Механизмы нарушения регуляции лейкопоэза. Лейкоцитарная формула и ее изменения. Лейкоцитозы и лейкопении, их типы, причины, механизмы развития.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ
НАРУШЕНИЕ ЛЕЙКОПОЭЗА
Выделяют следующие нарушения лейкопоэза:
усиление или угнетение образования лейкоцитов в гемопоэтической ткани;
нарушение созревания лейкоцитов в кроветворных органах;
продукция патологически измененных лейкоцитов. Отдельные виды нарушений лейкопоэза часто сочетаются друг с другом.
Этиология. Нарушение лейкопоэза возникает при действии биологических (бактерии, вирусы, простейшие), физических (ионизирующая радиация, ультрафиолетовые лучи) и химических факторов. К эндогенным факторам нарушения лейкопоэза относятся генетические дефекты образования и дифференцировки лейкоцитов.
Патогенез. Усиление лейкопоэза реактивного характера может быть обусловлено повышением выработки гуморальных стимуляторов лейкопоэза (колониестимулирующий фактор1) и уменьшением продукции их ингибиторов (кейлон2, простагландины Е, лактоферрин, изоферритин). При этом отмечается пролиферация лейкопоэтинчувствительных3 клеток костного мозга с ускорением их последующей дифференцировки в зрелые лейкоциты. Увеличенное поступление лейкоцитов в кровь приводит к развитию лейкоцитоза
КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ И КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ В КРОВИ
Количественные изменения лейкоцитов в крови проявляются в виде увеличения (лейкоцитоз) или уменьшения (лейкопения) количества лейкоцитов в крови по сравнению с нормой (4—9 Г/л или 4—9×109/л)4.
Качественные изменения лейкоцитов заключаются в повышении содержания в крови незрелых форм лейкоцитов (V класс созревающих клеток) и дегенеративных изменениях лейкоцитов.
ЛЕЙКОЦИТОЗ
Лейкоцитоз — увеличение общего количества лейкоцитов в крови свыше 9 Г/л (9×109/л).
Классификация. Лейкоцитоз делится на абсолютный и относительный.
Абсолютный лейкоцитоз — повышение количества лейкоцитов в крови вследствие усиления лейкопоэза реактивного или опухолевого характера в кроветворных органах или же увеличенного их поступления из костномозгового депо в кровеносные сосуды.
Относительный лейкоцитоз — увеличение числа лейкоцитов в крови в результате перераспределения лейкоцитов из пристеночного пула в циркулирующий или же их скопления в очаге воспаления. Кроме того, в связи с тем, что возрастание общего числа лейкоцитов обычно сочетается с преимущественным увеличением количества отдельных видов лейкоцитов, лейкоцитоз подразделяется на нейтрофилез, эозинофилию, базофилию, лимфоцитоз и моноцитоз.
Этиология. Причины возникновения нейтрофилеза разнообразны. Это инфекционные факторы (стрепто-, стафилококки, грибы), продукты тканевого распада (при инфаркте миокарда, остром гемолизе, злокачественных опухолях), токсические метаболиты (при уремии, печеночной коме), физические (холод, тепло) и психические (страх, ярость) факторы, хронический миелолейкоз.
Патогенез. Можно выделить следующие механизмы возникновения лейкоцитоза:
повышение продукции лейкоцитов в кроветворных органах (усиление лейкопоэза реактивного характера или при опухолевой гиперплазии лейкопоэтической ткани), когда возрастает митотический, созревающий и резервный пул лейкоцитов в костном мозге;
ускорение выхода лейкоцитов из костного мозга в кровь вследствие повышения проницаемости костномозгового барьера под действием гликокортикоидов, а также при усилении протеолиза оболочки, окружающей островок гранулопоэза при септических состояниях;
перераспределение лейкоцитов в результате их мобилизации из пристеночного (краевого, маргинального) пула в циркулирующий (после введения адреналина, при эмоциональном напряжении, под влиянием эндотоксинов микроорганизмов), вследствие перераспределения крови (при шоке, коллапсе) или же повышенной миграции лейкоцитов в очаг воспаления (при аппендиците, флегмоне).
ЛЕЙКОПЕНИЯ
Лейкопения — это уменьшение общего количества лейкоцитов в крови ниже 4 Г/л (4×106л).
Классификация. Лейкопения, как и лейкоцитоз, может быть абсолютной и относительной (перераспределительной). При преимущественном снижении отдельных форм лейкоцитов выделяют нейтро-, эозино-, лимфо-, моноцитопению.
