Атипичные формы инфаркта миокарда. Методы диагностики. Дифференциальный диагноз.

ИМ – некроз сердечной мышцы в результате остро возникшего и резко выраженного дисбаланса между потребностью миокарда в О₂ и его доставкой.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ НАЧАЛА: 1. болевой (типичный): боль за грудиной, иррад. влево, интенсивная, длительность больше 30 мин, не купируется нитратами, возм. в покое, сопровождается страхом смерти, возбуждением.

2. с гетерологическим болевым симптомом – боль в местах иррадиации

3. боль не доминирует: - астматический вариант (одышка, удушье); - аритмический вар (потеря сознания, тахикардия до 200 в мин, фибрилляция); - церебральный вар (ИМ + клиника инсульта – общемозговые симптомы); - отечные вар (резко – явление сердечной недостаточности + застой, отеки); - бессимптомный; - абдоминальный вар (клиника о. живота – инфаркт задней стенки лев. желудочка).

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ: - объективное исследование: ЧСС 50-60 à брадикардия (постоянная синусовая тахикардия – неблагоприятный пр-к). – Аусультация: тоны приглушение I, расщепление II над легочной а., дополнительный III тон у 20% => ритм галопа. Шум трения перикарда.

· ЭКГ: депрессия или подъем ST, инверсия Т, патологический Q. Достоверные ЭКГ-критерии ИМ: 1. Появление новых Q шириной > 30 мс и глубиной > 2 мм по крайней мере в 2-х отведениях из следующих: а) II, III или aVF, б) V₁-V₆, в) I и aVL. 2. Вновь появившийся подъем или депрессия SТ > 1 мм в 2-х смежных отведениях. 3. Появление полной блокады левой ножки пучка Гиса при наличии соответствующей клинической картины. Локализация: боковой (I, aVL, V₄-V₆), нижнебоковой (II, III, aVF, I, aVL, V₄-V₆), переднеперегородочный (V₁-V₃), верхушечный (V₄), переднебоковой (I, aVL, V₁-V₆), нижний (II, III, aVF), задний (V₁-V₂)

· Лабораторные данные: ОАК – нейтрофильный L-цитоз, ↑ СОЭ, острофазовые показатели. Сывороточные маркеры – КФК, МВ-КФК, ЛДГ, миоглобин, тропонины

· Эхо-КГ: локальные нарушения сократимости, выявление осложнений ИМ (внутрисердечные тромбы, разрывы межжелудочковой перегородки, отрывы сосочковых мм, перикардит), проведение диф. дс-тики (расслаивающая аневризма аорты).

· R-графия ГК: выявление осложнений ИМ (застой в легких), проведение диф. дс-тики (пневмоторакс, расслоение аорты, ТЭЛА)

ДИФ. DS: расслаивающая аневризма аорты, перикардит, пневмоторакс ,плеврит, ТЭЛА, медиастенит, болезни пищевода (эзофагит, язва пищевода), ЯБ желудка, опоясывающий лишай.

7. Осложнения инфаркта миокарда. Клиническая симптоматика и методы диагностики. Лечение.

· Острая СН: ремоделировние миокардапредшествует клиническим проявлениям СН. Лечение – иАПФ (каптоприл 6,25 мг 3 р/сут, эналаприл 2,5 мг 1-2 р/сут à c ↑ дозы до максимально переносимой). ОСН проявляется развитием кардиогенного шока и отека легких. Кардиогенный шок развивается в результате внезапного сердечного выброса. Возникает при обширном ИМ на фоне многососудистого поражения венечных аа при вовлеении > 40% массы миокарда. Клиника: ↓ АД на 30 мм рт.ст. ниже обычного в течение 30 мин. и более; нарушение периферической перфузии (олигурия, бледность и влажность кожи, психические нарушения); отек легких. Лечение: цель терапии - ↑ АД: добутамин 2,5-10 мкг/(кг х мин) (селективный β₁-АМ с «+» инотропным и минимальным «+» хронотропным эф-том, т.е. незначительно ↑ ЧСС); допамин 2-10 мкг/(кг х мин) с постепенным ↑ дозы каждые 2-5 мин до 20-50 мкг/(кг х мин) (более выраженный «+» хронотропный эфф-т); норадреналина гидротартрат 2-4 мкг/мин (наряду с усилением сократимости миокарда в значительной степени ↑ ОПСС); внутриаортальная баллонная контрпульсация - ↓ работы ЛЖ по преодолению сопротивления выбросу крови в аорту; чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика. Отек легких – интерстициальный: отек паренхимы без выхода транссудата в просвет альвеол: одышка + кашель без мокроты, шумное свистящее дыхание, затруднение вдоха à альвеолярный – пропотевание плазмы в просвет альвеол: кашель с отделением пенистой мокроты розового цвета, сухие, а затем влажные хрипы. Цианоз, холодная влажная кожа, участие в акте дыхания вспомогательной м-ры. Лечение: положение сидя с опущенными вниз ногами, 100% О₂ через маску со скоростью 6-8 л/мин, ИВЛ; - морфин 2-5 мг в/в для подавления избыточной активности дыхательного центра; - фуросемид 40-100 мг в/в для ↓ ОЦК, расширения вв, ↓ венозного возврата к сердцу; - добутамин, допамин; нитропруссид Na 20-30 мкг/мин (↓ постнагрузки) или нитрогнлицерин в/в; - аминофиллин 240-480 мг в/в для ↓ бронхоконсвтрикции, ↑ почечного кровотока, ↑ выделения Nа, ↑ сократимости миокарда; наложение венозных жгутов (турнекетов) на конечности для ↓ венозного возврата к сердцу.

