ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЙКЕМИИ – ОСНОВНЫЕ СПОСОБЫ И СХЕМЫ ТЕРАПИИ

У человека, больного лейкемией, костный мозг производит большое количество аномальных кровяных белых телец, которые называют лейкозными клетками. Эти клетки растут очень быстро и продолжают увеличиваться, в отличие от здоровых клеток.

Если не начать своевременное лечение лейкемии, то лейкозные клетки со временем могут полностью вытеснить здоровые кровяные клетки. В результате появляются такие серьезные проблемы, как кровотечения, анемия и всевозможные вирусы и инфекции. Лейкозные клетки обладают способностью проникать в органы и лимфатические узлы, что в свою очередь вызывает сильные боли и образование опухолей.

Разновидности лейкемии

Разновидности лейкемииЕсли говорить в общем, то все случаи лейкемии различаются потому, какие именно лейкоциты поражены и по скорости течения заболевания. Но в первую очередь стоит отметить две формы лейкемии: острую и хроническую. Острая лейкемия протекает быстро и состояние больного резко ухудшается. Хроническая лейкемия может длительное время протекать без явно выраженных симптомов.

Встречается так же миелоидный и лимфобластный лейкоз. При миелоидном лейкозе поражены миелоциты, клетки из которых развиваются лейкоциты. Лимфобластный лейкоз поражает сами лейкоциты. Следовательно, существует четыре разновидности заболевания:

1. Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ);

2. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ);

3. Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ);

4. Хронический лимфобластный лейкоз (ХЛЛ).

Причины развития лейкемии

Уже длительное время ученые стараются найти ответ на этот вопрос, но пока причины развития лейкемии достоверно неизвестны. Но установлены факторы, которые повышают риск развития заболевания. К ним относят следующее:

Курс лечения химиотерапией, который пациент проходит для лечения иного ракового заболевания;

Длительное воздействие радиации;

Контакты с химическими веществами, к примеру, бензолом;

Некоторые генетические нарушения;

Курение.

Тем не менее, нужно учитывать тот факт, что воздействие этих факторов увеличивает вероятность развития лейкемии, но при этом многие люди с таким диагнозом не относятся к группам риска.

Диагностируется лейкемия после обычного забора крови у пациента на анализ. Если результат определит высокий уровень белых кровяных телец, то проводится биопсия костного мозга. Таким образом, подтверждается или опровергается предположение развития лейкемии и определяется, какой тип заболевания у пациента. Только после этого можно судить, лечится ли лейкемия, и назначать лечение.

Выбор метода лечения лейкемии метода лечения лейкемииЛечение лейкемии назначается с учетом многих факторов. Выбранный метод зависит от вида лейкемии, от степени развития заболевания, от возраста пациента и общего состояния его здоровья. При острой лейкемии требуется незамедлительное лечение для того чтобы остановить быстрый рост раковых клеток. В большинстве случаев удается добиться улучшения состояния пациента, но шанс, что рак вернется, остается.

Лечение лейкемии: основные способы

Химиотерапия, в процессе которой мощными медикаментами уничтожают раковые клетки.

Радиотерапия или лучевая терапия. При данном способе лечения раковые клетки уничтожают при помощи сильного рентгеновского или иного излучения. В некоторых случаях такая терапия используется перед пересадкой стволовых клеток.

Трансплантация стволовых клеток. Пересадка стволовых клеток может помочь в восстановлении выработки здоровых клеток и улучшить работу иммунной системы. Перед пересадкой, как правило, применяется радиотерапия или химиотерапия. Это необходимо для разрушения части клеток костного мозга и освобождения места для стволовых клеток. Химиотерапия и облучение рентгеном или другим излучением так же необходимо для ослабления иммунитета пациента. В ином случае может произойти отторжение пересаженных клеток.

Использование специальных препаратов. Развитие клеток может подавляться и с помощью специальных препаратов, к примеру, цитостатиков. Сильным иммунорегулирующим действием обладают и гормоны глюкокортикоидной группы, которые так же назначают при лечении лейкемии.

