Диагноз КУТ ставится при полном раскрытии, при хорошей родовой деятельности и 3 – 4 продуктивных потуги. Если головка не идет, то КС.
Задний асинклитизм - это КУТ и КС в I периоде родов. Щипцы и узкий таз несовместимы.
Рубец на матке после КС.
Признаки несостоятельности рубца:
1. Анамнез (показания к предыдущему КС)
2. Длительность родов перед операцией, безводный промежуток более 12 часов
3. Методика КС (корпоральные – несостоятельные), кто оперировал, шовный материал (кетгут - относительная несостоятельность шва).
4. Течение послеоперационного периода (наличие температуры, плохое сокращение матки, была ли смена антибиотиков), выписка в норме – на 9 – 11 сутки
5. Контрацепция (ВМС – фактор риска)
6. Интервал между КС (если менее 2 лет, то рубец неокрепший если более 5 лет, то рубец замещается соединительной тканью)
7. Течение настоящей беременности (угроза прерывания, кровянистые выделения, гипоксия, гипотрофия плода, преждевременное излитие вод) – боли в области рубца.
Симптомы угрозы разрыва:
Жалобы: сухость во рту, тошнота, рвота и икота, тахикардия, жидкий стул.
Объективно: широкий звездчатый каллезный рубец, наличие свищей на передней брюшной стенке.
При влагалищном исследовании: неравномерный рубец при пальпации через передний свод влагалища.
Прямое исследование области рубца: пальцем через проходимый цервикальный канал проникнуть между стенкой матки и плодным пузырем. При пальпации рубца через переднюю брюшную стенку: симптом ниши, симптом грыжи рубца. Вне беременности диагноз можно поставить по цервико-гистеро-сальпингографии, УЗИ.
Показания к КС – несостоятельный рубец (он может разорваться в любом сроке беременности и женщина должна госпитализироваться при любых жалобах).
КС при полноценном рубце
· АУТ
· Крупный плод
· Многоплодие
· Тазовое предлежание
· Миома матки
· ОАА
План ведения родов.
1. Роды вести консервативно-выжидательно в присутствии анестезиолога и развернутой операционной. Медсестра должна быть с мытыми руками.
2. Подведение фона готовности
3. Противопоказано родоусиление
4. Выбор показаний в выбор анальгетиков
5. УЗ-контроль рубца в родах
6. КТГ
7. II период с доступом в вену.
8. Контроль жалоб, гемодинамики, выделений
9. Эпизиотомия
10. ППК. 1 мл метилэргометрина в 20 мл физраствора, в/в капельно окситоцин 5 ЕД в 400 мл физраствора в III и раннем послеродовом периодах.
11. ДК 0,5 % от массы тела.
12. Следить за признаками отделения плаценты.
13. После отделения плаценты наркоз и ручное обследование полости матки. На роди иметь кровь и СЗП. При отклонении от нормального течения родов перейти к КС.
14. В послеродовом периоде антибиотики и сокращающая терапия.
Шкала Апгар.
| Признаки | 0 баллов | 1 балл | 2 балла |
| Сердцебиение | Отсутствует | ЧСС менее 100 уд/мин | ЧСС более 100 уд/мин |
| Дыхание | Отсутствует | Слабый крик (гиповентиляция) | Громкий крик |
| Мышечный тонус | Вялый или отсутствует | Некоторая степень сгибания | Активные движения |
| Рефлекторная возбудимость | Отсутствует | Слабо выражена | Хорошо выражена |
| Окраска кожи | Синюшная или бледная | Розовая окраска тела и синюшность конечностей | Розовая |
Разрыв промежности.
В среднем 10 – 12 %.
Способствуют:
1. Анатомо-функциональные особенности промежности: высокая промежность, ригидность промежности (у возрастных и юных первородящих, у спортсменок, балерин), рубцовые изменения.
2. Особенности плода (крупный, переношенный) при тазовом предлежании, стремительных родах.
3. Оперативные родоразрешения
4. Стремительные роды (при узкой лонной дуге, плоскорахитический таз) + при прорезывании головки, при рождении заднего плечика.
Классификация:
1. По причине: самопроизвольный
искусственный
2. По степени тяжести:
1 степень – разрыв кожи, ПЖК промежности + слизистой влагалища
2 степень – разрыв мышц тазового дна (m. levator ani – основное повреждение)
3 степень – разрыв сфинктера ануса
4 степень – разрыв стенки кишки.
Клиника.
Угрожающий разрыв промежности – цианоз, отек, выбухание, бледность, блеск кожи, мелкие трещины эпизиотомия. Если разрыв – боль, кровотечение (особенно сильное в области клитора, мочеиспускательного канала) зашиваем, не дожидаясь рождения последа.
Диагностика.Осмотр визуальный + см на зеркалах.
Лечение.
Если не зашить: гнойно-септические осложнения (ГСО), опущение и выпадение внутренних половых органов оперативное лечение. Методика ушивания будет зависеть от степени.
1 степень: обезболивание – местная анестезия. Ушивать начинают с верхнего угла раны во влагалище, кетгутовые отдельные швы. На кожу – шелковые швы с нижнего угла, отдельные.
