Антитромботическая терапия при различных подходах к реперфузионному лечению ИМпST

Способ реперфузионного лечения	Антитромботическое лечение
Тромболитическая терапия стрептокиназой	АСК+ клопидогрел + парентеральное введение антикоагулянта: - оптимально: подкожные инъекции фондапаринуксаили эноксапаринадо 8 суток, более ранней выписки из стационара или успешного ЧКВ; - при существенно нарушенной функции почек, высоком риске кровотечения: в/в инфузия НФГ 24-48 час с подбором дозы под контролем АЧТВ или отказ от использования антикоагулянтов
Тромболитическая терапия фибрин-специфичным тромболитиком	АСК+ клопидогрел + парентеральное введение антикоагулянта: - оптимально: подкожные инъекции эноксапаринадо 8 суток, более ранней выписки из стационара или успешного ЧКВ; - при существенно нарушенной функции почек, высоком риске кровотечения: в/в инфузия НФГ 24-48 час с подбором дозы под контролем АЧТВ
Тромболитическая терапия проурокиназой рекомбинантной	АСК+ клопидогрел + в/в инфузия НФГ 24-48 час с подбором дозы под контролем АЧТВ
ЧКВ вскоре после тромболитической терапии	(1) Продолжить АСК (2) Продолжить клопидогрел - в первые 24 ч от введения тромболитика не получившим нагрузочной дозы клопидогрела принять 300 мг - после 24 ч от введения тромболитика не получившим нагрузочной дозы клопидогрела принять 600 мг, получившим нагрузочную дозу 300 мг в первые сутки принять еще 300 мг (3) Продолжить начатое парентерального введение того же антикоагулянта во время ЧКВ (после неосложненного ЧКВ парентеральный антикоагулянт можно отменить): - если начата в/в инфузия НФГ, во время процедуры использовать обычные в/в болюсы НФГ под контролем активированного времени свертывания крови; - если начато подкожное введение эноксапарина, в пределах 8 ч после подкожной инъекции при ЧКВ дополнительных антикоагулянтов не вводить; в пределах 8-12 ч после подкожной инъекции или если была сделана только одна подкожная инъекция эноксапарина – перед процедурой ввести в/в болюсом 0,3 мг/кг; после 12 ч от последней инъекции во время ЧКВ можно использовать любой антикоагулянт; - если начато подкожное введение фондапаринукса, во время процедуры использовать стандартные в/в болюсы НФГ.
Первичное ЧКВ	АСК+ прасугрел (при коронарном стентировании у больных моложе 75 лет, без инсульта/ТИА в анамнезе, не получавших клопидогрел), тикагрелорили клопидогрел (при невозможности использовать прасугрел или тикагрелор) + во время процедуры в/в инфузия бивалирудина или в/в болюс(ы) эноксапарина или в/в болюс(ы) НФГ под контролем активированного времени свертывания крови (при невозможности использовать бивалирудин или эноксапарин) ±в отдельных случаях в/в введение блокатора ГП IIb/IIIa тромбоцитов
Отсутствие реперфузионного лечения	АСК+ клопидогрел+ подкожные инъекции фондапаринуксадо 8 суток, более ранней выписки из стационара или успешного ЧКВ, если нет существенно нарушенной функции почек, высокого риска кровотечения. При недоступности фондапаринукса – эноксапарин.

Приложение 13. Правила перехода с парентерального введения антикоагулянтов на антагонисты витамина К

· Не отменяя парентерального введения антикоагулянта, начать прием антагониста витамина К (предпочтительно варфарина). В начале лечения варфарин препарат применяется в дозе 5-10 мг в течение первых двух дней с дальнейшим титрованием дозы, ориентируясь на достигнутый уровень МНО. Меньшие стартовые дозы варфарина рекомендуются при высоком риске кровотечений, у пожилых, имеющих низкую МТ, при СН, исходном нарушении функции печени, приеме амиодарона. Один из возможных алгоритмов подбора дозы варфарина представлен в таблице.

Таблица 5

Алгоритм подбора дозы варфарина, обеспечивающей терапевтический диапазон МНО* (таблетки по 2,5 мг)

Первые два дня – 2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина
3 день	Утром определить МНО.
МНО <1,5	Увеличить суточную дозу на ½ таблетки. Определить МНО через 1-2 дня.
МНО 1,5-2,0	Увеличить суточную дозу на ¼ таблетки. Определить МНО через 1-2 дня.
МНО 2,0-3,0*	Оставить суточную дозу без изменений. Определить МНО через 1-2 дня.
МНО 3,0-4,0	Уменьшить суточную дозу на ¼ таблетки. Определить МНО через 1-2 дня.
МНО >4,0	Пропустить 1 прием, далее суточную дозу уменьшить на ½ таблетки. Определить МНО через 1-2 дня.
4-5 день	Утром определить МНО. Действия соответствуют алгоритму 3-го дня. Если подбор дозы занимает более 5-ти дней, дальнейшая кратность МНО 1 раз в два дня с использованием алгоритма 3-го дня.

