Сестринское обследование пациента с переломом шейного отдела позвоночника.
Дата и время поступления 21.04.2016 09:47
Дата и время выписки 2.05.2016 14:10
Отделение нейрохирургическое
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
Группа крови 0αβ (I) Резус-принадлежность Rh+
Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость) отрицает
ФИО пациент Х
Пол мужской возраст25 лет 10 мес (04.06.1976)
Постоянное место жительства г. Нижний Новгород,
Место работы (учебы), профессия или должность: ООО Метрополь, мастер леса
Кем направлен пациент: направлен Семеновской ЦРБ в ФГБУ ПФМИЦ Минздрава России в плановом порядке
Врачебный диагноз: Перелом зубовидного отростка С2 позвонка.
осложнения основного заболевания отсутствуют
Возможность общения с пациентом (подчеркнуть)
а. речь – сохранена, нарушена, отсутствует
б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует
в. зрение – сохранено, нарушено, отсутствует
Источник информации (подчеркнуть)
А. сам пациент
Б. родственники
В. соседи
Г. медперсонал
Д. медицинская документация
Субъективное обследование
Жалобы
| На начало курации | На окончание курации |
| Основные: Сильные боли в области шеи, головокружение, отёчность в области шеи Дополнительные: Невозможность осуществлять самоуход в полном объеме | Основные: Отсутствуют Дополнительные: Отсутствуют |
Анамнез болезни:
Когда и как заболел: Травма в быту 17.04.2017г., являясь пассажиром попал в ДТП. Со слов отмечалась кратковременная потеря сознания, МСП Воскресенского района был доставлен в Семеновскую ЦРБ.
Как развивалось заболевание: госпитализирован планово в ФГБУ ПФМИЦ в связи с неэффективностью консервативного лечения.
Результат проводимого лечения: в результате неэффективного консервативного лечения направлен на оперативное лечение.
С чем связывает ухудшение самочувствия в настоящее время: сильные боли в области шеи, головокружение
Проведено оперативное лечение: 21.04.2017г.- положении лежа на животе. Головной отдел фиксирован скобой Мейфилда. Выполнен задний срединный доступ к позвоночнику на уровне С0-С3. Склеетированы дуги С1,С2. Под контролем ЭОП установлены винты PCSS – DE. Выполнена коррекция посттравматической деформации и непрямая декомпрессия позвоночного канала за счет подтягивания винтов к стержням (см. Приложение 5.)
Назначено медикаментозное лечение: Sol. Promedoli 1,0 ml, в/м 2 раза в сутки (20 мг/мл)
Sol. Analgini 50% 2,0 ml + Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml, в/м при болях
Sol. Cefazolini 1,0 ml, в/в, Clexane 2000 МЕ 4 ml п/к 1 раз в день, Sol. Perfalgani 100 ml в/в стр (при высокой температуре), Sol. Ampicidi 1,5, в/в
Анальгетическая терапия, профилактика столбняка (АС – 1,0 с ПП6 до 02.19 г., ПСС 300 МЕ с 1053 до 07.19).
Анализ крови от 17.04.2017.: Hb – 153 г/л, Нt 45,3%, Эр. 5,52*1012/л, Le 10,14* 109/л, Тр. 250*109/л, СОЭ 4 мм/час. Группа крови 0αβ (I) Rh+ положит.
ОАМ от 17.04.17 г.: уд. вес 1025, белок – отрицательно.
RW, Анти HCV, AT к ВИЧ, HbsAg от 17.04.17 г. – отрицательно.
