Тема 34: Акушерский травматизм.

Механическая теория разрыва матки была предложена в 1875 году

1: Л.Бандлем

0: Л.Д.Вербовым

0: А.Я.Крассовским

0: И.П.Лазаревичем

0: Н.Н.Феноменовым

Гистопатическая теория разрыва матки была изложена в 1911 году

0: Л.Бандлем

1: Л.Д.Вербовым

0: А.Я.Крассовским

0: И.П.Лазаревичем

0: Д.О.Оттом

Беременные, имеющие рубец на матке, должны быть госпитализированы в акушерский стационар

0: при первой явке в женскую консультацию

0: при сроке 26-28 недель

0: при сроке 32-34 недели

1: не менее, чем за две недели до предполагаемой даты родов

0: при появлении "предвестников" родов

Разрыв матки

1: считается полным, если повреждены все слои матки

1: в области нижнего сегмента чаще бывает неполным

1: может произойти на фоне длительной слабости родовой деятельности

0: по старому рубцу протекает бессимптомно

0: в настоящее время чаще имеет симптомокомплекс, описанный Л.Бандлем

Для диагностики угрожающего разрыва матки по старому рубцу необходимо учитывать данные

1: акушерско-гинекологического анамнеза

1: УЗ-исследования

0: компьютерной томографии

1: пальпации рубца на передней брюшной стенке

1: КТГ-мониторинга

Типичным для угрожающего Бандлевского разрыва матки является

1: повышенный тонус матки вне схватки

0: пониженный тонус матки

1: форма матки в виде "песочных" часов

1: беспокойное поведение роженицы

1: гипоксия плода

В симптомокомплекс угрожающего гистопатического разрыва матки входит

0: бурная родовая деятельность

1: несоответствие беспокойного поведения роженицы силе сокращений матки

0: симптом "песочных часов"

1: появление признаков гипоксии плода

1: неэффективная родовая деятельность

Насильственный разрыв матки

0: часто возникает при ведении родов по методу Н.А. Цовьянова

1: может осложнять проведение наружно-внутреннего поворота плода «на ножку»

0: нередко встречается в современном акушерстве

0: чаще встречается во время беременности

0: нередко осложняет операцию наложения выходных акушерских щипцов

Совершившийся полный разрыв матки характеризуется

1: развитием вялости, заторможенности у роженицы

1: затруднением пальпации частей плода и определения контуров матки

1: развитием вздутия живота

1: анте- или интранатальной гибелью плода

0: чрезмерно выраженной сократительной деятельностью матки

Разрыв промежности

0: обычно наступает внезапно

0: невозможно прогнозировать

1: чаще начинается с задней спайки влагалища

1: чаще встречается у первородящих старшего возраста

1: может иметь серьезные последствия для репродуктивного здоровья женщины

Разрывы промежности встречаются

0: чаще III степени

0: в среднем у 2O-3O% рожениц

1: чаще при наличии т.н. «высокой» промежности

1: чаще у первородящих старше 3O лет

1: чаще при запоздалых родах

Разрывы промежности могут быть причиной

1: патологической кровопотери в родах

1: послеродового сепсиса

1: опущения стенок влагалища и выпадения матки

0: неправильного положения плода при последующих беременностях

0: невынашивания беременности

При разрыве промежности II степени

0: наложение швов обычно производят под внутривенным обезболиванием

0: обязательно неоходимо проведение инфузионной терапии коллоидными растворами (гелофузин) в объеме 500 мл