Примечание: * терапевтический диапазон МНО при применении антагонистов витамина К без антиагрегантов составляет 2,5-3,5 (у больных с высоким риском кровотечений 2,0-3,0), при их сочетании с антиагрегантами 2,0-2,5.

Если два последовательных значения МНО находятся в границах терапевтического диапазона, МНО стоит определять 2-3 раза в неделю в течение ближайших 1-2 недель. При сохранении терапевтических значений МНО доза антагониста витамина К считается подобранной и в дальнейшем МНО определяется 1 раз в 4 недели; в дальнейшем при стойких терапевтических значениях МНО, стабильном состоянии больного, отсутствии серьезных изменений в питании и медикаментозном лечении возможно определение МНО 1 раз в 3 месяца.

Дополнительный контроль МНО требуется при нарушенной функции печени, возникновении интеркуррентных заболеваний, выраженных изменениях в диете и употреблении алкоголя, а также при сопутствующем применении препаратов, влияющих на эффективность антагонистов витамина К.

· Отменить парентеральное введение антикоагулянта можно не ранее, чем через 5 суток совместного применения с антагонистом витамина К и не ранее, чем значения МНО будут стойко находиться в границах терапевтического диапазона (при двух последовательных определениях с интервалом в сутки).

Приложение 14. Начальная энергия электрического разряда при устранении аритмий, не связанных с остановкой кровообращения

Аритмия	Форма разряда
Бифазная	Монофазная
Фибрилляция предсердий	120-150 Дж	200 Дж
Трепетание предсердий	70-120 Дж	100 (50) Дж
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия	70-120 Дж	100 (50) Дж
Тахикардия с широкими комплексами QRS	120-150 Дж	200 Дж

Приложение 15. Вторичная профилактика ИМ

Вмешательство	Цель
Отказ от курения	Полное прекращение курения. Избегать пассивного курения.
Нормализация АД	АД должно быть <140 (и не ниже 110)/90 мм рт. ст). Для медикаментозной коррекции АД предпочтительны β-адреноблокаторы и/или иАПФ.
Нормализация МТ	ИМТ 18,5-24,9 кг/м2 (Ограничение калорий при ИМТ >30 кг/м2). Окружность талии: для женщин <80-88 см, для мужчин <94-102 см
Контролируемые ФН	При отсутствии противопоказаний – аэробная физическая активность умеренной интенсивности, по крайней мере, в течение 30 мин не менее 5 дней в неделю. Показано участие в программах по физической реабилитации.
Нормализация липидного обмена	Снижение ХС ЛНП <70 мг/дл (1,8 ммоль/л). Препаратами выбора для снижения уровня ХС являются статины, которые следует использовать неопределенно долго.
Лечение СД	Уровень HbA1с ≤7,0%.
Антиагреганты	АСК 75-100 мг 1 раз/сут неопределенно долго в сочетании с клопидогрелом 75 мг 1 раз/сут или тикагрелором 90 мг 2 раза/сут или прасугрелом 10 мг 1 раз/сут вплоть до 1 года после ЧКВ со стентированием (с обязательным минимумом в 1 месяц после установки голометаллического стента и 3-6 месяцев после установки стента, выделяющего лекарства). После тромболитической терапии и у больных, не получивших реперфузионного лечения, вплоть до 1 года с обязательным минимумом 14 дней – 1 месяц (вплоть до выписки из стационара). При невозможности применения АСК из-за аллергии или возникновения выраженных желудочно-кишечных расстройств может рассматриваться неопределенно долгий прием клопидогрела.
Антикоагулянты	У больных с показаниями к длительному применению антикоагулянтов следует использовать сочетание АСК с антагонистом витамина К (варфарином) с целевыми значениями МНО 2,5-3 или монотерапию антагонистом витамина К с целевым МНО 2,5-3,5 (при высоком риске кровотечения 2-3). После коронарного стентирования у больных с показаниями к длительному применению антикоагулянтов в течение 1-6 месяцев использовать тройную антитромботическую терапию (сочетание АСК, клопидогрела и антагониста витамина К с целевым МНО 2-2,5). У отдельных больных с низким риском кровотечений, не имеющих показаний к длительному использованию антикоагулянтов, может быть оправданным сочетание АСК, клопидогрела и низкой дозы рикароксабана (2,5 мг 2 раза/сут)
Блокаторы β-адренергических рецепторов	У больных, не имеющих противопоказаний, могут использоваться неопредленно долго, в особенности при сниженной сократимости ЛЖ.. Предпочтение отдается препаратам селективного действия.
ИАПФ	Следует использовать у неопределенно у всех больных, перенесших ИМпST и не имеющих противопоказаний к иАПФ. Предпочтение следует отдавать лекарственным средствам и дозам с доказанным положительным влиянием на прогноз (прежде всего – на смертность) у больных, перенесших ИМ.
Блокаторы рецептора ангиотензина II	У больных с клиническими проявлениями СН и/или ФВ ≤40% вместо ИАПФ может использоваться валсартан, особенно если имеется непереносимость ИАПФ.
Антагонисты альдостерона	У больных с ФВ ≤40% в сочетании с признаками СН или СД следует использовать эплеренон при условии, что уровень креатинина в крови у мужчин <2,5 мг/дл (220 мкмоль/л), <2,0 мг/дл (177 мкмоль/л) у женщин, а уровень калия к крови <5 ммоль/л. У принимающих эплеренон необходимо регулярно контролировать уровень калия в крови. Альтернативой эплеренону может быть спиронолактон.