ФЛГ грудной клетки от 23.02.17 г.: без патологий
Профессиональный анамнез: работаем мастером лесов
Условия, в которых вырос и развивался: удовлетворительные
Условия жизни: удовлетворительные
Перенесенные заболевания: простудные
Наследственность: язвенная болезнь у матери
Образ жизни (физические упражнения, питание, привычки в плане отдыха):
прием пищи регулярный, образ жизни активный
Аллергологический анамнез:
| Лекарственные в-ва | Продукты питания | Бытовые, хим. в-ва |
| отрицает | отрицает | отрицает |
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными в прошедшие 3 месяца не был
Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает
Вредные привычки: курит, употребляет спиртное по праздникам
Таблица 3
Объективное обследование
| На начало курации | На конец курации | ||
| Удовлетворительное | Общее состояние | Удовлетворительное | |
| Ясное | Сознание | Ясное | |
| Пониженное | Настроение | Удовлетворительное | |
| Вынужденное | Положение | Активное | |
| Нормостеник | Тип конституции | Нормостеник | |
| Состояние кожи и слизистых | |||
| В норме | Тургор | В норме | |
| Умеренно | Влажность | Умеренно | |
| Физиологический | Цвет | Физиологический | |
| Отёчность в области перелома | Дефекты кожи | Отсутствуют | |
| Состояние питания (подчеркнуть) | |||
| Нормальное Повышенное Пониженное Истощение | Нормальное Повышенное Пониженное Истощение | ||
| ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | |||
| Отсутствуют | Наличие кашля | Отсутствуют | |
| Отсутствуют | Характер кашля | Отсутствуют | |
| 19, ритмичное | ЧДД (ритм, глубина) | 18, ритмичное | |
| СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА | |||
| 70, удовлетворительного наполнения и напряжения | Пульс (ритм, напряжение, наполнение, частота) | 75, удовлетворительного наполнения и напряжения | |
| Отсутствуют | Наличие отеков, Локализация | Отсутствуют | |
| 126/70 | АД | 124/72 | |
| ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | |||
| Удовлетворительное | Состояние языка и ротовой полости | Удовлетворительное | |
| Оформленный | Стул | Оформленный | |
| Норма | Живот ( норма, наличие асцита, метеоризм) | Норма | |
| Безболезненная | Пальпация живота (поверхностная) | Безболезненная | |
Продолжение таблицы 3
| МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | ||
| Норма Затруднено Отсутствует | Мочеиспускание | Норма Затруднено Отсутствует |
| Желтый, прозрачная | Цвет мочи, прозрачность | Желтый, прозрачная |
| ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА | ||
| Мужской Женский | Характер оволосения | Мужской Женский |
| ДА НЕТ | Глазные симптомы (экзофтальм) | ДА НЕТ |
| Норма Зоб | Конфигурация шеи | Норма Зоб |
| НЕРВНАЯ СИСТЕМА | ||
| Изменена (тяжесть в шее, головокружение) | Походка | Норма |
| ДА НЕТ | Тремор | ДА НЕТ |
| Симметричное | Симметричность лица | Симметричное |
| КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА | ||
| ДА НЕТ Перелом С2 позвонка шейного отдела позвоночника | Дефекты костей, суставов | ДА НЕТ |
| Норма Гипотрофия Гипертрофия | Степень развития мышц | Норма Гипотрофия Гипертрофия |
Таблица 4
Дополнительные методы обследования
| Исследования | На начало курации | На конец курации | Вывод |