2 степень: в/в наркоз (калипсол),ушивают мышцы, кетгутовые отдельные швы (погружной, т. к. снаружи 2 ряда швов), далее как при первой степени (слизистая влагалища, кожа промежности). Нитка должна проходить под дном раны, иначе гематома нагноение несостоятельность.
3, 4 степень: общий эндотрахеальный наркоз. Начинают со стенки прямой кишки по Брауде – осторожно, т. к. можно сшить переднюю и заднюю стенки (нужно ввести металлический катетер, расширитель Гегара), отдельные викриловые, шелковые швы (но могут образоваться лигатурные свищи). Лучше полисорб, викрил зашивают наружный сфинктер (викрил, хромированный кетгут) отдельными швами. Далее поменять инструменты, перчатки, перестелить столик шьют как при 2 степени. Но при 3, 4 степени заживает плохо.
Ведение послеродового периодазависит от степени.
1 степень: нельзя сидеть, некалообразующая диета, на 3 сутки – слабительные, обрабатывают КМпО4 2 – 3 раза. После каждого посещения туалета – подмывание слабо разведенным раствором КМпО4. Для профилактики нагноения – кварцевание швов.
2 степень: обработка швов во влагалище через мягкий катетер шприцем фурациллином (хлоргексидином, диоксидином). Швы внимают при 1, 2 степени на 5 – 6 сутки (только с кожи).
Разрывы 3, 4 степени: строгий постельный режим 9 – 10 дней, некалообразующая пища (первые 5 дней кефир, затем 1 стол). На 7 сутки – слабительные. Промывание антисептиком влагалищ утром и вечером (акушерка), днем – врач, обработка кожи промежности. Швы в прямой кишке не обрабатываются. Кварцевание швов, на промежность УВЧ. На коже швы снимают на 5 – 6 сутки.
Перед выпиской – посмотреть, есть ли ректо-вагинальные свищи: нужно ввести в прямую кишку обычный краситель, если есть свищ – краситель выделяется из влагалища. Если свищ маленький – самостоятельное закрытие, если большой – пластика (через 2 месяца, когда закончится инволюция).
Профилактика.
· Начинают в ЖК – во время занятий (психопрофилактическая подготовка)
· Бережное акушерское пособие (при прорезывании головки, рождении плечиков)
· У первородящих и повторнородящих по показаниям – эпизиотомия
· Пудендальная анестезия (по показаниям для расслабления мышц тазового дна)
Разрыв ШМ
У первородящих 22 – 28 %, у повторнородящих 6 – 12 %.
Во время беременности – размягчение ШМ, в 1 периоде родов – раскрытие, чему способствует гормон релаксин, кроме того, он способствует размягчению и раздвижению суставов.
Классификация:
1. односторонние
двухсторонние (чаще на 3 и 9 часов, чем на 6 и 12)
множественные
2. По форме: линейный
размозженный
некроз части ШМ
отрыв ШМ от сводов или от матки (одно и то же)
при дистоции ШМ
Клиника.
Болей не бывает, кровотечение в конце 1 периода, во 2, 3 и 4 периодах родов. Может и не быть (клинику можно просмотреть).
Нужен осмотр на зеркалах (всех женщин), с помощью мягких зажимов тщательно осмотреть всю шейку. Зашивать если нет: послеродовая язва . параметрит, деформация ШМ, эрозированный
эктропион (выворот ШМ) далее либо ампутация ШМ или диатермокоагуляция, из ШМ вырезают конус.
Лечение.
Техника: кетгутовые швы, отдельные, расстояние между швами не белее 1 см. 1 шов – выше угла раны (т. к. в углу раны могут быть кровоточащие сосуды→ нитка может опуститься (если на угол раны – кровотечение). Слизистая цервикального канала не прошивается.
По степени тяжести:
1. до 2 см
2. более 2 см не доходя до свода
3. доходит до свода и переходит на него, на влагалище. Эту степень тяжести нужно дифференцировать с разрывом матки (пальцевое исследование разрыва: на свод или влагалище или вверх на нижний сегмент, тогда – лапаротомия).
Ведение послеродового периода:режим – без ограничений, нет ограничений и в диете. Обработать антисептиком через мягкий катетер (при 2 и 3 степени). Осмотр на зеркалах.
Профилактика.
Отвечает врач. Психопрофилактика, рациональное ведение родов (введение спазмолитиков, обоснованное родоусиление на фоне спазмолитиков).
Разрыв матки.
Частота – 0,1 %, а материнская смертность – 18,6 %, перинатальная смертность – более 40 %.
Теории возникновения.
1. Механическая теория Бангля – несоответствие размеров (механические препятствия для прохождения головки – УТ).
2. Гистопатическая теория Вербова и Шанова – дистрофические изменения в матке (ОАА, рубцы, воспалительные заболевания, инвазия трофобласта, эндометриоз, новообразования и др.).
3. Инфекционная теория – присоединение инфекции во время беременности (хламидиоз, кандидоз, вирусная инфекция, микоплазмоз), что ведет к постепенному расплавлению миометрия (хроническая персистирующая инфекция).