Обследование регионарных лимфатических узлов.

Оценивают состояние органов и тканей шеи, особенно регионарных лимфатических узлов. При поражении метастазами эти узлы в той или иной степени увеличены, в большей или меньшей мере, подвижны, что учитывают при определении ста­дии заболевания. Появление регионарных метастазов рака соответственно в верхней и средней третях боковой поверхности шеи, а также в подчелюстной области на стороне расположения первичной опухоли наиболее часто отмечается при раке языка, дна полости рта, боковых отделов нижней челюсти, при раке верхней челюсти. К числу особенно часто поражаемых регио­нарных лимфатических узлов относится располагающийся на границе верхней и средней третей боковой поверхности шеи п. jugulodigasticus. Этот узел прилежит к стенкам общей сонной артерии и внутренней яремной вены. Кроме того, метастазами могут поражаться узлы нижней трети боковой поверхности шеи, надключичной области. Пальпации должна подвергаться вся область шеи от сосцевидного отростка до ключицы, особенно вдоль переднего и заднего краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы, подчелюстной и зачелюстной областей. Следует помнить, что возможно метастазирование в лимфатические узлы противоположной стороны, особенно при раке органов и тканей полости рта. Во время пальпации нужно наклонить голову больного в исследуемую сторону с помощью руки, положенной ему на голову. При этом достигается расслабление шейных мышц соответствующей стороны. Наклон головы кпереди и кзади тоже способствует сокращению или расслаблению разных групп мышц, что также улучшает условия паль­пации и выявления узлов, подозрительных на поражение метастазами.

Стоматоскопия

Этот метод, широко использующийся в стоматологии для оценки состояния слизистой оболочки полости рта. Стоматоскопию производят с помощью кольпоскопа, фотодиагноскопа или операционного микроскопа. При исследовании обращают внимание на цвет, сосудистый рисунок слизистой оболочки; при выявлении патологических изменений (пятно, узелок, бугорок и т. д.) определяют его отношение к окружающим тканям. Для получения большей четкости рисунка слизистой оболочки применяют тот или иной способ витальной окраски.

Проба уксусной кислотой — на слизистую оболочку в области исследования прикладывают ватный тампон, смоченный 2—4 %-ной уксусной кислотой. Кислота способствует устранению слизи, происходит набухание эпителия, возникает спазм сосудов и, как следствие, побледнение слизистой оболочки. Такая реакция расценивается как нормальная и присутствует при воспалительных процессах. У больных раком слизистой оболочки побледнение не происходит вследствие патологического роста сосудов в зоне опухолевого роста.

Проба Шиллера (йодная реакция): слизистая оболочка в зоне исследования обрабатывается 2 % раствором Люголя в течение 1 мин. Происходит окрашивание в темно-коричневый цвет участков слизистой оболочки, богатой гликогеном. Накопление большого количества гликогена характерно для многослойного плоского эпителия. В ороговевающем эпителии или при наличии участков гиперкератоза гликоген отсутствует и такие участки прокрашиваются слабо. Проба Шиллера чаще всего используется для дифференциальной диагностики заболеваний слизистой оболочки воспалительного и дегенеративно-дистрофического характера.

Окраска гематоксилином по А. Б. Дережне — раствором гематоксилина смазывают слизистую оболочку в течение 2—3 мин. Реакция основана на способности гематоксилина восприниматься ядрами клеток. Атипический эпителий окрашивается в темно-фиолетовый цвет, а нормальный в бледно-фиолетовый. Разность интенсивности в окраске объясняется увеличением количества ядерной субстанции при раке.

Окраска толуидиновым голубым является наиболее информативным методом, указывающим на наличие у больного злокачественного опухолевого роста. Применяют 1 % раствор толуидиного голубого, прикладывая его на ватном тампоне с экспозицией 2—3 мин на участок подозрительный в отношении опухолевого роста. Препарат интенсивно воспринимается ядрами клеток, количество которых в значительной степени возрастает при наличии опухолевого роста. Окрашивание эпителия в темно-синий цвет дает возможность с большой достоверностью говорить о наличии злокачественной опухоли.