Пересадка костного мозга. Если заболевание началось повторно, то пациенту пересаживают костный мозг от донора. Клетки костного мозга донора активизируют деятельность костного мозга пациента и в основном, наступает улучшение его состояния.

Лечение лейкемии делает организм пациента практически беззащитным перед инфекциями. Поэтому больной на время прохождения терапии полностью изолируется от любых контактов. Для профилактики ему назначают противовирусные препараты и антибиотики. Если у больного начинаются кровотечения, то проводится переливание крови или ее компонентов.

Лечение лейкемии: схема цитостатической терапии

Схемы цитостатической терапии разработаны с учетом особенностей клеток при разных типах заболевания. Химиотерапевтические препараты разделяются на две группы:

Средства, воздействующие на жизненный цикл раковой клетки;

Вещества, воздействующие независимо от цикла жизни клетки;

Разные типы лейкемии лечатся согласно разработанным стандартам полихимиотерапии. Эти стандарты несколько отличаются в зависимости от клинико-гематологических различий, но, в общем, цитостатическая терапия проводится по программе, аналогичной для всех больных.

Если проведенное цитогенетическое исследование не помогло в определении группы, то индукции ремиссии проводят по схеме «7+3». Пациенту назначают идарубицин, даунорубицин или митоксантрон, а так же цитозар (100мг/м»). Если начальный курс терапии не помог достичь ремиссии, то через месяц назначают повторный курс индукции. Для большей эффективности лечения целесообразно одновременно проводить введение Нейпогена.

Если ремиссия достигнута. Результат закрепляется четырьмя курсами цитозара в высоких дозах.

После индукционной терапии и консолидации пациенту назначают амифостин (500мг в/в) для восстановления кроветворения. Длительность такого лечения – 50 минут, три раза в неделю до достижения нужных результатов.

Если в опухолевом клоне выявлены цитогенетические изменения, то лечение лейкемии проводится по следующему алгоритму: четыре курса цитозара (100-1500 мг/м2), трехчасовая инфузия два раза в день, каждые 12 часов в 1, 3 и 5 день. После этого химиотерапия прекращается и ведется наблюдением за состоянием больного.

После достижения ремиссии пациентам, у которых вероятность повторного развития заболевания высока, рекомендуется пересадка костного мозга от родственного или альтернативного донора.

Сопроводительное лечение лейкемий

Чтобы удержать полученные результаты лечения очень важно своевременно использовать правильную сопроводительную терапию, которая включает борьбу с осложнениями, детоксикационную и трансфузионную терапии. Для лечения бактериальных инфекций применяют антибиотики широко спектра действия: амикацин, цепефим, тейкоплакин, уназин, цкфтазидим. Препарат подбирается с учетом чувствительности микрофлоры на него.

Грибковые поражения слизистых оболочек или грибковые процессы лечатся амфотерицином В, флюконазолом. Для лечения вирусных инфекций назначают противовирусные препараты, такие как: валоцикловир, ацикловир, цимевен.

переливание тромбоконцентратаДля устранения геморрагического синдрома применяют переливание тромбоконцентрата. А так же аминокапроновую кислоту, рекомбинантный активированный фактор VII (Новосевен), который используется при сильных кровотечениях и дицинон. При развитии ДВС применяют свежезамороженную плазму и гепарин. Заместительная терапия заключается в переливании эритроцитов и снижении показателей гемоглобина.

Какие прогнозы при лейкемии

Сложно говорить о том, лечится ли лейкемия, но использование современных программ и правильное сопроводительное лечение обеспечивают выживаемость без рецидивов у 20-30% больных.

Без адекватного лечения пациент с острым лейкозом очень быстро умирает, но при правильном лечении прогнозы очень часто благоприятные, в особенности для детей. ОМЛ – 95% случаев полной ремиссии, ОМЛ – 75%.

Хроническая лейкемия без лечения приводит к смерти больного за несколько месяцев. Но если проводить правильное лечение, пациент может прожить без ремиссии много лет. Но стоит отметить, что хроническая форма лейкоза может переходить в острый лейкоз или бластный криз, практически не поддающийся лечению.