| ОАК | Er – 5.0x10^12/л Hb – 130 г/л Tr – 230x10^9/л Le – 6.0x10^9/л Lym – 2.0x10^9/л Mon – 0.3x10^9/л СОЭ – 12 мм/ч | Er – 4.5x10^12/л Hb – 130г/л Tr – 230x10^9/л Le – 6.2x10^9/л Lym – 2.1x10^9/л Mon – 0.3x10^9/л СОЭ – 11 мм/ч | В норме без изменений |
Продолжение таблицы 4
| ОАМ | Кол-во- 60,0 Цвет - желтый Прозрачность - прозрачная Удельный вес- 1016 г/см^3 Белок- 0,10 г/л Эпителий - плоский 2-3 в поле зрения Эритроциты- 0-1 в поле зрения Лейкоциты- 1-2 в поле зрения Цилиндры-отр Соли - незначительное количество Слизь - незначительное количество Бактерии-отр | Кол-во- 80,0 Цвет - желтый Прозрачность - прозрачная Удельный вес- 1017 г/см^3 Белок- 0,10 г/л Эпителий - плоский 1-2 в поле зрения Эритроциты- 0-1 в поле зрения Лейкоциты- 0-1 в поле зрения Цилиндры-отр Соли - незначительное количество Слизь - незначительное количество Бактерии-отр | В норме без изменений |
| Биохимические анализы крови | Общий белок – 70 г/л Альбумины – 40 г/л Мочевина – 5,3 ммоль/л Креатинин – 50 мкмоль/л Мочевая кислота – 0,30 ммоль/л Глюкоза – 4,0 ммоль/л Общий холестерин –4,0 ммоль/л Общий билирубин – 9,23 мкмоль/л АсАт – 30 Ед/л АлАт – 30 Ед/л Амилаза – 85 Ед/л Натрий – 140 ммоль/л Калий – 4,35 ммоль/л | Общий белок – 72 г/л Альбумины – 42 г/л Мочевина – 6,3 ммоль/л Креатинин – 50 мкмоль/л Мочевая кислота – 0,28ммоль/л Глюкоза – 4,2ммоль/л Общий холестерин – 3,8ммоль/л Общий билирубин – 10,23 мкмоль/л АсАт – 33Ед/л АлАт – 35Ед/л Амилаза – 84Ед/л Натрий – 142ммоль/л Калий – 4,30 ммоль/л | В норме без изменений |
| ЭКГ (заключение) | Ускоренный регулярный синусовый ритм в покое ЧСС 76 в минуту | Ускоренный регулярный синусовый ритм в покое 79 в минуту | Без изменений |
| Флюорография грудной клетки | Без патологических изменений | Без патологических изменений | В норме без изменений |
| КТ | Перелом зубовидного отростка С2 2 типа | Перелом С2, состояние после фиксации С1-С2. Положение конструкции стабильное | Выявлена динамика. Выписан с улучшениями |
Продолжение таблицы 4
| Коагулограмма | АЧТВ 27,1 (сек) Протромбиновое время 15 (сек) МНО 1,05 Тромбиновое время 16,2 (сек) Фибриноген 3,5 г/л | АЧТВ 25,5 (сек) Протромбиновое время 16,2 (сек) МНО 1,11 Тромбиновое время 17,3 (сек) Фибриноген 2,19 г/л | В норме, без изменений |
| УЗДГ | Тромбоза вен нижних конечностей не отмечено | Тромбоза вен нижних конечностей не отмечено | Без изменений, в норме |
Таблица 5
Лист динамического наблюдения
| Дни наблюдения/ дата | 21.04. | 22.04. | 24.04. | 25.04. | 26.04. | 27.04. |
| Диета (стол №) | ||||||
| Кормление: Самостоятельное Требует помощи Искусственное | Самост | Самост | Самост | Самост | Самост | Самост |
| Режим: Строгий пост. Постельный П/пост. Палатный Свободный | Стр. пост | П/пост | П/пост | Палатный | Свободный | Свободный |
Продолжение таблицы 5
| Сознание: Ясное (Я ) Спутанное (С) Отсутствует (О) | Ясное | Ясное | Ясное | Ясное | Ясное | Ясное |
| Положение: Активное Пассивное Вынужденное | Активное | Активное | Активное | Активное | Активное | Активное |
| Двигательная активность: Самост. Требует помощи | Треб. пом. | Треб.пом. | Треб. пом. | Самост. | Самост. | Самост. |
| Настроение N | N | N | N | N | N | N |
| Сон: Нормальный Нарушенный | Норм | Норм | Норм | Норм | Норм | Норм |
| Аппетит: Нормальный Нарушенный | Снижен | Снижен | Норм | Норм | Норм | Норм |
| Т тела ºС | 39,2 | 37,2 | 36,6 | 36,7 | 36,7 | 36,6 |
| Дыхание: ЧДД Одышка Удушье | ||||||