Положительный результат стоматоскопии позволяет поставить диагноз рака на ранних стадиях и своевременно направить его в специализированное учреждение для дальнейшего обследования и лечения

Классификация предраковых изменений красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта
(По А. Л. Машкиллейсоном)
II. Облигатные предраковые заболевания:
1. Болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра.
2. Бородавчатых или узелковый предрак красной каймы.
3. Абразивный передканцерозний хейлит Манганотти.
4. Ограниченный предраковое гиперкератоз красной каймы.
II. Факультативные предраковые заболевания с высокой потенциальной злокачественностью:
1. Лейкоплакия эрозивная и верукозная.
2. Папиллома и папилломатоз гортани.
3. Кожный рог.
4. Кератоакантома.
III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной злокачественностью:
1. Лейкоплакия плоская.
2. Хронические язвы слизистой оболочки полости рта.
3. Эрозивные и гиперкератотичные формы красной волчанки и лишая красной каймы губ.
4. Хронические трещины губ.
5. Пострентгеновский хейлит и стоматит.
6. Метеорологический и актиничний хейлит.

Этиология предраковых заболеваний кожи лица, красной каймы губы и слизистой оболочки полости рта.
В возникновении предраковых процессов указанных локализаций видное место принадлежит, несомненно, внешним воздействиям. К ним относят:
• метеорологические факторы, в первую очередь инсоляция, обветривания.
• другие виды лучевой энергии (особенно ионизирующее излучение);
• воздействие высоких и низких температур (термические ожоги, обморожения);
• существенную роль играют микроожоги красной каймы во время длительного курения;
• длительный контакт с химическими канцерогенами (производными нефти, каменного угля, ядохимикатами, мышьяком);
• важная роль принадлежит острой и хронической травме, механическим раздражением (хроническая травма губы кариозными зубами, чубуком трубки, мундштуком и др.).

Практически все авторы, изучавшие рак этих участков, указывают на значительное преобладание предраковых состояний у мужчин.
Наследственные факторы при локализации преканцерозив в полости рта или на губе не играют существенной роли.

Все больные с предопухолевыми заболеваниями челюстно-лицевой области должны быть под диспансерным наблюдением и лечиться у врачей-стоматологов. Больные с облигатными предраками подлежат систематическому наблюдению у врачей-онкологов. Лечение больных облигатным предраком преимущественно хирургическое. При хирургическом лечении передканцерозов обязательно тщательное гистологическое исследование удаленных тканей. После проведенного радикального лечения предопухолевого заболевания больным необходимо диспансерное наблюдение в течение одного года. При отсутствии рецидива заболевания после окончания одногодичного срока больные снимаются с диспансерного учета.

Основные предраковые заболевания.

* • пигментная ксеродерма. Это наследственно обусловленное заболевание кожи, характеризующееся чрезмерной чувствительностью к солнечным лучам. Вследствие инсоляции в красных пятнах кожи развиваются атрофические изменения, кожа становится тонкой и блестящей, появляются участки телеангиектазией, пятна, напоминающие веснушки, бородавчатые разрастания - гистологически это акантомы. Процесс почти всегда переходит в рак, часто - первично-множественный (полинеоплазия.
Лечение: электроэксцизия, лазерная или криодеструкция, при множественных разрастаниях - близкофокусную рентгенотерапия. Как защитное средство рекомендуют старательный защита от солнечных лучей открытых участков тела, особенно лица.

• Болезнь Боуэна может распространяться по всему телу, но чаще поражает кожу туловища, шеи, лица, половых органов и слизистых оболочек. Заболевание описано еще в 1912 году, оно может иметь разнообразные клинические признаки, но чаще характеризуется образованием папулезная-чешуйчатых бляшек, хорошо ограниченных, овальной или полигональной формы, желто-красного или желто-коричневатого цвета. Размеры бляшек от 0,1 до 10 см. При пальпации бляшек определяется консистенция бумаги или тонкого картона. Характерно наличие атрофии ткани в центре бляшки. При этом отсутствует жемчужный вал, как при базалиомах.