Этиология. Причиной возникновения нейтропении может быть действие инфекционных факторов (вирусы гриппа, кори, брюшнотифозный токсин, риккетсии сыпного тифа), физических факторов (ионизирующая радиация), лекарственных препаратов (сульфаниламиды, барбитураты, цитостатики), бензола, дефицит витамина В12, фолиевой кислоты, анафилактический шок, гиперспленизм, а также генетический дефект пролиферации и дифференцировки нейтрофильных гранулоцитов (наследственная нейтропения).
Патогенез. В основе развития лейкопении лежат следующие механизмы:
уменьшение продукции лейкоцитов в гемопоэтической ткани;
нарушение выхода зрелых лейкоцитов из костного мозга в кровь;
разрушение лейкоцитов в кроветворных органах и крови;
перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле;
повышенное выделение лейкоцитов из организма.
Механизмы, обусловливающие угнетение лейкопоэза, рассмотрены выше. Замедление выхода гранулоцитов из костного мозга в кровь наблюдается при синдроме "ленивых лейкоцитов" вследствие резкого понижения их двигательной активности, обусловленного дефектом клеточной мембраны.
Разрушение лейкоцитов в крови может быть связано с действием тех же патогенных факторов, которые вызывают лизис клеток лейкопоэтического ряда в кроветворных органах, а также с изменением физико-химических свойств и проницаемости мембран самих лейкоцитов как следствие неэффективного лейкопоэза, что и приводит к повышенному лизису лейкоцитов, в том числе в макрофагах селезенки.
Перераспределительный механизм лейкопении заключается в том, что изменяется соотношение между циркулирующим и пристеночным пулом лейкоцитов, что бывает при гемотрансфузионном шоке, воспалительных заболеваниях и др.
109..Лейкемоидные реакции - это патологические реакции крови, сходные с лейкемическими, но отличные по патогенезу. Это функциональное состояние кроветворного аппарата, причинно обусловленное; но носящее преходящий характер. По аналогии с анемией, это не болезнь, а симптом, реактивное состояние костного мозга с весьма характерными изменениями периферической крови. Число лейкоцитов в крови может достигать 50 000 в 1 мкл, или 50 х 10*9/л. Клиническая картина обусловлена основным заболеванием, на фоне которого развилась необычная реакция периферической крови. Механизм развития лейкемоидных реакций неодинаков при различных типах реакций: в одних случаях – это выход в кровь незрелых клеточных элементов, в других - повышенная продукция клеток крови либо ограничение выхода клеток в ткани, либо наличие нескольких механизмов одновременно. Лейкемоидные реакции могут касаться изменений в крови, костном мозге, лимфатических узлах, селезенке. Особую группу реакций составляют изменения белковых фракций крови, имитирующие опухоли иммунокомпетентной системы - миеломную болезнь, макроглобулинемиюВальденстрема.
Выделяют две группы лейкемоидных реакций:
I - лейкемоидные реакции миелоидного типа: (1) с картиной крови, как при хроническом миелолейкозе: сепсис, скарлатина, рожа, гнойные процессы, дифтерия, крупозная пневмония, туберкулез, дизентеия, острая дистрофия печени при болезни Боткина и др.; ионизирущая радиация; нервный, раневой, опрерационный шок; интоксикации (сульфаниламиды, угарный газ, уремия); лимфогранулематоз; метастазы в костный мозг; (2) лейкемоидные реакции эозинофильного типа (глисты, аллергия); (3) лейкемоидные реакции миелобластного типа: сепсис, туберкулез, метастазы злокачественных новообразований в костный мозг;
II - лейкемоидные реакции лимфатического и моноцитарно-лимфатического типа: (1) болезнь Филатова (инфекционный мононуклеоз); (2) лимфатические реакции: краснуха, корь, коклюш, ветряная оспа, скарлатина – при гиперлейкоцитозе; (3) симптоматический лимфоцитоз при сепсисе, воспалении, туберкулезе и т.д.; (4) инфекционный лимфоцитоз; (5) к лимфоцитарнымлейкемоидным реакциям относят также иммунобластные лимфадениты, отражающие иммунный процесс в лимфатических узлах.