· Разрыв свободной стенки ЛЖ с тампонадой сердца чаще при обширном ИМ. Клиника: интенсивный болевой синдром, внезапное исчезновение пульса, резкое ↓ АД, потеря сознания при сохранении электрической активности по данным ЭКГ – электромеханическая диссоциация. Как правило летальный исход. Лечение – хирургическое.

· Разрыв межжелудочковой перегородки развивается в течение 1-х 24 часов. Клиника: громкий систолический шум, ухудшение состояния (↓ АД, застой в легких). Дс-тика – эхоКГ в доплеровском режиме. Лечение – хирургическое.

· Недостаточность митрального клапана в результате дисфункции (систолический шум на верхушке, ЭхоКГ, не требует специальных вмешательств) или разрыва (грубый систолический шум, отек легких на 2-7 сутки, ЭхоКГ) сосочковых мм. Лечение – хирургическое.

· Нарушение ритма и проводимости. Синусовая брадикардия при ИМ ↓ стенки ЛЖ, лечение – 0,3-0,5 мг атропина в/в (до 1,5-2,0 мг). АВ-блокада III ст. – ЭКС. Желудочковые нарушения ритма: (экстрасистолия) лидокаин 1 мг/кг в течение 2 мин до 200 мг, новокаинамид, амиодарон, атропин; СЛР, дефибрилляция. Наджелудочковые нарушения ритма (фибрилляция предсердий) – амиодарон 300 мг, электроимпульсная терапия.

· Тромбоэмболия. Тромбы из ЛЖ à тромбоэмболия аа большого круга. Тромбы из вв ног à ТЭЛА. Клиника: эмболия аа мозга – гемипарезы; почечные аа – стойкая АГ, гематурия; брыжеечные аа – боли в животе; бедренные аа – боли в ногах. Гепарин 20000 ЕД/сут п/к, непрямые антикоагулянты 3-6 мес.

· Аневризма ЛЖ – локальное парадоксальное выбухание стенки ЛЖ (дискинезия). Локализация: передняя стенка и верхушечная область. Клиника: парадоксальная перикардиальная пульсация. Дс-тика: R, ЭКГ («застывшая ЭКГ» - ↑ ST > 2 недель от начала заболевания), ЭхоЭКГ.

· Перикардит. 2-4 сутки от начала заболевания. Клиника: шум трения перикарда над грудиной либо у ее левого края 1-6 дней; боль в ГК – отсутствие иррадиации, ↑ при глотании, кашле, вдохе, в положении лежа; ↑ t⁰. Лечение: Ацетилсалициловая кислота 160-650 мг х 4 р/сут.

· Постинфарктный синдром (сндр Дресслера): боль в ГК, лихорадка, полисерозит, склонность к рецидивированию. Классическая триада: перикадит, плеврит, пневмонит. Патогенез – аутоиммунные реакции. 2-11 недель от начала ИМ: боли à лихорадка 38-40⁰С à гидроторакс, гидроперикард. Продлжительность 3 сут - 3 нед. Дс-тика: R, эхоЭКГ. Лечение: ГКС внутрь, отменить антикоагулянты.