Вирусный гепатит.

Гепатит (Hepatitis) – это понятие, обозначающее поражение печени с признаками воспаления. Воспаление печени может быть вызвано различными химическими веществами, инфекционными и аутоиммунными заболеваниями.

Вирусный гепатит – это воспалительное заболевание печени, вызванное вирусами. Многие вирусы поражают печень. Это и грипп, и энтеровирусы, и цитомегаловирус, и ВИЧ. Однако сегодня мы поговорим лишь о заболеваниях, вызванных определенными возбудителями, которые так и называются – вирусы гепатита. Хотя вирусный гепатит встречается сравнительно редко, беременные женщины заболевают им в 5 раз чаще, чем небеременные. Кроме того, у беременных вирусные гепатиты протекают тяжелее и представляют серьезную опасность для матери и плода.

Виновник болезни.

В настоящее время различают несколько вариантов вирусов гепатита: вирус гепатита A (ВГА), вирус гепатита В (ВГВ), вирус гепатита С (ВГС), D (ВГD) и Е (ВГЕ). Имеются достаточно четкие представления о вирусном гепатите F и G. Чаще всего встречаются гепатиты А, В и С.

ВГА передается с пищей и водой. Типичная «болезнь грязных рук». Источник инфекции - больной человек. Инкубационный период от момента заражения до клинических проявлений заболевания 9-40 дней. Заболевание имеет сезонность - июль-август, октябрь-ноябрь. Больной гепатитом А заразен в конце инкубационного периода и в начальной стадии болезни.

ВГВ передается от больного или вирусоносителя с кровью и всеми биологическими жидкостями: спермой, слюной, мочой, молоком. Это одна из инфекций, передаваемых половым путем. Больше всего рискуют заболеть те, кто чаще всего обращается за медицинской помощью: маленькие дети, пожилые люди и беременные женщины. Источниками инфекции являются больные любой формой гепатита В, а также здоровые носители ВГВ. Инкубационный период от 6 недель до 6 месяцев. Сезонности заболеваемости нет.

ВГС также передается при контакте с кровью больного. Раньше главным источником инфицирования были донорская кровь и препараты крови, однако благодаря введению контроля донорской крови, большая часть случаев инфицирования отмечается среди наркоманов, использующих нестерильные шприцы. В отличие от ВГВ он очень редко передается при половых контактах, только в случае каких-либо травм на половых органах.

Считается, что риск приобретения инфекции гепатита С возрастает с ростом числа сексуальных партнеров. Инкубационный период 1-6 месяцев.

Симптомы гепатита

Гепатит А
После инкубационного периода, наступает короткий преджелтушный период развития болезни. Заболевших могут беспокоить симптомы, похожие на грипп или пищевое отравление. Спустя 3-5 дней, у половины появляется желтое окрашивание склер, слизистых, кожи. Моча становиться темной, а кал чаще обесцвечивается. Самочувствие остается хорошим, некоторых беспокоит слабость, тошнота, боли в животе. В тяжелых случаях наблюдается повышенная кровоточивость. Чаще всего заболевание заканчивается выздоровлением.

Гепатит B
Симптомы похожи на гепатит А, но выражены сильнее. Преджелтушная стадия длится 14 дней. В желтушную стадию, кроме описанных выше симптомов, присоединяется кожный зуд, воспаление суставов, кровоточивость, сонливость, нарушение сознания. У очень малого числа больных может развиваться печеночная недостаточность, которая приводит к смерти. Если в течение 6 месяцев не наступает выздоровление, то гепатит переходит в хронический. Симптомы исчезают, человек чувствует себя здоровым, однако заболевание продолжается, что может быть выявлено при специальном лабораторном обследовании. Такое состояние может продолжаться много лет.

Гепатит С
Острая фаза болезни протекает очень легко, чаще всего незаметно для больного. К сожалению, чаще всего (в 85%) гепатит С переходит в хронический. У пятой части больных хроническим гепатитом развивается цирроз печени.