| А/Д мм.рт.ст. | 130/70 | 120/70 | 125/70 | 110/68 | 120/71 | 129/80 |
| Пульс уд. в 1 мин | ||||||
| Отеки (локализация) | В области шеи | В области шеи | - | - | - | - |
| Кожа: Сухая Влажная Цвет Сыпь | Влажная, физиологической окраски | Влажная, физиологической окраски | Влажная, физиологической окраски | Влажная, физиологической окраски | Влажная, физиологической окраски | Влажная, физиологической окраски |
Продолжение таблицы 5
| Кашель: Сухой С мокротой | - | - | - | - | - | - |
| Стул: Жидкий Оформленный Запор | Оформл | Оформл | Оформл | Оформл | Оформл | Оформл |
| Диурез, мл | ||||||
| Количество выпитой жидкости, мл | ||||||
| Масса тела, кг | ||||||
| Купание: Душ Ванна Частичное | - | - | Частич | Частич | Частич | Душ |
| Смена белья: Нательное Постельное | Постельное Нательное | - | - | Постельное Нательное | - | - |
Продолжение таблицы 5
Лист динамического наблюдения
| Дни наблюдения/ дата | 28.04. | 29.05. | 01.05. | 02.05. | ||
| Диета (стол №) | ||||||
| Кормление: Самостоятельное Требует помощи Искусственное | Самост | Самост | Самост | Самост | ||
| Режим: Строгий пост. Постельный П/пост. Палатный Свободный | Свободный | Свободный | Свободный | Свободный |
Продолжение таблицы 5
| Сознание: Ясное (Я ) Спутанное (С) Отсутствует (О) | Ясное | Ясное | Ясное | Ясное | ||
| Положение: Активное Пассивное Вынужденное | Активное | Активное | Активное | Активное | ||
| Двигательная активность: Самост. Требует помощи | Самост. | Самост. | Самост. | Самост. | ||
| Настроение N | N | N | N | N | ||
| Сон: Нормальный Нарушенный | Норм | Норм | Норм | Норм | ||
| Аппетит: Нормальный Нарушенный | Норм | Норм | Норм | Норм | ||
| Т тела ºС | 36,6 | 36,2 | 36,6 | 36,7 | ||
| Дыхание: ЧДД Одышка Удушье | ||||||
| А/Д мм.рт.ст. | 128/80 | 120/70 | 120/75 | 124/72 | ||
| Пульс уд. в 1 мин | ||||||
| Отеки (локализация) | - | - | - | - | ||
| Кожа: Сухая Влажная Цвет Сыпь | Влажная, физиологической окраски | Влажная, физиологической окраски | Влажная, физиологической окраски | Влажная, физиологической окраски |
Продолжение таблицы 5
| Кашель: Сухой С мокротой | - | - | - | - | ||
| Стул: Жидкий Оформленный Запор | Оформл | Оформл | Оформл | Оформл | ||
| Диурез, мл | ||||||
| Количество выпитой жидкости, мл | ||||||
| Масса тела, кг | ||||||
| Купание: Душ Ванна Частичное | Частич | Частич | Частич | Частич | ||
| Смена белья: Нательное Постельное | Постельное Нательное | - | - | Постельное Нательное |
Температурный лист представлен в приложении (см. Приложение 1.)
Так же, оценка применяемых средств лечения пациента с переломом шейного отдела позвоночника представлена в приложении (см. Приложение 3.)
Реализация программы сестринских вмешательств при решении проблем пациент Х с переломом шейного отдела позвоночника в условиях ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России
В ходе лечения пациента с переломом шейного отдела позвоночника была реализована программа сестринских вмешательств, которая улучшила ход проводимого лечения и улучшила состояние пациента. В реализации программы сестринских вмешательств было выполнено множество независимых и зависимых манипуляций. Тесная работа с лечащим врачом помогла пациенту выздороветь в короткий срок.
Рекомендации пациенту с переломом шейного отдела позвоночника представлены в приложении (см. Приложение 2.)