1: повреждаются кожа промежности, задняя стенка влагалища и мышцы промежности

0: обычно повреждается наружный сфинктер прямой кишки

0: зашивание раны начинают с наложения швов на кожу промежности

К разрыву промежности II степени относятся повреждения, распространяющиеся

0: только на заднюю спайку влагалища

1: на слизистую влагалища, мышцы и кожу промежности

0: на слизистую прямой кишки

0: на наружный сфинктер прямой кишки

0: в длину более чем на 3 см

К разрыву промежности III степени относятся разрывы, распространяющиеся

0: по длине более чем на 3 см

0: на слизистую влагалища, на кожу и мышцы промежности

1: на слизистую прямой кишки

1: на наружный сфинктер прямой кишки

0: глубоко в паракольпий

Послеоперационный уход при разрывах промежности III степени включает

1: назначение особой диеты

0: наложение асептической наклейки на швы

0: влажную обработку швов каждые 4 часа

1: КУФ на область швов

0: постельный режим в течение 7 дней

Разрывы шейки матки встречаются

1: чаще у первородящих

0: чаще у повторнородящих

0: более чем у половины рожениц

0: только в результате родов крупным плодом

0: очень редко при слабости родовой деятельности

Разрывы шейки матки чаще возникают

1: при стремительных и быстрых родах

1: при дискоординированной родовой деятельности

0: у первородящих 2O-24 лет

0: в родах при переднем виде затылочного вставления

0: в родах при анатомически узком тазе

Разрывы шейки матки I-й степени

1: по длине не превышают 2 см

0: по длине не превышают 4 см

0: не требуют зашивания

0: включают только односторонние повреждения

0: являются показанием к назначению антибиотиков в послеродовом периоде

Разрывы шейки матки III-й степени

0: диагностируются путем измерения длины повреждения в см

1: могут быть причиной геморрагического шока

1: могут сопровождаться образованием параметральных гематом

1: зашиваются под общим обезболиванием

1: являются показанием к произведению ручного обследования полости матки

Разрывы влагалища

1: чаще возникают при стремительном течении родов

1: чаще возникают при крупном плоде

0: чаще возникают в верхней трети влагалища

1: могут быть причиной патологической кровопотери в родах

0: зашивают шелковыми швами

В современном акушерстве разрывы матки

0: чаще развиваются по механизму, описанному Л.Бандлем

0: почти в 9O% случаев происходят в связи с несостоятельностью старого рубца

1: более чем в 1/3 случаев развиваются на фоне слабости родовой деятельности

1: встречаются при чрезмерном применении утеротонических средств

0: обусловливают основную причину материнской смертности в РФ

Разрыв матки по старому рубцу

1: в настоящее время встречается чаще, чем "бандлевский разрыв"

0: имеет меньшую вероятность при беременности, наступившей в течение 1-го года после оперативного вмешательства на матке

0: чаще происходит в конце первого периода родов

1: может быть подтвержден с помощью УЗ-исследования

0: проявляется развитием гипертонуса матки

В симптомокомплекс угрожающего разрыва матки при клинически узком тазе входит

1: болезненность схваток

0: внезапное прекращение схваток

1: отек передней губы шейки матки

1: затрудненное мочеиспускание

1: косое расположение контракционного кольца

Неполные разрывы матки чаще наблюдаются

1: в области нижнего сегмента матки

1: в области боковой стенки тела матки

0: в области передней стенки тела матки

0: в области задней стенки тела матки

0: в области дна матки

Развитие разрыва матки по старому рубцу при беременности

0: сопровождается ярко выраженным болевым синдромом

1: наиболее часто возникает в конце беременности

1: часто проявляется нарушением состояния плода

1: может протекать бессимптомно

1: может протекать без обильного кровотечения

Объем хирургического вмешательства при разрыве матки

0: заключается в обязательном удалении матки

0: не зависит от локализации разрыва

1: может быть ограничен ушиванием разрыва

1: может включать стерилизацию

1: может зависеть от состояния пациентки

При зашивании разрывов шейки матки

0: используются узловатые шелковые швы

1: первый шов накладывается выше верхнего угла раны

0: используется местная инфильтрационная анестезия O.5% раствором новокаина

0: можно обойтись без использования влагалищных зеркал

1: используют синтетический рассасывающийся шовный материал (викрил)

Разрывы промежности I-й степени

0: не требуют зашивания

1: должны быть поэтапно зашиты начиная с задней стенки влагалища и задней влагалищной спайки

0: являются основанием для предоставления 86-дневного послеродового отпуска

0: являются показанием для задержки выписки из стационара

0: не превышают 2 см по длине

Разрыв промежности III-й степени

0: обычно зашивается под местной инфильтрационной анестезией

1: начинают зашивать с наложения швов на слизистую оболочку прямой кишки

1: является основанием для предоставления 86-дневного послеродового отпуска

1: требует назначения антибиотиков в послеродовом периоде

1: требует назначения особой диеты в послеродовом периоде

Разрывы шейки матки могут быть причиной

0: выпадения матки

1: послеродового кровотечения

1: невынашивания беременности

1: возникновения фоновых процессов шейки матки

0: неправильного положения плода при последующих беременностях

Повторнородящая 32-х лет поступила в родильный дом

через 1 час от начала родовой деятельности. Околоплодные воды не изливались. Беременность доношенная.