По клиническим проявлениям выделяют 4 формы болезни Боуэна:
1) папулезно-лусочковая;
2) папулезно-корковая;
3) атрофические;
4) мокнущие.
Абразивный передканцерозний хейлит Манганотти - относится к облигатным предракам губ. Клиника хейлита Манганотти отмечается некоторым разнообразием. Заболевание поражает только нижнюю губу, проявляя себя в виде одной или нескольких эрозий овальной или неправильной формы размерами 0,5-1 см, часто с гладкой, словно полированной поверхностью, имеет насыщенный красный цвет. У некоторых больных поверхность эрозии частично покрыта прозрачным тонким эпителием. Довольно часто на ней возникают корки (кровянистые или серозные), которые довольно прочно удерживаются. Снятие корок вызывает незначительное кровотечение, в то время как незначительная травматизация эрозивно поверхности без корок кровотечения не вызывает. Часто наблюдается эпителизация эрозии, а потом возникает рецидив. Эрозии чаще расположены на боковой части губы, иногда - в центре. В некоторых случаях эрозия расположена на несколько инфильтрирован и гиперемированной основе, причем воспалительная реакция наблюдается до 1-1,5 см за пределами эрозии
Лечение абразивного передканцерозного хейлита Манганотти заключается в применении средств, стимулирующих эпителизацию эрозий, ретинола, тиамина хлорида, рибофлавина, никотиновой кислоты. Лечение следует начинать после устранения раздражающих факторов, санации полости рта, лечение патологии желудочно-кишечного тракта. Если процесс не поддается консервативному лечению, или когда появляются признаки малигнизации, то следует применять хирургическое вмешательство - удаление очага поражения в пределах здоровых тканей с обязательным гистологическим послойным исследованием. Диспансерное наблюдение за такими больными осуществляется как стоматологами, так и онкологами (это касается всех больных с облигатными предраками).
• бородавчатыйх или узелковый предрак красной каймы губ.
• Ограниченный предраковое гиперкератоз красной каймы губ. В отличие от других предраковые, в этой группе преобладают лица молодого и среднего возраста. Процесс также локализуется преимущественно на нижней губе, чаще примерно посередине между центром губы и углом рта. Клинически ограничен предраковоегиперкератоз проявляется в виде ограниченного участка, которая часто имеет полигональную форму, размером от 0,2 до 1,5 см.
• Лейкоплакия. По сравнению с другими формами предраков красной каймы и слизистой оболочки полости рта лейкоплакия случается гораздо чаще - до 13% всех заболеваний слизистой оболочки полости рта (данные ММСИ). Лейкоплакию характеризуют как процесс ороговения слизистой оболочки, возникает, как правило, v ответ на хронические экзогенные или эндогенные раздражения и сопровождается воспалением стромы. Большинство авторов различают плоскую, или простую, лейкоплакию, верукозну или бородавчатые, и эрозивную лейкоплакию. Первую форму следует отнести к факультативным предракам с меньшей потенциальной злокачественностью (0,75-3% малигнизации, бородавчатая и эрозивная формы превращаются в рак у 20-30% больных и принадлежат таким образом к факультативных предракам с большей потенциальной злокачественностью. А.Л. Машкиллейсон считает указанные формы лейкоплакии постепенными стадиями развития процесса, причем с каждым этапом возрастает вероятность их малигнизации. Средний возраст больных лейкоплакией - 40-50 лет, чаще страдают мужчины. Почти все авторы, изучавшие лейкоплакию, обращают внимание на то, что чаще происходит поражение слизистой щек, реже процесс локализуется на губах и языке. Течение лейкоплакии с момента ее появления и до наступления малигнизации условно можно разделить на этапы. Плоская форма лейкоплакии характеризуется равномерным ороговения ограниченного участка слизистой. Очаг четко очерчен, не повышается над уровнем окружающей слизистой оболочки, имеет белое или серовато-белая окраска. Вследствие прогрессирования процесса лейкоплакийне очаг начинает повышаться над уровнем окружающих тканей, может приобретать холмистого вид. Такое поражение диагностируется как верукозна лейкоплакия. В отличие от плоской формы, где преобладали гиперпластические изменения, при бородавчатых формах на первый план выступают метапластические изменения. При верукозних формах, а иногда и при плоских формах, могут появляться трещины и эрозии - возникает эрозивная лейкоплакия. Эрозии и трещины сопровождаются кровотечениями, неприятными субъективными ощущениями. Признакам, которые могут свидетельствовать о малигнизации процесса, является появление уплотнения в основании эрозии, кровоточивость из ерозованои поверхности, появление сосочковых разрастаний на поверхности эрозии, быстрое увеличение поверхности эрозии. Поэтому важна своевременная диагностика и применением стоматоскопии, морфологических методов исследования. Дифференциальный диагноз следует проводить с красным плоским лишаем и красной волчанкой, сифилитическими папулами, кандидозом, болезнью Дарья.
Лечение лейкоплакии. Важной предпосылкой успешного лечения лейкоплакии является прекращение действия факторов, приведших к ее возникновению. Это, в первую очередь, касается вредных привычек (курение, жевание табака, употребление крепких алкогольных напитков, острых блюд). Очень важна санация полости рта, устранение биметаллического протезирования, лечение болезней желудочно-кишечного тракта и др. Само лечение лейкоплакии может быть как медикаментозным, так и хирургическим. Хирургическое лечение, особенно верукознои и эрозивной форм, следует считать лучшим методом, особенно когда размеры патологического очага позволяют удалить его в пределах здоровых тканей. Такой метод позволяет проведение тщательного послойного гистологического исследования. Если планируется проведение диатермокоагуляции или криодеструкции, следует предварительно провести биопсию. Больные лейкоплакией должны постоянно находиться под диспансерным наблюдением стоматолога, появляясь для контроля ежеквартально. При малейшем подозрении на возможность малигнизации следует провести консультацию в онкодиспансере с морфологической верификацией процесса.

