Анатомо-физиологические данные и симптомы поражения лучевого,срединного и локтевого нервов
Лучевой
Смешанный нерв, возникает в основном из волокон СVII (отчасти и СV" CVI, СVIII и DI) корешков, проходящих сначала в составе первичного среднего, затем вторичного заднего пучка сплетения.
При поражении СVII корешка или первичного среднего пучка выпадает основная функция нерва (кроме m. brachioradialis in. supinator) в комбинации с частичным поражением n. mediani, его верхней ножки (ослабление пронации и ладонного сгибания кисти).
При поражении вторичного заднего пучка выпадают те же основные функции ц. radialis, но уже в комбинации с поражением n. axillaris.
Двигательные волокна n. radialis иннервируют разгибатели предплечья (in. triceps brachii, m. anconeus), кисти (mm. extensores carpi radialis, carpi ulnaris) и пальцев (mm. extensores digitorum), супинатор предплечья (m. supinator), мышцу, отводящую большой палец (m. abductor pollicis longus), и m. brachioradialis, принимающий участие в сгибании предплечья. Чувствительные волокна иннервируют кожу задней поверхности плеча (n. cutaneus brachii posterior), дорсальной поверхности предплечья (n. cutaneus antebrachii dorsalis), радиальную сторону тыльной поверхности кисти и частично I, II и иногда III пальцев (рис. 33, 34, 35).
При высоком поражении n. radialis в подмышечной ямке, в верхней трети плеча возникает паралич разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг пальцев, мышцы, отводящей большой палец, супинатора; ослаблено сгибание предплечья (m. brachioradialis).
Угасает рефлекс с сухожилия m. tricipitis brachii и несколько ослаблен карпо-радиальный (за счет выключения сокращения m. brachio-radialis). Чувствительность выпадает на дорсальной поверхности плеча, предплечья, отчасти кисти и пальцев, как это показано на рис. 33, 34, 35. Зона чувствительных расстройств на кисти нередко бывает значительно уменьшенной из-за перекрытия зоны иннервацией соседних нервов. Суставно-мышечное чувство не страдает. При более низких уровнях поражения функция нерва страдает ограниченно, так как сохраняются выше отходящие ветви, что облегчает задачи топической диагностики.
При поражении нерва, весьма частом, на уровне средней трети плеча сохраняется функция разгибания предплечья и разгибательно-локтевой рефлекс (m. triceps brachii) и не нарушается чувствительность на плече (n. cutaneus brachii posterior).
При поражении в нижней трети плеча может оказаться сохраненной функция m. brachioradialis и чувствительность па дорсальной поверхности предплечья (n. cutaneus antebrachii dorsalis), так как соответствующие ветви отходят от основного ствола нерва выше, и средней трети плеча.
При поражении нерва на предплечья функция m. brachioradialis и n. cutanei aniebrachii dorsalis сохраняется как правило; выпа дения ограничиваются поражением разгибателей кисти и пальцев с нарушениями чувствительности только на кисти. При поражении же еще ниже, в средней трети предплечья, выпадения двигательной функции могут быть еще более ограниченными, при сохранности разгибания кисти может страдать только разгибание основных фаланг пальцев.
При поражении лучевого нерва возникает типичная "падающая", или свисающая, кисть
Среди многочисленных описаний проб или тестов, определяющих двигательные расстройства при поражении лучевого нерва, можно отметить:
1. невозможность разгибания кисти и пальцев;
2. невозможность отведения большого пальца;
при разведении сложенных вместе ладонями кистей с выпрямленными пальцами пальцы пораженной кисти не отводятся, а согнутые - как бы "скользят" по ладони здоровой, отводимой кисти
ЛОКТЕВОЙ НЕРВ
Нерв смешанный, составляется из волокон CVIII -DI корешков, проходящих затем в составе сначала первичного нижнего, затем вторичного внутреннего пучка сплетения. При поражении корешков СVIII - DI первичного нижнего и вторичного внутреннего пучка сплетения функция нерва страдает одинаково в сочетании с поражением кожных внутренних нервов плеча и предплечья (пп. cuianei brachii и aniebrachii mediales) и частичным нарушением функций n. mediani, его нижней ножки (ослабление сгибателей пальцев, мышц thenaris), что создает клиническую картину паралича Дежерин - Клюмпке.