Таблица 6
ДНЕВНИК МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ
Пациент Х Возраст 25 Палата № 1 нейрохирургического отделения
| Наименование лекарства и лечебных процедур | Доза препарата и способ введения | Сколько раз в сутки | |||||||||||
| 21.04 | 22.04 | 24.04 | 25.04 | 26.04 | 27.04 | 28.04 | 29.04 | 1.05 | 2.05 | ||||
| Sol. Promedoli | 1,0 ml, в/м | 2 р | + | + | |||||||||
| Sol. Analgini | 2,0 ml, в/м | При болях | + | + | + | + | + | ||||||
| Sol. Dimedroli | 1,0 ml, в/м | При болях | + | + | + | + | + | ||||||
| Sol. Cefazolini | 1,0 ml, в/в | За 30 минут до операции (после пробы), затем 2 раза в течение 1 суток | + | ||||||||||
| Sol. Clexano | 0,4 ml, п/к | 1 р | + | + | + | + | + | + | + | + | |||
| Sol. Perfalgani | 100 ml в/в стр | При лихорадке | + | + | |||||||||
| Sol. Ampicidi | 1,5, в/в | За 30 минут до операции, затем 2 раза в течение 1 суток | + | + | |||||||||
Таблица 7
Сестринский процесс по приоритетной проблеме боль
| Дата | Сестринский диагноз в динамике | Цели | Планирование и сестринские вмешательства | Полученный результат и его оценка | ||
| 22.04.17 | Боль в области шеи | краткосрочные | долгосрочные | независимые | зависимые | Интенсивность боли сохраняется |
| Боль в области шеи уменьшится в течение 3 дней | Боль в области шеи уменьшится в течении 3 дней | 1. Придание положения Фаулера с фиксацией шейного ортеза (см.приложение 4.) 2.Обсуждение с пациентом необходимости соблюдения режима, диеты 3.Обсуждение с пациентом необходимости выполнения назначений врача 4.Провести беседу с родственниками о психологической поддержке близкого им человека 5.Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД, Ps, температуры тела 6.Проведена подготовка к лабораторным методам исследования. | 1.Режим строгий постельный 2. Стол №0 3.Медикаментозное лечение -Sol. Promedoli 1,0 ml, в/м 2 раза в сутки (20 мг/мл) -Sol. Analgini 50% 2,0 ml + Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml, в/м при болях 4. Обследование: -анализ крови (общий, биохимический) -анализ мочи общий -Рентгенография шейного отдела позвоночника |
Продолжение таблицы 7
| 24.04.17 | - // - | - | - // - | 1. Придание положения Фаулера с фиксацией шейного ортеза 2.Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД, Ps, температуры тела 3. Обсуждение с пациентом необходимости выполнения назначений врача | 1.Режим строгий постельный 2.Стол №0 3.Медикаментозное лечение -Sol. Promedoli 1,0 ml, в/м 2 раза в сутки -Sol. Analgini 50% 2,0 ml + Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml, в/м при болях | Интенсивность боли сохраняется |
| 25.04.17 | - // - | -//- | - // - | 1. Положение активное, фиксация шейного ортеза 2.Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД, Ps, температуры тела 3. Обсуждение с пациентом необходимости выполнения назначений врача | 1. Режим полупостельный. 2. Диета №15 3.Медикаментозное лечение -Sol. Analgini 50% 2,0 ml + Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml, в/м при болях | Интенсивность боли сохраняется |
| 26.04.17 | - // - | -//- | - // - | 1. Положение активное, фиксация шейного ортеза 2.Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД, Ps, температуры тела 3. Обсуждение с пациентом необходимости выполнения назначений врача | 1. Режим полупостельный. 2. Диета №15 3.Медикаментозное лечение -Sol. Analgini 50% 2,0 ml + Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml, в/м при болях | Боль в области шеи уменьшилась |
Продолжение таблицы 7
| 27.04.17 | - // - | - // - | - // - | 1. Положение активное, фиксация шейного ортеза 2.Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД, Ps, температуры тела 3. Обсуждение с пациентом необходимости выполнения назначений врача | 1. Режим свободный. 2. Диета №15 3.Медикаментозное лечение -Sol. Analgini 50% 2,0 ml + Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml, в/м при болях | |
| 28.04.17 | - // - | - // - | - // - | 1. Положение активное, фиксация шейного ортеза 2.Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД, Ps, температуры тела | 1. Режим свободный. 2. Диета №15 | |