Поскольку острый гепатит С чаще всего остается незамеченным, болезнь выявляют на поздних стадиях, что дало основание называть ВГС «ласковым убийцей».

Следует отметить, что по симптомам невозможно с уверенностью определить, каким видом гепатита страдает больной.

Течение беременности

Вирусные гепатиты – это болезнь молодых. Поэтому ситуация, когда эта болезнь выявляется во время беременности, не является редкой. 70% гепатитов беременных – это гепатиты, передающиеся с кровью (В и С).

Общей особенностью всех вирусных гепатитов, протекающих на фоне беременности, является более тяжелое течение, причем тяжесть нарастает с увеличением срока беременности.

Острый гепатит у беременных может быть причиной выкидыша или преждевременных родов. В большинстве случаев прерывание беременности наступает в разгар болезни при тяжелой интоксикации и приводит к резкому утяжелению болезни. Учитывая это, искусственное прерывание беременности в остром периоде заболевания противопоказано.

Более того, даже роды в срок, если они приходятся на острую стадию болезни также неблагоприятно влияют на течение гепатита. В послеродовом периоде у таких женщин гораздо чаще отмечаются кровотечения, связанные с нарушением свертываемости крови, которые очень плохо поддаются лечению.
Гепатит может быть причиной структурных изменений в плаценте, приводящих к кислородной недостаточности и замедлению развития плода.

Врожденный гепатит

К счастью, ни один из вирусов гепатитов не обладает тератогенным действием, т.е. не вызывает пороки развития у плода. Передача инфекции присуща гепатитам, связанным с кровью (В, С, D и G). ВГА не передается от матери плоду.

Заражение детей может происходить от матерей больных как острым, так и хроническим гепатитом В, а также вирусоносителей. ВГВ проходит через плаценту, поэтому возможно внутриутробное заражение плода. Если гепатит возникает в I и II триместрах беременности, вероятность заболевания новорожденных невелика, если в III триместре – риск составляет 25–50%. В этом случае дети рождаются недоношенными и маловесными. Однако преимущественно дети инфицируются в родах (около 90-95% всех инфицированных детей). Часть деток так и остается вирусоносителями, никаких признаков гепатита у них не наблюдается, у части прямо с рождения развивается типичная клиника гепатита с сильной интоксикацией. Частота развития гепатита В между детьми, получавшими грудное вскармливание и искусственное, практически не отличается.

Гепатит С передается плоду во время беременности в 1-5% случаев. Во время родов он передается реже, чем гепатит В, грудное вскармливание также безопасно, если нет травм сосков. Часто у новорожденного ребенка выявляются в крови антитела к вирусу гепатита С без реального инфицирования, которые исчезают к 18-му месяцу жизни. В целом, гепатит С у маленьких детей протекает гораздо более благоприятно, чем у взрослых.

Диагностика гепатита

1. Чаще всего о гепатите задумываются тогда, когда вперые обнаруживают изменения вбиохимическом анализе крови. Вследствие нарушения функции больной печени изменяется активность многих ферментов, в частности аланиновой и аспарагиновой трансфераз (АЛТ и АСТ, соответственно). Концентрация в крови билирубина, холестерина, желчных кислот повышается, а уровень белка, особенно альбумина, падает.
Однако, все перечисленные показатели могут встречаться и при других заболеваниях печени (алкогольном, лекарственном гепатите и др.).

