Внебольничные пневмонии. Этиология Патогенез. Клиника. Лечение.

Пневмония – о. инфекционное заболевание, преимущ-но бактер. этиологии, хар-ся поражением респираторных отделов легких с врутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией клетками воспаления и пропитыванием паренхимы экссудатом, наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального воспаления, не связанных с др. причинами

ЭТИОЛОГИЯ: Strept.pneum., Haem.infl., Mycopl.pneum., Chlamid. pneum., Moraxella cataralis, Klebs. pneum., Legionella pneum.

ПАТОГЕНЕЗ: Пути проникновения в-ля: аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; гематогенное распространение в-ля из внелегочного очага инфекции (эндокардит, тромбофлебит); непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (абсцесс печени); прямое распространение в-ля – интубация трахеи, инфецирование при проникающих ранениях ГК.

КЛИНИКА. Жалобы: слабость, потеря аппетита, одышка, боли в груди, кашель – сухой -> мокрота (от слизистой до гнойной, + прожилки крови). Физикально: бледность, цианоз. Резкий ↑ Т⁰ (крупозная пневмония). Усиление голосового дрожания на стороне поражения + бронхиальное дыхание (сливная + крупозная пневмонии). Укорочение перкуторного звука над очагом поражения (при поражении более 1 сегмента). При бронхопневмонии – сухие и влажные хрипы. Шум трения плевры (сухой плеврит). Резкое ослабление дыхания – при образовании плеврального выпота. ↑ бронхофонии. Акцент II тона над легочной А. при тяжелом течении. R-ОГК: очаги воспалительной инфильтрации в виде нечеткого затемнения

1) Типичный синдром пневмонии: внезапное нчало лихорадки, кашель с гнойной мокротой, плевритическая боль в груди, признаки уплотнения легочной ткани (притупление перкуторного звука, ↑ голосового дрожания, бронхиальное дыхание, хрипы в проекции R-изменений). Этиология: Strept.pneum., Haem.infl.+ смешанная флора полости рта.

2) Атипичный синдром пневмонии: постепенное начало, сухой кашель, преобладание внелегочных симптомов (головная боль, боль в ММ, слабость, ангина, тошнота, рвота, понос) + R-картина при минимальных признаках физикального обследования. Этиология: Mycopl.pneum., Chlamid. pneum., Moraxella cataralis, Klebs. pneum., Legionella pneum. Основные проявления: лихорадка, тахипноэ, психические расстройства.

ЛЕЧЕНИЕ.

Показания к госпитализации: сопутствующие хр. заболевания (ХОБЛ, застойная СН, хр. гепатиты, хр. нефриты, СД, алкоголизм, токсикомания, ИДС), неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней, спутанность или угнетение сознания, возможная аспирация, ЧДД>30’, нестабильная гемодинамика, септический шок, инфекционные mts, экссудативный плеврит, абсцедирование, L-пения<40х10⁹/л или L-цитоз>20х10⁹/л, Hb<90г/л, почечная недостаточность (мочевина > 7 ммоль/л), социальные показания. Показания для проведение интенсивной терапии: дыхательная недостаточность, необходимость в механической вентиляции; недостаточность кровообращения (САД<90, ДАД<60), олигоанурия, ОПН, ДВС, менингит, кома.

I. АнБ-терапия: аминогликозиды (гентамицин) не эффективны!!!

1) до 60 лет без сопутств.патологии:

- амоксициллин, макролиды (кларитромицин).

- альтернатива: доксициклин, фторхинолоны с антипневмококк. активностью (левофлоксацин, моксифлоксацин)

2) > 60 лет и /или с соп-щей патологией:

- амоксициллин в т.ч. с клавулоновой к-той + макролиды или цефалоспорины II поколения (цефуроксим)+ макролиды;

- альтернатива: фторхинолоны с антипневмококк. активностью

3) клинически тяжелые пневмонии вне зависимости от возраста

- парентер. цефалоспорины III поколения (цефатоксим, цефтриаксон)+ парентер. Макролиды;

- альтернатива: парентер.фторхинолоны (цефтриаксон, цефотаксим)

II. Иммкнозаместительная терапия: нативная и/или СЗП 1000-2000 мл за 3 сут, в/в Ig человеческий 6-10 г однократно.

III. Коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин 20000 ЕД/сут в/в под контролем свертываемости 2-3 дня.

IV. Коррекция диспротеинемии: альбумин 100-400 мл/сут в/в под контролем протеинограммы.

V. Дезинтоксикационная терапия: 0,9%NaCl 1000-3000 мл/сут, 5% глю 400-800 мл/сут, под контролем ЦВД и диуреза.

VI. Оксигенотерапия: ч/з маску, катетеры, ИВЛ.

VII. ГК: преднизолон 60-90 мг.

VIII. Атиоксидантная терапия: аскорбиновая к-та 2 г/сут внутрь.

IX. Антиферментные препараты: апротинин 100000 ЕД/сут

X. Бронхолитическая терапия: (ФВД!!!) ипраторопия бромид 40-80 мкг, β₂-АМ (сальбутамол) 2 дозы х 4 р/сут, аминофиллин 4% 10-25 мл в/в кап.

XI. Отхаркивающие препараты: амброксол 90 мг/сут в 3 приема, ацетилцистеин 600 мг однократно на ночь).

XII. Немедикаментозное лечение: ЛФК на 2-3 день после нормализации Т⁰. Санаторно-курортное лечение (теплый, умеренно влажный морской климат)