При сжатии кисти в кулак У и IV пальцы не сгибаются.
Двигательная функция нерва в основном состоит в ладонной флексии кисти (m. flexor carpi ulnaris), сгибании V, IV и отчасти III пальцев (mm. lumbricales, flexor digitorum profundus, interossei, flexor digiti V brevis), приведении пальцев, их разведении (mm.interossei) и приведении большого пальца (m. adductor pollicis), кроме того, в разгибании средних и концевых фаланг пальцев (mm. lumbricales, interossei). В отношении иннервации движений II-V пальцев функция локтевого нерва является сопряженной с функцией срединного: первый имеет преимущественное отношение к функции V и IV, срединный - II и III пальцев. Чувствительные волокна иннервируют кожу ульнарного края кисти, V и частично IV, реже III пальцев, как это показано на рис. 35.
Полное поражение локтевого нерва вызывает ослабление ладонного сгибания кисти (сгибание сохраняется частично за счет m. flexor carpi radialis и m. palmaris от n. medianus), отсутствие сгибания IV и V, отчасти и III пальцев, невозможность сведения и разведения пальцев, особенно V и IV, невозможность приведения большого пальца.
Поверхностная чувствительность нарушена обычно в коже V и ульнарной половине IV пальца и соответствующей им ульнарной части кисти (см. рис. 35). Суставно-мышечное чувство расстроено в мизинце. Боли при поражении локтевого нерва нередки, обычно иррадиируют в мизинец. Возможны цианоз, нарушения потоотделения и понижение кожной температуры в зоне, примерно совпадающей с участком чувствительных расстройств. Атрофии мышц кисти при поражении n. ulnaris выступают отчетливо, заметны западения межкостных промежутков, особенно I, а также резкое уплощение hypothenarls.
В результате поражения mm. interossei и lumbricales кисть принимает вид "когтистой, птичьей лапы", при гиперэкстензии основных фаланг наблюдается сгибание средних и концевых, благодаря чему пальцы принимают когтеобразное положение. Это особенно резко выражено в отношении V и IV пальцев. Одновременно пальцы несколько разведены, особенно отведены IV и главным образом V пальцы (рис. 38). Первые свои ветви n. ulnaris отдает только на предплечье, почему поражение его на всем протяжении до локтевого сустава и верхнего отдела предплечья дает одинаковую клиническую картину.
Поражение в области средней и нижней третей предплечья оставляет сохранной иннервацию m. flexor carpi ulnaris, т. flexor digitorum profundus, в силу чего не страдает ладонное сгибание кисти и сгибание концевых фаланг V и IV пальцев. Зато степень "когтистости" кисти усиливается.
В правой кисти прижатие полоски бумаги возможно только выпрямленным большим пальцем за счет m." adductor pollicis - n. ulnaris (поражен срединный нерв), в левой кисти прижатие возможно только за счет m. flexor pollicis longue - n. medianus (поражен локтевой нерв).
Для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении локтевого нерва, существуют следующие основные тесты:
1. При сжатии руки в кулак V и IV, отчасти III пальцы сгибаются недостаточно (рис. 39).
2. Сгибание концевой фаланги V пальца (или "царапанье" мизинцем по столу при плотно прилегающей к нему ладони) неосуществимо.
3. Невозможно приведение пальцев, особенно V и IV.
4. Проба большого пальца: больной растягивает полоску бумаги, захватив ее обеими руками между согнутым указательным и выпрямленным большим пальцами; при поражении локтевого нерва и, следовательно, параличе m. adductoris pollicie приведение большого пальца невозможно, и полоска бумаги не удерживается выпрямленным большим пальцем. В стремлении удержать бумагу больной сгибает концевую фалангу большого пальца при помощи m. flexoris policis longus (рис. 40), иннервируемого срединным нервом.
СРЕДИННЫЙ НЕРВ
Смешанный нерв, образуется из волокна СV, CV, СVII,СVIII и DI корешков, проходящих в составе главным образом среднего и нижнего первичных пучков сплетения. В дальнейшем волокна срединного нерва проходят в наружном и внутреннем вторичных пучках. Отходящая от наружного пучка верхняя ножка n. mediani и от внутреннего пучка нижняя его ножка сливаются, образуя петлю срединного нерва.