2. Доказать, что выявленные при биохимическом исследовании крови изменения являются следствием вирусного гепатита, можно лишь обнаружив в крови маркеры вирусов.
Гепатит А: определяют антитела - иммуноглобулинов класса М (anti-HAV Ig M) и G (anti-HAV Ig G). Антитела класса IgM появляются в крови за 4–5 дней до возникновения симптомов заболевания и исчезают через 6–8 мес. Ig G сохраняются в крови пожизненно, указывая на перенесенный в прошлом гепатит А.
Диагностировать гепатит В можно путем обнаружения в крови больного поверхностного антигена вируса гепатита В (часто его называют автралийским) - HBsAg и антител к сердцевинному антигену (анти-НВс). Существуют и другие маркеры инфекции.
Выявить острый гепатит С помогают антитела к вирусу класса М (IgM к HCV), однако у некоторых больных антитела они появляются поздно или не появляются вовсе. Единственным способом диагностики гепатита в этих случаях является исследование крови на РНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Для диагностики хронического гепатита исследуют кровь больного на наличие антител класса G (IgG к HCV). IgM к HCV в некоторых случаях также могут определяться. Методом ПЦР исследуют количественное содержание РНК вируса в крови, а также определяют генотип вируса. Эти показатели являются решающими при выборе схемы и продолжительности лечения.

3. Для уточнения активности воспалительного процесса в печени и контроля эффективности лечения может производиться биопсия печени.

Ведение беременности

Для предупреждения заражения новорожденных все беременные должны быть обследованы на наличие маркеров к вирусным гепатитам на ранних сроках беременности. Однако на практике такие тесты проводятся в том случае, если есть изменения в биохимическом анализе крови. Искусственное прерывание беременности противопоказано в острой стадии всех вирусных гепатитов, при угрозе прерывания прикладывают все силы для сохранения беременности. Специфическое противовирусное лечение гепатитов интерфероном и рибавирином при беременности строго запрещено. Это обусловлено тем, что рибавирин обладает тератогенным свойством, а действие интерферонов на развитие плода не изучалось. Зачатие рекомендуется не раньше, чем через полгода после окончания курса лечения. Во время беременности таким женщинам назначают безопасные гепатопротекторы (эссенциале, хофитол, карсил). Особое внимание уделяется специальной диете.

Роды у рожениц с вирусными гепатитами проводят в специализированных родильных домах или специализированных отделениях роддомов со строгим соблюдением противоэпидемиологических мероприятий.

Вероятность инфицирования ребенка гепатитом несколько ниже при плановом кесаревом сечении, чем при естественных родах. Для профилактики инфицирования ребенка гепатитом В проводят вакцинацию в первые сутки после рождения, а также уже в родзале вводят гамма- глобулин против ВГВ. Эти меры предупреждают развитие вирусного гепатита В в 90% случаев. К сожалению, подобные меры против гепатита С не разработаны.

Детей от матерей с вирусным гепатитом С наблюдают детские инфекционисты. Окончательно установить, произошло ли заражение ребенка во время беременности и родов можно только к двум годам.

Профилактика гепатита

Профилактика гепатита А у беременных заключается в соблюдении гигиенических мероприятий и исключении контактов с желтушными больными.
Профилактика гепатита В и С сводится к своевременному обследованию женщин, планирующих беременность, на маркеры гепатита и мер предосторожности при медицинских мероприятиях (инъекциях, операциях, переливании крови). Конечно, нельзя забывать о высоком риске при употреблении инъекционных наркотиков и беспорядочных половых контактах.

Принципы ведения и лечения больных ХГВ разработаны Национальным Институтом Здоровья (США) в 2000 г. и консенсус-конференцией по гепатиту В, которая состоялась в Женеве (Швейцария) в сентябре 2002 г.

Основные цели лечения хронического гепатита В - достижение стойкого подавления репликации HBV и ремиссии заболевания печени.

В качестве критериев эффективности лечения используются следующие показатели: нормализация уровня аланиновой трансаминазы (АЛТ); исчезновение HBV DNA и HBeAg (с формированием или без формирования HBeAb); улучшение гистологической картины печени.

В настоящее время в лечении хронического гепатита В используются три основных агента: интерферон-a, ламивудин и адефовир.