В анамнезе 1 роды (кесарево сечение по поводу слабости родовой деятельности год назад, метроэндометрит в послеоперационном периоде).

При последнем посещениии женской консультации

5 дней назад был поставлен диагноз:

беременность сроком 38 недель,

отягощенный акушерский анамнез

Рекомендован контрольный осмотр через 7 дней

Тактика врача женской консультации являлась правильной

0: да

1: нет

ОБЪЕКТИВНО:

состояние удовлетворительное,

пульс - 8О в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения,

артериальное давление - 12О/8О мм рт.ст.,

живот овоидной формы, увеличен соответственно доношенному сроку беременности, мягкий,

пальпация в области послеоперационного рубца болезненная,

схватки через 6-8 минут, по 25-3О секунд, регулярные, слабые, болезненные,

положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз,

сердцебиение плода ритмичное, 176 в минуту, приглушенное,

размеры таза - 25х28х31х21 см,

предполагаемая масса плода по индексу Рудакова - 36ОО г

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

влагалище узкое,

шейка матки мягкая, укорочена до О.5 см, расположена по проводной оси таза,

цервикальный канал проходим для 2 фаланг исследующего пальца за внутренний зев,

плодный пузырь цел,

предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз,

мыс не достижим,

выделения сукровичные, скудные

Из перечисленных дополнительных методов исследования для уточнения

диагноза необходимо произвести

1: УЗ-исследование, допплерометрию

1: КТГ

0: амниоцентез

0: амниоскопию

0: окситоциновый тест Смита

0: пробу Залинга

По данным УЗИ: - толщина стенки матки в области послеоперационного рубца - 3 мм

По данным КТГ:

базальная частота сердцебиения плода - 180 в минуту,

амплитуда осцилляции - 5 ударов,

акцелераций и децелераций - нет

отмечается монотонный ритм сердцебиения плода

Сформулируйте клинический диагноз

0: беременность 38/39 недель, патологический прелиминарный период

1: роды II, срочные, начало периода раскрытия

0: клинически узкий таз

1: угрожающий разрыв матки по старому рубцу

1: внутриутробная гипоксия плода

1: отягощенный акушерский анамнез

0: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

0: свершившийся разрыв матки

На данном этапе родов показано

0: проведение регуляции сократительной деятельности матки с применением спазмолитиков и β-адреномиметиков, с последующим родовозбуждением с амниотомией

0: ведение родов через естественные родовые пути, профилактика акушерского кровотечения

0: ведение родов через естественные родовые пути, роды закончить операцией наложения полостных акушерских щипцов

0: ведение родов через естественные родовые пути, роды закончить вакуум-экстракцией плода

1: экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения

Во время операции кесарева сечения диагностирован неполный разрыв матки по старому рубцу в нижнем сегменте длиной 3 см.

Извлечена живая доношенная девочка массой 3550 г, длиной 53 см.

Оценка по шкале Апгар – 7/7 баллов.

Кровопотеря - 7ОО мл.

Операцией выбора в этой ситуации является

0: зашивание разрыва матки с активным дренированием параметриев

0: зашивание разрыва матки с дренированием брюшной полости по Брауде

1: зашивание разрыва матки

0: надвлагалищная ампутация матки без придатков

0: экстирпация матки без придатков

Для диагностики начинающегося разрыва матки в родах наиболее информативно

0: боли в области нижнего сегмента матки

0: тахикардия плода

1: появление кровянистых выделений из половых путей

0: слабость родовой деятельности

0: чрезмерно выраженная родовая деятельность

Полный гистопатический интранатальный разрыв матки сопровождается всем, кроме

0: прекращения родовой деятельности

0: исчезновения сердцебиения плода

0: уменьшения интенсивности болей

1: преждевременного излития околоплодных вод

0: развития слабости, головокружения, тошноты

Разрывы влагалища могут быть обусловлены

1: стремительным течением родов

1: родами крупным плодом

0: неправильно оказанным пособием по приему родов

1: варикозным расширением вен влагалища

1: инфекционно-воспалительными нарушениями цервико-вагинального микробиоценоза (дисбиозы, вагиниты)

