Вторичные гемолитические анемии, этиология, патогенез, картина периферической крови и костного мозга, принципы терапии. Гемолитическая болезнь новорожденных, ее патогенез.

Анемия гемолитическая аутоиммунная (АГА) — наиболее частая форма приобретенных гемолитических анемий, связанная с образованием антител против собственных эритроцитов. Представляет собой гетерогенное заболевание, различные варианты которого определяются специфичностью и характером антител. Последние связываются с антигеном эритроцитов и фиксируют на себе макрофаги, которые при участии комплемента разрушают эритроциты главным образом в селезенке, реже в печени и внутри сосудистого русла.

Различают симптоматические и идиопатические АГА. Симптоматические формы возникают на фоне различных заболеваний, сопровождающихся нарушениями в иммунокомпетентной системе (лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь, системная красная волчанка, хронический гепатит и др.). В некоторых случаях АГА может быть первым проявлением указанных заболеваний. При отсутствии связи между гемолизом и каким-либо патологическим процессом говорят об идиопатической форме АГА.

Симптоматика. АГА могут возникать остро или развиваться постепенно, приобретая хроническое течение. При остром начале появляется резкая слабость, одышка, сердцебиение, желтушность кожи и склер, повышается температура, часто увеличиваются селезенка и печень. Одновременно снижается уровень гемоглобина, иногда значительно (до 50 г/л и ниже). При хронических формах анемия менее выражена и развивается постепенно. Анемия обычно нормохромная, реже гиперхромная. В мазке крови обнаруживаются микросфероциты, фрагментированные эритроциты. Характерен ретикулоцитоз, однако в некоторых случаях количество ретикулоцитов может быть нормальным или даже сниженным. Число лейкоцитов может повышаться при гемолитических кризах у больных идиопатической формой, а при симптоматической АГА зависит от основного заболевания. Количество тромбоцитов в пределах нормы, но возможно сочетание АГА с иммунной тромбоцитопенией. СОЭ значительно увеличена. В костном мозге отмечается увеличение содержания эритроидных клеток. В сыворотке повышено содержание билирубина за счет непрямой фракции, чаще при идиопатических АГА. При наличии внутрисосудистого гемолиза повышается содержание свободного гемоглобина в плазме и обнаруживается гемосидерин в моче. Внутрисосудистый гемолиз с выделением темной мочи цвета крепкого кофе и наличием в ней гемосидерина считается характерным проявлением АГА с тепловыми гемолизинами. Данная форма может осложняться тромбозами периферических вен, мезентериальных и других сосудов. В крови многих больных повышено содержание у-глобулинов, а у некоторых выявляется монокло-новый иммуноглобулин (М-градиент). Возможна положительная реакция Вассермана. При некоторых формах АГА (с наличием Холодовых агглютининов) наблюдается спонтанная агглютинация эритроцитов при взятии крови или в мазке. В связи с этим возникают трудности при определении группы крови и резус-принадлежности. Гемолиз при данном варианте АГА провоцируется воздействием холода, сопровождается синдромом Рейно.

Диагноз АГА следует заподозрить при наличии клинико-гематологических признаков гемолиза (нормохромная анемия, ретикулоцитоз, гипербилирубинемия, увеличение селезенки), не связанных с приемом лекарств, наследственной патологией. Могут иметь значение характер фоновой патологии (лимфопролиферативные опухоли, хронический вирусный гепатит и др.), связь гемолиза с воздействием холода, наличие синдрома Рейно.

Лечение АГА включает глюкокортикоиды (преднизолон) в дозе не менее 1 мг/кг. При отсутствии эффекта показана спленэктомия, а при неэффективности последней назначают иммунодепрессанты (циклофосфан, азатиоприн, винкристин). При АГА с Холодовыми агглютининами может быть полезен плазмаферез. При выраженной анемии с признаками нарушения гемодинамики, мозговой гипоксии показаны трансфузии эритроцитов, индивидуально подобранных по непрямой пробе Кумбса.

У большинства больных идиопатической формой АГА удается купировать гемолиз и достигнуть ремиссии. Прогноз при симптоматических АГА зависит от основного заболевания.

Гемолитическая болезнь плода (ГБП) и новорожденного (ГБН) является проявлением изосерологической несовместимости крови матери и плода, вызванной эритроцитарными антигенами. Чаще всего заболевание развивается в результате резус-конфликта или конфликта по системе АВО.

Для определения прогноза гемолитической болезни определенное значение имеет генотип крови отца. Если отец имеет резус-положительную принадлежность крови и этот признак гомозиготный, то ребенок во всех

случаях будет иметь Rh(+) и может заболеть гемолитической болезнью, при гетерозиготном признаке плод будет резус-положительным только в 50% случаев.

Лечение ГБП и ведение беременности. Все резус-сенсибилизированные беременные должны наблюдаться в специализированном перинатальном центре. При сроке беременности 8—10, 24, 28, 32 нед проводят обследование и десенсибилизирующую терапию в условиях стационара (глюкоза, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, рутин, кальция глюконат, тео-никол, оксигенация).

В качестве десенсибилизирующей терапии можно использовать трансплантацию кожного лоскута мужа. Во второй половине беременности для элиминации резус-антител из крови матери можно проводить плазмаферез, гемосорбцию. Показаны курсы лечения внутривенными вливаниями альбумина, гемодеза, полиглюкина, реополиглюкина. Разработан метод вливания отмытых эритроцитов Д (I) группы в брюшную полость плода или в пупочную вену путем кордоцентеза под контролем УЗИ.

Вопрос о досрочном родоразрешении решается строго индивидуально. Если проводимая терапия оказывается эффективной, желательно пролонгировать беременность до достижения зрелости плода (37 нед). При безуспешности лечения и нарастании тяжести ГБ беременность прерывают на любом сроке. Роды проводят через естественные родовые пути при зрелой шейке и отсутствии сопутствующей патологии, в противном случае показано кесарево сечение. Во избежание массивного попадания антител в организм ребенка следует как можно быстрее пережать пуповину.

После рождения ребенка его необходимо обследовать для подтверждения диагноза и установления формы гемолитической болезни.

Лечение ГБН направлено на борьбу с гипербили-рубинемией и предотвращение развития билирубино-вой энцефалопатии. Наиболее эффективным способом снижения уровня билирубина является заменное переливание крови. Показанием к нему у доношенных детей является положительная проба Кумбса, содержание гемоглобина ниже 90 г/л, билирубина 342 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина выше 6 мкмоль/л и уровень его в пуповинной крови 60 мкмоль/л.

Для борьбы с гипербилирубинемией используют гемосорбцию, внутривенное капельное введение белок-содержащих растворов с глюкозой.

Методом профилактики изосенсибилизации беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови является введение анти-Д-иммуноглобулина в ближайшие 24 ч после родов. Всем родильницам с резус-отрицательной кровью, родившим детей с резус-положительной принадлежностью крови, вводят 300 мг (1,5 мл). При операции кесарева сечения, ручном удалении последа, применении акушерских щипцов трансплацентарное кровотечение может увеличиваться, поэтому дозу анти-Д-иммуноглобулина увеличивают в 1,5 раза. Изосенсибилизация женщин с резус-отрицательной кровью может происходить во время аборта и поэтому показано введение антирезусного глобулина.