Интерферон-Α (ИФ-α) применяется в лечении ХГВ с 1980 г. и относится к препаратам выбора. Метанализ рандомизированных клинических исследований (РКИ) доказал его эффективность, которая проявляется нормализацией сывороточных трансаминаз (в частности, АЛТ) и клиренсом из крови HВeAg и HBV DNA в 25-40% случаев. Четких данных относительно его способности улучшать гистологическую картину печени нет. Высокий уровень АЛТ и низкий уровень вирусной нагрузки (HBV DNA) до лечения относятся к наиболее важным прогностическим факторам хорошего ответа на ИФ-терапию. Оптимальные дозы ИФ-α в лечении HВeAg-позитивных больных составляют 9-10 МЕ х 3 раза в неделю в течение 4-6 мес.

Основные результаты ИФ-терапии HВeAg-позитивных больных:

· достоверное повышение клиренса HВeAg и HBV DNA в сравнении с группой контроля (больные без противовирусного лечения);

· достоверное повышение клиренса HВsAg среди леченых в сравнении с нелечеными больными;

· ИФ-терапия помогает предупредить или отсрочить декомпенсацию заболевания и смерть больного от поражения печени, однако для доказательства этого факта нужны более длительные и масштабные исследования.

У ряда пациентов с ХГВ отсутствует HВeAg при позитивных тестах на HBsAg и HBV DNA, что связано с мутацией вируса в pre-core регионе, которая препятствует продукции HBeAg. Следовательно, у этой категории больных исчезновение HВeAg или его сероконверсия не могут служить критериями эффективности лечения. В такой ситуации необходимо ориентироваться на исчезновение HBV DNA и нормализацию уровня АЛТ. Публикации последних лет показали, что мутантный тип вируса распространен повсеместно.

Оптимальные дозы ИФ-α в лечении HBeAg-негативных больных составляют 9-10 МЕ х 3 раза в неделю в течение 12 мес.

Прогноз лечения HВeAg-негативных пациентов зависит только от его длительности. 12-месячный курс лечения ассоциируется с удвоением процента стойкого положительного ответа в сравнении с 6-месячным курсом лечения. Основная проблема связана с тем, что почти у половины HВeAg-негативных пациентов после окончания лечения наблюдается рецидив заболевания. Тем не менее стойкий ответ может быть достигнут у 15-25% больных, среди которых в последующем в 15-30% случаев происходит клиренс HBsAg.

У больных с компенсированным циррозом печени лечение проводится обычными дозами ИФ-α, при декомпенсированном циррозе печени даже использование малых доз (3 МЕ) чревато развитием бактериальных инфекций, печеночной недостаточности и других осложнений.

Второй препарат, который рекомендован для лечения ХГВ, - ламивудин представляет собой аналог цитозина, который фосфорилируется в трифосфат (3ТС-ТР). 3ТС-ТР обладает способностью встраиваться в растущую цепь ДНК вируса, вызывая ее прерывание. Это происходит как во время обратной транскрипции первой, так и синтеза второй цепочки ДНК.

Эффективность ламивудина доказана в лечении различных групп пациентов ХГВ.

Наиболее важным прогностическим фактором положительного ответа на лечение ламивудином считается исходный уровень АЛТ, превышающий норму в 5 раз. Стандартная доза - 100 мг/сут, длительность лечения - не менее 12 мес.

Ламивудин эффективен в лечении как HBeAg-позитивных, так и HBeAg-негативных больных хроническим гепатитом В, он подавляет репликацию вируса, приводит к нормализации сывороточных трансаминаз и улучшению гистологической картины ткани печени даже без достижения эрадикации HBV. В целом полный ответ наблюдался у 76-96% больных, леченых в течение 6-12 мес. Частичный вирусологический и биохимический ответ встречался в 65-90% и 60-96% случаев соответственно. Однако, несмотря на столь многообещающие результаты, отмена ламивудина приводит к возобновлению репликации HBV и рецидиву гепатита В.

Эффективность ламивудина у HBeAg-позитивных больных составляет 47% при уровне АЛТ, превышающем норму более чем в 5 раз.

Результаты годового курса лечения ламивудином пациентов с исходным уровнем АЛТ, превышающим норму менее чем в 2 раза, показали, что частота HBeAg-сероконверсии составляет менее 10%.