Родоразрешение при наличии признаков несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения

1: кесарево сечение в плановом порядке

0: кесарево сечение с началом родовой деятельности

0: через естественные родовые пути

0: через естественные родовые пути с наложением акушерских щипцов во II периоде родов

0: через естественные родовые пути с выполнением эпизиотомии

При осмотре мягких тканей родовых путей и шейки матки "в зеркалах" в раннем послеродовом периоде выявлен разрыв шейки матки слева (на 3-х часах) протяженностью 4 см, не доходит до влагалищного свода.

Определите степень разрыва шейки матки

0: I степень

1: II степень

0: III степень

0: IV степень

Возможными причинами разрыва шейки матки в родах могут являться

1: ригидность шейки матки

1: оперативные роды (наложение акушерских щипцов, поворот плода "на ножку", ручное пособие при тазовых предлежаниях плода и др.)

0: преждевременные роды

1: наличие воспалительных или дистрофических изменений шейки матки (эрозия, эктопия шейки матки, рубцовые изменения шейки матки, последствия диатермокоагуляции или электроэксцизии шейки матки)

1: быстрые или стремительные роды

Анестезиологическое пособие при диагностировании разрыва шейки матки II степени предпочтительнее производить путем выполнения

1: в/в неингаляционной анестезии с сохранением спонтанного дыхания

0: местной инфильтрационной анестезии

1: пудендальной проводниковой анестезии

0: методов регионарной анестезии (эпидуральная, спинномозговая)

0: выполнение анестезии не показано

Ушивание разрыва шейки матки производится

0: наложением первой лигатуры в проекции угла раны (разрыва)

1: наложением первой (провизорной) лигатуры чуть выше угла раны (разрыва)

0: наложением первой лигатуры в проекции наружного зева шейки матки

1: последовательным наложением лигатур от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву шейки матки

0: наложением однорядного непрерывного шва с применением рассасывающегося шовного материала (викрил)

1: наложением однорядных отдельных лигатур с применением рассасывающегося шовного материала (викрил)

Соблюдение корректной методики ушивания разрыва шейки матки состоит в

1: лигировании сосудов шейки матки "на протяжении"

0: формировании внутреннего маточного зева

1: формировании наружного маточного зева

1: полноценном восстановлении целостности шейки матки

1: профилактике возникновения фоновых заболеваний и рака шейки матки

Осложнения при незашитых или неполноценно заживших разрывах шейки матки могут заключаться в формировании

1: фоновых процессов шейки матки - эктропион

1: рубцовой деформации шейки матки

1: истмико-цервикальной недостаточности анатомического генеза

0: глубоких гематом малого таза

1: гематом в околоматочной (параметральной) клетчатке

Причиной разрыва матки в родах может быть

1: крупный плод

1: анатомически узкий таз

1: разгибательные вставления головки плода

1: нерациональное использование утеротонических препаратов

0: раннее излитие околоплодных вод

Роды через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке возможны при наличии следующих условий

1: единственное кесарево сечение в анамнезе

0: не более одного искусственного прерывания беременности после предыдущего кесарева сечения

1: головное предлежание и средние размеры плода

0: расположение плаценты на задней стенке матки

1: отсутствие инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений

1: отсутствие акушерских осложнений в течение настоящей беременности

Тактика врача женской консультации по профилактике разрыва матки при ведении беременной с рубцом на матке включает

0: прерывание беременности до 12 недельного срока при отсутсвии предгравидарного обследования и соответствующей подготовки

1: стратификация и учет факторов риска возможных осложнений

1: своевременную плановую дородовую госпитализацию беременной,

профилактика крупного плода

0: своевременную диагностику клинически узкого таза

0: профилактику крупного плода

0: УЗ-мониторинг состояния рубца на матке каждые 2 недели в течение всего гестационного срока