Список членов комитета экспертов:

д.м.н. Аверков О.В. (Москва), академик РАМН, проф. Алекян Б.Г. (Москва), проф. Аронов Д.М. (Москва), проф. Архипов М.В. (Екатеринбург), проф. Барбараш О.Л. (Кемерово), проф. Белялов Ф.И. (Иркутск), проф. Болдуева С.А. (Санкт-Петербург), проф. Бойцов С.А. (Москва), проф. Васильева Е.Ю. (Москва), проф. Габинский Я.Л. (Екатеринбург), проф. Галявич А.С. (Казань), проф. Говорин А.В. (Чита), проф. Гиляревский С.Р. (Москва), проф. Голицын С.П. (Москва), проф. Грацианский Н.А. (Москва), проф. Гринштейн Ю.И. (Красноярск), проф. Довгалевский П.Я. (Саратов), к.м.н. Ерегин С.Я. (Ярославль), проф. Затейщиков Д.А. (Москва), академик РАМН, проф. Карпов Р.С. (Томск), проф. Карпов Ю.А. (Москва), д.м.н. Комаров А.Л. (Москва), проф. Космачева Е.Д. (Краснодар), проф. Коц Я.И. (Оренбург), проф. Куимов А.Д. (Новосибирск), проф. Лопатин Ю.М. (Волгоград), проф. Марков В.А. (Томск), академик РАМН, проф. Мартынов А.И. (Москва), академик РАМН, проф. Моисеев В.С. (Москва), академик РАМН, проф. Оганов Р.Г. (Москва), проф. Панченко Е.П. (Москва), к.м.н. Певзнер Д.В. (Москва), проф. Перепеч Н.Б. (Санкт-Петербург), проф. Репин А.Н. (Томск), проф. Руда М.Я. (Москва), проф. Самко А.Н. (Москва), проф. Синицын В.Е. (Москва), д.м.н. Староверов И.И. (Москва), проф. Сулимов В.А. (Москва), проф. Сыркин А.Л. (Москва), проф. Терещенко С.Н. (Москва), проф. Туев А.В. (Пермь), проф. Хрипун А.В. (Ростов-на-Дону), проф. Хрусталев О.А. (Ярославль), академик, проф. Чазов Е.И. (Москва), член-корр. РАМН, проф. Чазова И.Е. (Москва), проф. Шалаев С.В. (Тюмень), проф. Шальнова С.А. (Москва), проф. Шпектор А.В. (Москва), д.м.н. Явелов И.С. (Москва), к.м.н. Яковлев А.Н. (Санкт-Петербург), проф. Якушин С.С. (Рязань).

Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций:

проф. Руда М.Я. (председатель), д.м.н. Аверков О.В., проф. Голицын С.П., проф. Грацианский Н.А., д.м.н. Комаров А.Л., проф. Панченко Е.П., к.м.н. Певзнер Д.В., д.м.н. Явелов И.С.

[1] Обострение коронарной недостаточности иногда провоцируется гипертоническим кризом, который может быть ответственен за развитие и неврологической симптоматики.

[2] Используется в Российской Федерации

[3] Значительно реже в основе развития ИМпST лежат другие механизмы, например, тромбоз стента и т.д.

[4] Используется в Российской Федерации

[5] Используется в Российской Федерации

[6] Некоторые клиницисты в качестве самостоятельной формы острой СН при ИМ предлагают рассматривать обморок.

[7] Следует иметь ввиду и другие варианты шока у больных ИМ (или комбинации причин шока). Например, нередкое осложнение ИМ – кровотечения (в т.ч. ятрогенные). В подобных случаях следует учитывать вклад каждой из причин в развитие синдрома шока, т.к. это существенно влияет на тактику лечения.

[8] 99-й перцентиль значений показателя в контрольной группе здоровых лиц при условии, что коэффициент вариации лабораторных определений не превышает 10%. При определении предела нормальных значений МВ КФК следует учитывать пол.

[9]Существуют и другие формулы расчета скорости клубочковой фильтрации.