При поражении СVII или первичного среднего пучка сплетения функция нерва страдает частично в результате ослабления сгибания кисти (m. flexor carpi radialis), пронации (mm. pronatores) в сочетании с поражением лучевого нерва.
Почти то же выпадение функции n. mediani возникает и при поражении вторичного наружного пучка сплетения, в который переходят из первичного среднего пучка волокна верхней ножки нерва, но уже в сочетании с поражением кожно-мышечного нерва.
При поражении СVIII - DI корешков, первичного нижнего и вторичного внутреннего пучка сплетения (паралич Дежерин- Клюмп-ке)страдают в комбинации с поражением n. ulnaris, nn. cutanei brachii и antebrachii mediales те волокна n. mediani, которые составляют нижнюю его ножку (ослабление сгибателей пальцев и мышц thenaris).
Двигательная функция нерва в основном состоит в пронации (mm. pronalores и quadratus), в ладонном сгибании кисти вследствие сокращения m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus (совместно с m. flexor carpi ulnaris от n. ulnaris), сгибании пальцев, преимущественно I, II и III (mm. lumbricales, flexor digitorum sublimis (superficialis - PNA) и profundus, flexor pollicis), разгибании средних и концевых фаланг II и III пальцев (lumbricales).
Чувствительные волокна n. mediani иннервируют кожу ладонной поверхности I, II, III и радиальной половины IV пальцев, соответствующую им часть ладони, а также кожу тыла концевых фаланг названных пальцев (см. рис. 35).
При поражении срединного нерва страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти (сохраняется лишь за счет m. flexor carpi ulnaris от n. ulnaris), нарушается сгибание I, II и III пальцев и разгибание средних фаланг II и III пальцев (mm. lumbricales, inlerossei).
Поверхностная чувствительность нарушена на кисти в зоне, свободной от иннервации локтевого и лучевого нервов (см. рис. 35). Суставно-мышечное чувство всегда нарушено в концевой фаланге указательного, а часто и III пальцев. Атрофии мышц при поражении срединного нерва выражены наиболее отчетливо в области thenaris. Возникающее вследствие этого уплощение ладони и приведение большого пальца вплотную и в одну плоскость к указательному создают своеобразное положение кисти, которую называют "обезьяньей" (рис. 41). Боли при повреждении срединного нерва, особенно частичном, часты и интенсивны и нередко принимают характер каузальгических (см. выше). В последнем случае положение кисти может приобретать "причудливый" характер. Так же часты и характерны для поражения срединного нерва и вазомоторно-секреторно-трофические расстройства: кожа, особенно I, II и III пальцев, приобретает синюшную или бледную окраску; становятся "тусклыми", ломкими и исчерченными ногти; наблюдается атрофия кожи, истончение пальцев (особенно II и III), расстройства потоотделения, гиперкератоз, гипертрихоз, изъязвления и пр. Указанные расстройства, как и боли, более выражены при частичном, а не полном поражении п. mediani.
Первые свои ветви n. medianus, как и n. ulnaris, отдает только на предплечье, поэтому клиническая картина при высоком поражении его на всем протяжении от подмышечной ямки до верхних отделов предплечья одинакова.
При сжатии кисти в кулак I и II пальцы не сгибаются.
При поражении п. mediani в средней трети предплечья при котором сохраняются ветви, отходящие к m. pronator teres, т. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor digitorum sublimis (superficialis - PNA), функции пронации, ладонного сгибания кисти и сгибания средних фаланг пальцев не страдают. При еще более низких поражениях нерва может сохраниться и функция сгибания концевых фаланг I, II и III пальцев (m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus), и тогда все симптомы ограничиваются поражением мышц thenaris, lumbricales и нарушениями чувствительности в типичной зове.
Основными местами для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении срединного нерва, являются следующие.
1. При сжатии руки в кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются (рис. 42).
2. Сгибание концевых фаланг большого и указательного пальцев невозможно, как и "царапанье" указательным пальцем по столу при плотно прилегающей к нему кисти.
3. При пробе большого пальца (см. выше) больной не может удержать полоску бумаги согнутым большим пальцем и будет удерживать се путем приведения выпрямленным большим пальцем (m. adductor pollicis от сохраненного n. ulnaris)