Отличие лейкемоидных реакций миелоидного типа от миелолейкоза:
(1) при лейкемоидных реакциях нет резкого омоложения костного мозга, он метамиелоцитарно-миелоцитарный, а при лейкозе отмечается значительное увеличение бластных форм, при лейкемоидных реакциях сохранен эритроидный росток, сохроняется нормальное лейкоэритробластическое соотношение 3:1, 4:1.
(2) нет выраженнойанаплазии при лейкемоидных реакциях как это наблюдается при лейкозе – уродливость ядра, выпячивание протопалзмы;
(3) при лейкемоидных реакциях в периферической крови отмечается рост абсолютного числа и увеличение % содержания зрелых нейтрофилов, менее выраженный сдвиг влево, при лейкозах уменьшается содержание зрелых нейтрофилов, идет избыточная пролиферация молодых, незрелых форм;
(4) при лейкемоидных реакциях часто отмечается токсическая зернистость нейтрофилов;
(5) при цитохимическом исследовании лейкоцитов при лейкозах – отсутствие щелочной фосфатазы или ее снижение, при лейкемоидных реакциях – повышенная активность;
(6) при обострении хронического миелолекоза предвестником бластного криза является эозинофильно-базофильная ассоциация, при лейкемоидных реакциях ее нет;
(7) при миелолейкозах нередко отмечается высокий тромбоцитоз, при лейкемоидных реакциях количество тромбоцитов в пределах нормы (за исключением лейекемоидных реакций на неоплазму);
(8) в начальных стадиях хроническогомиелолейкоза обнаруживают большую плотную селезенку, при лейкемоидных реакциях иногда также бывает спленомегалия, но селезенка мягкая и никогда не достигает очень больших размеров;
(9) исследование костномозгового индекса созревания нейтрофилов (промиелоциты+миелоциты+метамиелоциты)/(палочкоядерные+сегментоядерные): в норме это соотношение < 1; при лейкемоидных реакциях никогда не превышает 1; при лейкозах может быть значительно увеличено;
(10) при лейкемоиднх реакциях на неопластический процесс в костном мозге можно обнаружить раковые клетки.
Диагностика лейкемоидных реакций основана на анализе клинической картины заболевания, исследованиях мазков крови в динамике и оценке функции костного мозга по данным биопсии (забор костного мозга из кости). Сомнительная картина всегда должна истолковываться против опухолевого процесса крови - лейкозов. Иногда для уточнения диагноза приходится делать повторные биопсии. При увеличении лимфатических узлов большую помощь в диагностике оказывают отпечаток и мазок с поверхности лимфатического узла, взятого для биопсии.
110..ЛЕЙКОЗЫ (повторить тему "Опухоли")
ЛЕЙКОЗ - это заболевание крови опухолевой природы. Лейкозы являются одними их часто встречающихся онкологических заболеваний у взрослых и наиболее частыми онкологическими заболеваниями у детей.
Лейкозы делятся на острые и хронические в зависимости от того, клетки какого ряда подвергаются опухолевой трансформации и насколько лейкозные клетки сохраняют способность к дифференцировке. Лейкозные клетки обладают всеми свойствами опухолевых клеток.
При остром лейкозе опухоль развивается из клеток II, III и IV классов гемопоэтического ряда. Субстратом опухоли являются бластные клетки. По морфологическим и цитохимическим особенностям различают: миело-, лимфо-, моно-, мегакариобластный, недифференцированный (из стволовых клеток I и II ряда) острый лейкоз и др.
При хроническом лейкозе опухолевой трансформации подвергаются созревающие и зрелые клетки. Хронические лейкозы делятся на миело-, лимфолейкоз, мгакариоцитарный, хронический эритромиелоз и др.
Этиология (см. этиология опухолей: химические канцерогены, ионизирующее и УФ излучения, онкогенные вирусы).
Существует ряд факторов, которые способствуют развитию лейкозов:
1) наследственность
- в семьях лиц, больных лейкозом, частота данного заболевания выше;
- лейкозы часто возникают у лиц с хромосомными аномалиями (болезнь Дауна, синдром Клайнфельтера, Шерешевского-Тернера);
- в лейкозных клетках обнаруживаются хромосомные мутации (изменение числа и структуры хромосом), которые служат диагностическим признаком. Например, филадельфийская хромосома (транслокация 9;22) при хроническоммиелолейкозе;
2) ионизирующее облучение
3) химические канцерогены (загрязнение внешней среды, лекарства и др.) вызывают мутации и обладают иммунодепрессивным действием.