Рассматриваются более длительные курсы лечения ламивудином - от 24 до 36 мес, эффективность которых выше стандартного 12-месячного курса лечения.

Иногда развивается резистентность к ламивудину, которая связана с наиболее частой мутацией в последовательности YMDD гена HBV DNA-полимеразы, возникающей на фоне лечения. Клинически резистентность к ламивудину проявляется тем, что в сыворотке крови вновь появляется HBV DNA, что может сопровождаться возобновлением биохимической активности, а иногда - декомпенсацией заболевания.

В целом ламивудин очень хорошо переносится больными. Различные побочные действия, включая умеренное (в 2-3 раза) повышение АЛТ, встречаются редко.

Обычно курс лечения ламивудином составляет 1 год. Более короткие сроки лечения ассоциируются с более низкой частотой HBeAg-сероконверсии. Лечение может быть прервано у пациентов по завершении годичного курса в том случае, если длительно сохраняется HBeAg-сероконверсия, а именно: на протяжении 2-3 мес при повторных исследованиях крови не определяется HBeAg, выявляются HBeAb, отсутствует HBV DNA. Стойкий ответ в этом случае предположительно составляет 70-80%. Тем пациентам, у которых не достигнута HBeAg-сероконверсия, лечение можно продолжать более года, при этом необходимо помнить о возможности развития резистентных мутантов. Также продолжение лечения показано у пациентов с рецидивом инфекции, связанной с возникновением ламивудин-резистентных мутантов. Срок в этом случае может быть настолько длительным, насколько это необходимо пациенту. Решение о продолжительности лечения принимается индивидуально и основывается на клиническом течении заболевания у конкретного больного, его уровнях АЛТ и HBV DNA. Если в результате развития ламивудин-резистентных мутаций состояние больного ухудшается, то прием ламивудина прекращается, а пациент включается в клинические исследования лечения ХГВ другими аналогами нуклеозидов, например адефовиром дипивоксилом или энтековиром. По завершении курса лечения ламивудином, даже при условии сформировавшейся HBeAg-сероконверсии, может возникнуть обострение гепатита. Чаще это происходит в течение 1-го года после окончания лечения (в среднем через 4 мес). Следовательно, пациенты после окончания годичного курса лечения ламивудином должны оставаться под пристальным наблюдением врача еще в течение года.

Комбинированное лечение ИФ-α и ламивудином дает возможность достичь дополнительного или синергичного эффекта, позволяющего избежать, уменьшить или отсрочить развитие лекарственной резистентности. Отрицательные стороны комбинированной терапии заключаются в увеличении стоимости лечения, потенциальной токсичности и возможности взаимодействия лекарств. Суммируя результаты других завершенных и продолжающихся исследований, посвященных этой комбинации препаратов, можно сделать заключение, что в настоящее время комбинированное лечение ИФ-α и ламивудином пока нельзя рекомендовать для широкой практики из-за отсутствия доказательств его преимущества перед монотерапией тем и другим препаратом; такая терапия пока должна проводиться только в рамках клинических испытаний.

Адефовир дипивоксил представляет собой биодоступный продукт адефовира для перорального приема, относится к группе аналогов нуклеозидов и является аналогом аденозина монофосфата. Лечение адефовиром дипивоксилом в дозах 10 и 30 мг в день приводит к достоверному улучшению гистологической картины печени у HBeAg-позитивных больных в сравнении с плацебо. Снижение уровня HBV DNA, скорость HВeAg- сероконверсии, нормализация АЛТ оказываются значительно выше в основных группах, чем в группе плацебо. Подобная эффективность препарата наблюдается и в лечении HВeAg-негативных больных.

Доза в 10 мг/сут переносится хорошо, в то время как доза в 30 мг/сут не рекомендуется к применению, так как сопровождается развитием нефротоксичности - это основное побочное действие препарата. Очень важным качеством адефовира дипивоксила является его способность подавлять репликацию HBV DNA у ламивудин-резистентных мутантов. В нашей стране адефовир не зарегистрирован.