• Папиллома является доброкачественной опухолью, развивающейся из покровного эпителия и встречается во всех органах, имеющих покровный эпителий, в том числе довольно часто на слизистой оболочке полости рта и губ. Папиллома является разрастанием сосочков соединительной ткани, покрытых гиперплазированным эпителием с явлениями гипер-и паракератоз. Конечно опухоль растет на ножке, хотя может иметь и широкую основу. Размеры ее составляют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Она сохраняет цвет слизистой оболочки, но при значительном ороговения может приобретать белого или грязновато-серого цвета. На поверхности папиллом возможны язвы, особенно вследствие травматизации, что приводит к появлению кровотечения. Значительная частота трансформации папиллом (от 10 до 20% наблюдений), гистологическая структура их в виде ограниченных пролифераты является весомым поводом для рассмотрения их как предраковых состояний с большей потенциальной злокачественностью. О начале малигнизации папиллом свидетельствуют следующие клинические признаки: уплотнение папилломы, усиление процессов ороговения на ее поверхности, уплотнение ножки папилломы и ее основы, появление неприятных субъективных ощущений. В.В. Паникаровский при гистологическом исследовании папиллом находил значительное количество митозов не только в самой опухоли, но и в базальном слое эпителия, окружающих папиллом. Эти данные несколько объясняют феномен мультицентричности появления рака, а также склонность к появлению рецидивов папиллом после их удаления или коагуляции. Диагностика папиллом на слизистой оболочке языка, неба, губ и щек не вызывает затруднений. Дифференциальный диагноз следует проводить с бородавчатым предраком красной каймы губ, смешанной опухолью (полиморфной аденомой) мелких слюнных желез, мягкой фибромы ..
Лечение папиллом состоит в полном удалении опухоли с обязательным включением прилегающих участков клинически измененной слизистой. Операционный материал следует исследовать гистологически послойно, потому что даже в "спокойной" на внешний вид папилломе иногда наблюдаются начальные очаги малигнизации.
• Кожный рог (cornu cutaneum), синонимы: старческий Рог, фиброкератома Унна. Принадлежит к группе кератоз, т.е. заболеваний кожи невоспалительного характера. Это участок ограниченной гиперплазии эпителия с чрезмерным гиперкератозом. Клинически это творение в виде конуса, цилиндра, разветвления, состоящий из плотных роговых масс грязновато-серого или коричневато-серого цвета, крепко спаяна со своей основой. Размеры кожного рога чаще всего в пределах 0,5-1 см, хотя в литературе встречаются упоминания и об образовании значительных размеров. Локализуется преимущественно на коже лица, но довольно часто встречаются поражения красной каймы губы. Кожный рог может возникать как на внешне не измененной коже и красной кайме, так и на фоне лейкоплакии, красного плоского лишая и красной волчанки, на рубцах и др. (А. Л. Машкиллейсон. Кожный рог является факультативным предраковым заболеванием с большей потенциальной злокачественностью. Клиническими признаками начала малигнизации кожного рога появление воспаления в тканях вокруг него, уплотнения основания, внезапное ускорение процессов ороговения. Диагностика кожного рога нетяжелая, так как он имеет достаточно характерную клиническую картину. Начальные стадии процесса на красной кайме губы трудно отличить от бородавчатой предрака и кератоакантомы.
Лечение кожного рога только хирургическое. При удалении нужно захватывать и прилегающие здоровые ткани, так как при удалении только патологического очага часто возникают рецидивы, а иногда мультицентрично возникает рак.
• Кератоакантома (доброкачественная акантома, роговой моллюск кожи и др.). Клинические проявления кератоакантомы разнообразны. Локализуется на открытых участках кожи, а иногда и на красной кайме губ, чаще на нижней. Болеют преимущественно лица мужского пола. В течении заболевания различают стадии роста, расцвета, или стабилизации, и регрессивную. Но вместо регрессии иногда происходит малигнизация процесса. Чаще опухоль имеет полусферическую форму, плотную консистенцию, заметно выделяется над поверхностью кожи или губы. В центральной части кератоакантомы хорошо заметно вдавления в виде воронки или кратера, которое заполнено роговыми массами. Вся опухоль имеет серовато-коричневый цвет, а роговые массы - серый. Роговые массы легко очищаются, после чего обнажается сухое дно с папиллярными выростами и плотным валиком по краю кратера. Кровотечения после удаления роговых масс не наблюдаются. Кератоакантома не спаяны с окружающими тканями, подвижная. В случае малигнизации кератоакантомы опухоль уплотняется, уплотняется ее основа, уменьшаются роговые наслоения в центре опухоли, увеличивается деструкция, изворачиваются края кратера. Неблагоприятным признаком считается возникновения кровотечения после удаления роговых масс. Дифференциальная диагностика проводится с плоскоклеточный раком, бородавчатые предраковые красной каймы, ограниченным гиперкератозом, папилломы на широкой основе, туберкулезной и сифилитической язвами. Лечение кератоакантомы хирургическое - удаление в пределах здоровых тканей.