Патогенез
Под влиянием этиологических факторов происходит трансформация нормальных клеток в опухолевые. Лейкозная популяция клеток обладает рядом особенностей: снижением или утратой способности клеток к дифференцировке, увеличением продолжительности жизни клеток, удлинением времени клеточного деления, увеличением потенциального числа делений клеток. Нестабильность генотипа лейкозных клеток приводит к появлению новых мутаций, спонтанных и индуцированных, и развитию новых клонов опухолевых клеток.
Особенностью лейкозов является то, что опухоль развивается на фоне сниженного противоопухолевого иммунитета, поскольку патологический процесс происходит в самой кроветворной ткани, обладающей иммунокомпетентными свойствами.
Лейкоз проходит две стадии развития: моноклоновую и поликлоновую, более злокачественную (при хроническом лейкозе - бластный криз). Переход одной стадии в другую является показателем опухолевой прогресии и служит неблагоприятным прогностическим признаком.
Клинические проявления начинаются, когда масса опухолевых клеток достигает ~1 кг. В костном мозге растущий клон опухолевых клеток конкурирует с ростками нормального кроветворения. Лейкозные клетки способны вырабатывать колониестимулирующий фактор (стимулятор миелопоэза), который сильнее действует на опухолевые клетки, чем на нормальные. Опухолевые клетки выделяют также вещества, угнетающие пролиферацию и дифференцировку нормальных клеток. Лейкозные клетки более активно отвечают на ростовые факторы - лимфокины, с помощью которых может обеспечиваться рост опухолевой ткани. В конечном итоге опухолевая ткань постепенно вытесняет нормальный кроветворный росток.
Клинические проявления заболевания складываются из
- процесса гиперплазии опухолевой ткани (бластная трансформация костного мозга, увеличение лимфоузлов, селезенки, появление опухолевых инфильтратов);
- признаков подавления нормального кроветворения (анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения), что приводит к развитию синдромов гипоксии гемического типа, кровоточивости, инфекционным и аутоиммунным осложнениям.
Картина крови
Общее количество лейкоцитов может быть различным. Как правило, оно увеличено до 20-50*109/л, при хроническом лейкозе - до 100-200*109/л, но может быть нормальным и даже уменьшенным. Наблюдается анемия и тромбоцитопения. При подсчете лейкоцитарной формулы обнаруживается сдвиг влево за счет незрелых форм лейкоцитов.
Для острого лейкоза характерен "лейкемический провал", при котором обнаруживаются бластные и зрелые формы лейкоцитов, и отсутствуют промежуточные формы. Этот признак свидетельствует о потере способности клеток к дифференцировке.
При хроническом лейкозе определяются клетки разных классов от юных форм (иногда бластов) до зрелых. Во время бластного криза картина крови напоминает таковую при остром лейкозе.
Точный диагноз определяется при исследоавнии мазка костного мозга и проведении цитохимических реакций, которые позволяют точно определить морфологические особенности опухолевых клеток.
Ответ вроде как в 109
112. I. Тромбоцитопении. По патогенезу разделяют на следующие виды:
1) связанные с повышенным разрушением тромбоцитов в результате: а) иммунных конфликтов; б) механического разрушения (спленомегалии);
2) связанные с недостатком образования тромбоцитов вследствие: а) снижения пролиферации унипотентных клеток костного мозга — предшественниц тромбоцитов (апластические анемии); б) замещения костного мозга опухолевой тканью; в) недостатка витамина В12и фолиевой кислоты;
3) связанные с повышенным их потреблением (обычно при множественном тромбозе).
В клинической практике наиболее часто встречаются:
а) лекарственная тромбоцитопения. Диагностируется на основании совпадения во времени приема препарата и развития тромбоцитопении (может быть вызвана приемом эстрогенов, тиазидных диуретиков, противоопухолевых средств, этанола и др.);
б) аутоиммунная тромбоцитопения — результат усиленного разрушения тромбоцитов под действием антитромбоцитарных антител (обычно развивается у здоровых до этого людей);
в) тромбоцитопения беременных. Встречается у 5–10 % беременных и обычно не вызывает серьезных осложнений у женщины и плода;
г) тромбоцитопения, обусловленная ВИЧ-инфекцией. Тромбоцитопению часто обнаруживают у носителей ВИЧ, и она может быть первым проявлением инфекции;
д) тромбоцитопения, обусловленная трансфузиями; протекает, как правило, тяжело и может сопровождаться внутричерепными кровоизлияниями;
е) тромботическая тромбоцитопеническая пурпура — более редкий синдром, характеризующийся тромбоцитопеней, микроангиопатической гемолитической анемией, преходящими неврологическими нарушениями, часто сочетающийся с лихорадкой и поражением почек.