| 29.04.17 | - // - | - // - | - // - | 1. Положение активное, фиксация шейного ортеза 2.Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД, Ps, температуры тела | 1. Режим свободный. 2. Диета №15 | |
| 2.05.17 | -//- | -//- | -//- | 1. Положение активное, фиксация шейного ортеза 2.Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД, Ps, температуры тела | 1. Режим свободный. 2. Диета №15 | К моменту выписки боль в области шеи исчезла |
Дата 2.05.17 Подпись медсестры__________________
Таблица 8
Сестринский процесс по настоящей проблеме невозможность осуществлять самоуход в полном объеме
| Дата | Сестринский диагноз в динамике | Цели | Планирование и сестринские вмешательства | Полученный результат и его оценка | ||
| 21.04.17 | Невозможность осуществлять самоуход в полном объеме | краткосрочные | долгосрочные | независимые | зависимые | |
| - | К моменту выписки пациент сможет самостоятельно осуществлять самоуход | 1.Обсуждение с пациентом необходимости соблюдения режима 2.Обсуждение с пациентом необходимости выполнения назначений врача 3.Обеспечить покой 4.Наладить контакт с пациентом и его родственниками 4.Придать удобное положение 5.Рассказать о ношении шейного ортеза | Данная проблема состоит в рамках сестринского ухода | |||
| 22.04.17 | - // - | - | - // - | - // - | - // - |
Продолжение таблицы 8
| 24.04.17 | - // - | - | - // - | - // - | - // - | |
| 25.04.17 | - // - | - | - // - | - // - | - // - | |
| 26.04.17 | - // - | - | - // - | - // - | - // - | |
| 27.04.17 | - // - | - | - // - | - // - | - // - | |
| 28.04.17 | - // - | - | - // - | - // - | - // - | |
| 01.05.17 | - // - | - | - // - | - // - | - // - | |
| 02.05.17 | Пациент может самостоятельно осуществлять самоуход |
Дата 02.05.17 Подпись медсестры__________________
Таблица 9
Сестринский процесс настоящей проблеме головокружение
| Дата | Сестринский диагноз в динамике | Цели | Планирование и сестринские вмешательства | Полученный результат и его оценка | ||
| 21.04.17 | Головокружение | краткосрочные | долгосрочные | независимые | зависимые | |
| Пациент отметит уменьшение головокружения через 5 дней | Пациента не будет беспокоить головокружение к моменту выписки | 1.Обсуждение с пациентом необходимости соблюдения режима 2.Обсуждение с пациентом необходимости выполнения назначений врача 3.Провести беседу с пациентом о заболевании 4.Провести беседу с родственниками о психологической поддержке близкого им человека | 1.Режим строгий постельный 2.Медикаментозное лечение Sol. Acidi ascorbinici 10% - 1ml в/м 3. Обследование: -анализ крови (общий, биохимический) -анализ мочи общий |
Продолжение таблицы 9
| 22.04.17 | - // - | - | - // - | - // - | - // - | |
| 24.04.17 | - // - | - | - // - | - // - | - // - | |
| 25.04.17 | - // - | - | - // - | - // - | - // - | |
| 26.04.17 | - // - | - // - | - // - | - // - | - // - | Головокружение уменьшилось |
| 27.04.17 | - // - | - // - | - // - | - // - | - // - | |
| 28.04.17 | - // - | - // - | - // - | - // - | - // - | |
| 02.05.17 | Пациент выписан с улучшением состояния. Головокружение к моменту выписки не беспокоили. |
Дата 02.05.17 Подпись медсестры__________________
Таблица 10
Сестринский процесс по потенциальной проблеме тромбоза вен нижних конечностей
| Дата | Сестринский диагноз в динамике | Цели | Планирование и сестринские вмешательства | Полученный результат и его оценка | ||
| 24.04.17 | Тромбоз вен нижних конечностей | краткосрочные | долгосрочные | независимые | зависимые | Тромбоз вен нижних конечностей не развился |
| - | Предупредить развитие тромбоза вен нижних конечностей | 1.Обсуждение с пациентом необходимости соблюдения режима, диету 2.Обсуждение с пациентом необходимости выполнения назначений врача (выполнение медикаментозных назначений) 3.Рассказать о правильном ношении в пред- и послеоперационный период эластичных чулок 4.Беседа о двигательной активности 5.Подготовка к анализам (коагулограмме) 6. Мониторинг АД, ЧДД, ЧСС, Ps 7. Оценка кожных покровов 8. Оценка характера стула | 1.Режим строгий постельный 2.Медикаментозное лечение: Clexane 2000 МЕ 4 ml п/к 1 раз в день 3. Обследование: анализ крови (биохимический, общий) Коагулограмма УЗДГ |