Опухоль, новообразования (neoplasma, от греч. Neos - новый, plasma - образование) или бластома (греч. blastos - росток) являются общепринятыми синонимами, которые определяют как доброкачественные, так и злокачественные онкологические процессы.

Однако эти термины не дают конкретного представления о характере опухоли. Поэтому употребляют и более конкретные термины, а именно: рак (от лат.cancer) - означает злокачественное новообразование эпителиального происхождения (ЭКТО-или энтодермальных эпителия. Саркома (греч. sarx - мясо и oma - опухоль) - злокачественное новообразование соединительнотканного происхождения.

Основные особенности злокачественных опухолей:
1. В опухоли происходит постоянное дедиференциювання клеточных элементов, т.е. наблюдается анаплазии - все меньше образования дифференцированной ткани. Чем больше выражена анаплазии, тем более выражена и злокачественности опухоли.
2. Каждая анаплазированная клетка передает свои свойства следующим поколениям, при этом в каждой новой популяции степень анаплазии растет.
3. Чем больше выражена в опухоли дедиференциация, тем быстрее опухоль растет, увеличивается ее объем.
4. Опухоль способна давать метастазы и прорастать в соседние ткани (инфильтративный рост. Четкой границы между злокачественной опухолью и окружающими здоровыми тканями проследить невозможно.
5. Функция злокачественных клеток имеет «неорганизованный» характер и не отвечает потребностям жизнедеятельности организма.

Теории возникновения новообразований:
1. Теория раздражения (выдвинул в 1963 году Р. Вирхов.
2. Эмбриональная теория Конгейма.
3. Инфекционно-вирусогенетичная теория.

Химические и биологические вещества, которые способны вызывать злокачественные новообразования, называют канцерогенными.
Канцерогены делятся на:
- Химические: вещества органического происхождения (полициклические углеводороды), неораничного происхождения (арсен, хроматы), эндогенные вещества (желчные кислоты, гормоны);
- Физические: все виды лучей ионизирующего излучения, ультрафиолетовое излучение, хроническая и одноразовая травма;
- Биологические: разнообразные вирусы.

Среди злокачественных опухолей челюстно-лицевой области преобладают раки. Саркомы встречаются значительно реже. Заболевания наблюдаются во всех возрастных группах, однако чаще у лиц старше 50 лет. У молодых лиц опухоли протекают более злокачественно, в старших они развиваются медленнее. Локализация злокачественных опухолей челюстно-лицевой области может быть разной. Наиболее часто поражается кожа лица, нижняя губа, челюсти, реже слизистая оболочка полости рта, язык, слюнные железы. Распространенность опухолевого процесса определяется стадией заболевания, установленной на основе величины опухоли, степени поражения органа, вовлечение окружающих тканей, наличия или отсутствия регионарных и отдаленных метастазов.

Особенности обследования больных с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области.Предраковые заболевания кожи,красной каймы губ,слизистой оболочки полости рта.Клиника,диагностика ,лечение.

Приготовила:Аманжолова А.

Проверил:Тулеуов Қ.Т.