II. Тромбоцитопатии. Свойственны стабильные, длительно сохраняющиеся функциональные, биохимические и морфологические изменения в тромбоцитах, которые наблюдаются даже при их нормальном количестве и не исчезают при устранении тромбоцитопении, если она сочеталась с дисфункцией кровяных пластинок.
По происхождению разделяют на: 1) наследственные и врожденные (первичные); 2) приобретенные (вторичные).
Причины — факторы физического, химического и биологического характера. Виды ТП: 1) с преимущественным нарушением «контактной» активности: агрегации и/или адгезии тромбоцитов (дизагрегационные ТП); 2) с преимущественным нарушением «свертывающей» (прокоагулянтной) активности тромбоцитов («дискоагуляционные» ТП).
Патогенез: 1) нарушение синтеза и накопления в тромбоцитах и их гранулах биологически активных веществ: прокоагулянтов, факторов свертывающей и фибринолитической систем; 2) нарушение реакций «дегрануляции» и «освобождения» тромбоцитарных факторов в плазму крови; 3) нарушение физико-химических свойств и структуры мембран тромбоцитов (изменение поверхностного заряда, нарушение конформации мембранных гликопротеидов, белков и т.д.).
При болезни Виллебранда однотипные нарушения агрегации и адгезивности тромбоцитов обусловлены дефицитом в плазме фактора Виллебранда и поэтому устраняются добавлением нормальной плазмы. Размеры, масса и структура тромбоцитов остаются нормальными. При болезни Виллебранда нарушение начального этапа свертывания крови обусловлено в основном более или менее выраженным снижением активности фактора VIII.
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) - одно из самых широко распространенных геморрагических заболеваний, относящихся к гиперсенситивным васкулитам. В основе геморрагического васкулита лежат асептическое воспаление и дезорганизация стенок микрососудов, множественное тромбообразование, поражающее как сосуды кожи, так и сосуды внутренних органов. Чаще подобные расстройства встречаются у детей до 14 лет.
Этиология. Вирусная инфекция, прививи, пищевая и лекарственная аллергия, охлаждение, сенсибилизация эндогенными белками и метаболитами, а также аллергия в семейном анамнезе.
Патогенез. доказана принадлежность геморрагического васкулита к иммунокомплексным заболеваниям, при которых микрососуды подвергаются асептическому воспалению с деструкцией стенок, тромбированием и образованием экстравазатов вследствие повреждающего действия циркулирующих низкомолекулярных иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента; отмечается более или менее выраженное участие в процессе клеточно-опосредованных иммунных механизмов. Активированные антигеном и иммунными комплексами моноциты и лимфоциты скапливаются в участках поражения, освобождают моноциты, тканевый тромбопластин, лимфокины, лизосомальные ферменты и другие компоненты, в результате чего усиливаются дезорганизация сосудистой стенки и локальное тромбообразование, образуются периваскулярные гранулемы.
113.Нарушение коагуляционного гемостаза, приводящее к развитию кровоточивости, может быть вызвано следующими факторами:
1.приобретенным и наследственным уменьшением или извращением синтеза плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания крови и компонентов калликреин-кининовой системы;
2.ингибированием или повышенным потреблением этих факторов;
3.увеличением эндогенных антикоагулянтов;
4.активизацией фибринолитической системы;
5.передозировкой антикоагулянтов, фибринолитических и дефибринирующих препаратов. Все это лежит в основе нарушения одной из трех фаз свертывания крови и ретракции сгустка или же сочетанного их изменения.
Этиология. Причинами нарушения первой фазы свертывания крови—образования тромбопластина— является снижение продукции факторов (IX, X) при патологии печени, образование антител к некоторым факторам (VIII, IX) при заболеваниях, в патогенезе которых имеется аутоиммунный компонент (лейкозы, коллагенозы), или же передозировка такого универсального антикоагулянта, как гепарин. Известны генетические дефекты синтеза VIII, IX и XI факторов, дефицит которых лежит в основе развития гемофилии (соответственно последовательности этих факторов — гемофилии А, В и С).
