроизвольный – большинство ВМ в результате расслабления стенки матки при ее атонии, в результате повышенного внутрибрюшного давления при кашле, чихании, потуге, резких движений
Возникновению ВМ способствует неотделившаяся плацента, расположенная у дна матки. Также ВМ может быть полный и частичный.
Клиника.
Внезапные сильные боли в животе (в результате травмы брюшного покрова и натяжения связок), шоковое состояние и кровотечение. Кровотечение зависит от атонии матки, затем оно поддерживается в результате резкого нарушения кровообращения в вывернутой матке и сильного венозного застоя в ней. Пульс частый, нитевидный. Кожные покровы бледные, холодные, влажные. Зрачки расширены, АД снижено, сознание помрачается, может наступить смерть от шока и реже от кровотечения. Может присоединиться инфекция.
Диагностика.
1. Анамнез: внезапные боли, кровотечение, шок в послеродовом периоде
2. Осмотр: вывернутая матка располагается в половой щели или во влагалище в виде мягкой ярко-красной шарообразной опухоли. Диагностика облегчается, если на матке есть послед. В углах вывернутой матки – отверстия маточных труб. Через брюшную стенку тело матки не пальпируется, на его месте воронка.
Лечение.
Немедленное выправление под глубоким наркозом при одновременном проведении противошоковых мероприятий. Перед вправлением п/к (в/в) 1 мл 1 % атропина сульфат. Если плацента еще не отделена, ее тщательно отделяют. Вывернутую матку обмывают раствором фурациллин1:4000, пенициллином или Н2О2 и обильно смазывают стерильным вазелиновым маслом. Вправление лучше проводить в положении роженицы с опущенным головным концом туловища. Если развивается тяжелый шок, то сначала следует применить противошоковые мероприятия. После вправления – АБ.
Профилактика.
Правильное ведение родов, осторожное отделение и выделение последа при показаниях. Нельзя приступать к отделению и выделению, не добившись сокращения матки.