Продолжение таблицы 10
| 25.04.17 | - // - | - | - // - | 1. Мониторинг АД, ЧДД, ЧСС, Ps 2.Беседа о двигательной активности 3.Подготовка к анализам (коагулограмме) 4. Мониторинг АД, ЧДД, ЧСС, Ps 5. Оценка кожных покровов 6. Оценка характера стула | ЭКГ | Тромбоз вен нижних конечностей не развился |
| 26.04.17 | - // - | - | - // - | 1. Мониторинг АД, ЧДД, ЧСС, Ps 2.Беседа о двигательной активности 3. Мониторинг АД, ЧДД, ЧСС, Ps 4. Оценка кожных покровов 5. Оценка характера стула | - // - | Тромбоз вен нижних конечностей не развился |
| 02.05.17 | - // - | - | - // - | Проведена беседа о допустимых физических нагрузках после операции | -ЭКГ | Тромбоз вен нижних конечностей не развился |
Дата 02.05.17 Подпись медсестры__________________
Таблица 11
Сестринский процесс по решению проблемы пациента дефицит знаний о переломе шейного отдела позвоночника
| Дата | Сестринский диагноз в динамике | Цели | Планирование и сестринские вмешательства | Полученный результат и его оценка | ||
| краткосрочные | долгосрочные | независимые | зависимые | |||
| 22.04.17 | Дефицит знаний у пациента о переломе шейного отдела позвоночника | Пациент будет знать информацию о переломе шейного отдела позвоночника | Пациент будет применять знания о своем заболевании к моменту выписки. | Беседа с пациентом о сущности травмы и факторах риска развития осложнений. | - | Пациент понял сущность заболевания, проанализировал вероятные факторы риска осложнений |
| 25.04.17 | - // - | - // - | - // - | Беседа с пациентом о необходимости соблюдения режима дня, строгого соблюдения правил приёма лекарственных препаратов, двигательной активности, выполнение назначений врача | Пациент соблюдает режим и правила приёма лекарственных препаратов, выполняет назначения врача, посещает физиотерапию. |
Продолжение таблицы 11
| 02.05.17 | - // - | - // - | - // - | К выписке пациента для него подготовлена памятка по профилактике перелома шейного отдела позвоночника | Пациент проявил готовность к соблюдению всех рекомендаций по профилактике обострений в домашних условиях. |
Дата 02.05.17 Подпись медсестры__________________
Таблица 12
Реализация плана общего ухода для пациента с перелом шейного отдела позвоночника
| Наименование процедуры | Сколько раз в сутки | 21.04 | 22.04 | 24.04 | 25.04 | 26.04 | 27.04 | 28.04 | 29.04 | 01.05 | 02.05 |
| 1. Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |
| - влажная уборка палаты | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |
| - проветривание | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |
| - кварцевание | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |
| 2.Контроль режима двигательной активности, назначенного врачом | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |
| 3.Контроль за соблюдением диеты и продуктовых передач | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |
| 4.Обеспечение регулярного приема лекарственных препаратов | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |
| 5.Контроль за соблюдением личной гигиены | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |
| - смена постельного белья | + | - | - | - | - | - | + | - | - | - | |
| - смена нательного белья | + | - | - | + | - | - | + | - | - | + | |
| - санитарная обработка | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |
| 6. Ежедневное наблюдение за состоянием пациента и ведение: | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |
| - карты сестринского динамического наблюдения | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |
| - дневника медицинской сестры | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |
| - температурного листа | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
Дата 02.05.17 Подпись медсестры__________________