Нарушение второй фазы свертывания крови — образования тромбина — возникает не только при заболеваниях печени, но и при гипо- и авитаминозах К, когда тоже понижается синтез в печени факторов II, V, VII, участвующих в этой фазе (при механической желтухе, энтерите, обширной резекции тонкой кишки, лекарственном дисбактериозе). Возможно появление иммунных ингибиторов факторов V, VII (например, при лечении стрептомицина сульфатом), усиленное их выведение почками, наследственный дефицит (фактора V при парагемофилии) или же инактивация компонентами противосвертывающей системы — антитромбинами, гепарином (при анафилактическом шоке, передозировке гепарина).
Геморрагический диатез сопровождает многие различные по этиологии и патогенезу заболевания животных, отличительным признаком которых является временная или постоянная, врожденная или приобретенная склонность организма к кровотечениям. Они могут возникать самопроизвольно или под влиянием незначительных повреждений сосудистой стенки. Кровоточивость может быть основным симптомом болезни (гемофилия) или как сопутствующее явление наблюдаться при заболеваниях печени, почек, системы крови, инфекционных болезнях, химических интоксикациях, лучевых поражениях, авитаминозах, аллергических состояниях.
Геморрагический диатез, связанный с нарушением третьей фазы свертывания—фазы образования фибрина, возникает при уменьшении синтеза фибриногена в пораженных патологическим процессом печени, легких или же в результате наследственной гипо-, афибриногенемии и дефицита фибринстабилизирующего фактора (фактора XIII). Однако значительно чаще нарушение третьей фазы является следствием усиления фибринолиза при травме (операции) легких, матки, поджелудочной железы; ожоге, шоке. Это обусловлено повышенным поступлением в кровь активаторов профибринолизина (плазминогена) — тканевых, микробных фибринокиназ, лейко- и эритроцитарных активаторов, компонентов калликреин-кининовой системы и системы комплемента комплексов гепарина с фибриногеном, профибринолизином и адреналином (эти комплексы обеспечивают неферментативный фибринолиз, по Б. А. Кудряшову).
Гемофилия — характеризуется кровоточивостью крупных сосудов – кровоподтеки (90% у детей). Гемофилия передается женщинами, а проявляется у мужчин. У детей гемофилия проявляется в большей степени поражением сосудов, поскольку в них есть травматизация поверхностей, суставы распухают — анкилоз, сильные боли, ограничение движения → инвалидность. Патогенез — плохо активируются факторы свертывающей системы крови, или развивается их иммунное поражение.
Лечение проводится во время кровотечения:
гемофилия А — переливание свежей плазмы, антигемофилийная плазма, криопреципитат;
гемофилия В — свежезамороженная донорская плазма, концентрат фактора свёртывания;
гемофилия С — свежезамороженная сухая плазма.
Далее проводится симптоматическое лечение.
114.Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) -нарушение гемостаза, в основе которого лежит распространенное свертывание крови с образованием большого количества микросгустков и агрегатов клеток крови, что приводит к нарушению микроциркуляции в органах и тканях, развитию выраженных дистрофических изменений.
Этиология. ДВС-синдром развивается при различных ситуациях — хирургических вмешательствах, акушерской патологии, сепсисе, злокачественных опухолях, а также при некоторых терапевтических заболеваниях и состояниях — гемобластозах, острой и хронической почечной недостаточности, системных васкулитах, остром гемолизе.
Патогенез. Изменение состояния свертывающей и противосвертывающей систем при развитии ДВС-синдрома проходит несколько стадий. В начальной стадии (стадия гиперкоагуляции) под влиянием различных экзогенных (продукты жизнедеятельности бактерий, змеиные яды, трансфузионные средства и пр.) и эндогенных (продукты протеолиза и цитолиза, тканевый тромбопластин и др.) факторов активируются процессы свертывания крови и агрегации тромбоцитов. Затем происходит выпадение тромбов, чему способствует также попадание в кровоток большого количества продуктов белкового распада под влиянием одновременной активации других систем — фибринолитической, калликреин-кининовой. Множественное тромбообразование приводит к нарушению микроциркуляции и изменениям функций различных органов и систем.
Активация свертывания крови вызывает истощение противосвертывающих механизмов - физиологических антикоагулянтов (системы «гепарин — антитромбин III») и фибринолитической системы «плазминоген-плазмин». Множественное тромбообразование влечет за собой так называемую коагулопатию потребления (снижение содержания плазменных факторов свертывания) и тромбоцитопению, что обусловливает развитие геморрагического синдрома.
Принято различать острый ДВС-синдром (развитие идет в пределах суток), подострый (развивается в течение нескольких суток — недели), хронический (протекает многие недели и месяцы). В течении ДВС-синдрома условно выделяют четыре стадии: 1) гиперкоагуляция и агрегация; 2) переходная с нарастающей коагуляцией, тромбоцитопенией и разнонаправленными сдвигами в различных коагуляционных тестах; 3) гипокоагуляция; 4) восстановительная.
Лечение должно включать мероприятия, направленные на устранение причины его развития (лечение инфекционных процессов, основного заболевания), борьбу с шоком, коррекцию гемостаза.
•Трансфузии свежезамороженной плазмы — один из основных методов лечения острого ДВС-синдрома (гепарин добавляют для того, чтобы плазма не свернулась). Свежезамороженная плазма содержит антитромбин III, плазминоген, факторы свертывания и естественные антиагреганты.
•Массивные трансфузии свежезамороженной плазмы осуществляют под прикрытием профилактических доз гепарина по 2500—5000 ЕД 2 раза в сутки подкожно.
•Плазмаферез и плазмозамену, позволяющие удалять активность свертывания и продукты паракоагуляции, широко используют при иммунокомплексном синдроме, тканевом распаде, некрозе, выраженном геморрагическом синдроме, септическом шоке, ожогах, при синдроме раздавливания тканей, улучшают гемодинамику, предупреждают развитие острой почечной недостаточности.
•При выявлении бактериемии (в большинстве случаев острого ДВС-синдрома) необходимо назначать антибиотики (не очень токсичные) для стерилизации кишечника.
•Трансфузии эритроцитной массы осуществляют в редких случаях — лишь при острой кровопотере (более 1 л крови), так как в крови донора содержится много активаторов свертывания крови.
•Для защиты эндотелия от бактериальных эндотоксинов используют эндотелиопротекторы (интерлейкины, цитокины, факторы некроза опухолей, медиаторы воспаления).
Нарушения аппетита
К основным причинам отсутствия или значительного снижения аппетита (анорексии и гипорексии соответственно) относятся острые заболевания различных органов и их систем, тяжёлые и длительные страдания (например, онкологические), а также нейро‑ и/или психогенные расстройства (неврогенная анорексия) Патологическое снижение аппетита вплоть до анорексииможно воспроизвести в эксперименте, разрушая вентролатеральные ядра гипоталамуса. При этом исчезает чувство голода, и животные отказываются от еды вплоть до афагии- полного прекращения приема пищи. Различают следующие виды анорексии:
1. Динамическая анорексия.Является одним из симптомов при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. Она может быть связана с нарушением функций рецепторов пищеварительного тракта, а также носить условнорефлекторный характер, т.е. вызывать боль, чувство дискомфорта.
2. Интоксикационная анорексия.Отмечается при ряде интоксикаций, отравлений и вследствие тяжелых длительных заболеваний (опухоли, инфекции
3. Невротическая анорексия.Причиной ее развития являются отрицательные эмоции, стрессовые ситуации, сильное возбуждение головного мозга.
4. Нервно-психическая анорексия.Проявляется при психогенных нарушениях, в частности при органических поражениях центральной нервной системы.
5. Нейродинамическая анорексия.Развивается вследствие реципрокного торможения пищевого центра при рвоте, болевых синдромах (печеночная, почечная, кишечная колики, инфаркт миокарда и др.).
Последствия: снижение массы тела, вплоть до истощения (кахексии), расстройства пищеварения, дистрофии, в тяжёлых случаях — иммунодефицит.
Патологическое повышение аппетита — гиперрексия, вплоть до булимии. Эти состояния сочетаются с полифагией (избыточное потребление пищи) и акорией (снижением или отсутствием чувства насыщения). ). В эксперименте гиперрексию вызывают разрушением вентромедиальных ядер. Патологическое усиление аппетита можно наблюдать при ряде заболеваний центральной нервной системы (слабоумие, неврозы, опухоли задней черепной ямки) и эндокринных желез (сахарный диабет, опухоли поджелудочной железы, продуцирующие инсулин, - инсуломы, тиреотоксикоз). Патологически изменённый аппетит — парарексия — проявляется употреблением в пищу несъедобных веществ (например, мела, смолы, угля, золы и др.) вследствие нарушений центральных (нейрогенных) механизмов формирования аппетита (например, в связи с травмой мозга, ростом внутричерепных опухолей, кровоизлияниями в ткань мозга, развитием психических болезней).
Нарушение жевания
Наиболее частой причиной нарушения жевания являются болезни зубов - кариес и пародонтоз. Кариес- это индуцированное бактериями прогрессирующее разрушение минеральных и органических компонентов наружной эмали и расположенного под ней дентина и основная причина потери зубов.
Пародонтоз- это тяжелое заболевание полости рта, при котором возникают дистрофические изменения пародонта, что влечет за собой расшатывание и выпадение зубов. В патогенезе этих заболеваний играют роль нарушения в обмене веществ, особенно белковом, гиповитаминозы, несбалансированность питания, нарушения пищеварения, всасывания и другие факторы.
Нарушение жевания связано с уменьшением количества зубов, которые испытывают функциональную перегрузку. Разжевывание нарушается при аномалиях прикуса, травмах, огнестрельных ранениях нижней части лица, когда происходят переломы челюстных костей, вывихи и переломы зубов. Нарушение жевания возникает при патологии жевательной мускулатуры.Ее функция страдает при инфекциях, нарушениях иннервации, травмах, огнестрельных ранениях. На процесс жевания влияют и нарушения в височно-нижнечелюстных суставах(приревматоидном артрите). Воспалительные процессы в полости рта- пульпиты, стоматиты, гингивиты.
При нарушении разжевывания пищи происходят изменения в деятельности желудка: страдает его моторика, так как плохо прожеванная пища медленнее переваривается и дольше в нем задерживается, вызывая изменения слизистой. Грубая, плохо измельченная пища травмирует слизистую пищеварительного тракта, особенно пищевода и желудка, вызывая повреждения поверхностного эпителия.
Нарушение глотания
Глотание - сложный рефлекторный акт, имеющий три фазы: ротовую (произвольную), глоточную (непроизвольную быструю) и пищеводную (непроизвольную медленную).
Дисфагия(нарушение глотания) определяется как ощущение «застревания» или препятствия прохождения пищи через полость рта, глотку или пищевод.
Дисфагия,вызванная слишком большим размером пищевого комка или сужением просвета глотательного канала, называется механической.Возможно внутреннее сужение канала за счет воспалительного процесса (стоматит, фарингит, эзофагит), доброкачественных стриктур, злокачественных (первичный рак, метастазы) или доброкачественных (ангиома, папиллома, полип) опухолей. Наружное сдавление глотательного канала может быть связано с шейным спондилитом, заглоточным абсцессом, увеличением щитовидной железы, аневризмой аорты, опухолями средостения, и др.Дисфагия, связанная с некоординированными или слабыми перистальтическими сокращениями стенок канала, а также с нарушением глотательного центра, называется двигательной дисфагией.
Механическая дисфагияможет быть обусловлена внутренним или наружным сдавлением просвета глотательного канала. Двигательная дисфагиявозникает вследствие нарушения инициирования глотательного рефлекса, повреждения скелетных мышц глотки и пищевода или гладких мышц пищевода. Так, многие заболевания ЦНС приводят к дисфагии.
Механизмы глотания нарушаются при таких заболеваниях ЦНС, как полиомиелит и болезнь Паркинсона, дисфагия из-за слабости мышц глотки и языка, дистрофия мышц языка и глотки. Возможны поперхивания, аспирация пищей из-за слабости мышц, поднимающих глотку. При ряде заболеваний - столбняке, бешенстве, истерии - отмечается спазм глотательной мускулатуры.
Гиперсаливациявозникает в результате непосредственной или рефлекторной стимуляции центра слюноотделения в продолговатом мозгу или секреторных нервов слюнных желез. Наиболее сильными стимуляторами слюноотделения являются вкусовые ощущения. Гиперсаливация возможна при поражении центральной нервной системы, воспалительных процессах в полости рта, заболеваниях пищевода (рефлюкс-эзофагит), гельминтозах, токсикозе беременных, действии некоторых лекарств (пилокарпин, физостигмин).
Последствия: ощелачивание желудочного сока, нарушение пищеварения в желудке, снижение бактерицидных свойств желудочного сока, что может привести к развитию инфекционных заболеваний ЖКТ
Гипосаливация –при патологии больших слюнных желез, нарушение проходимости их протоков, атрофии; при центральном торможении секреции слюнных желез, возникающем при стрессе, болевом синдроме; при воздействии ряда медикаментов (атропин,