Утверждены на заседании Общества специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссии по кардиологии 29 декабря 2013 года

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Клинические рекомендации

Москва 2013г.

Содержание

1.	Введение
2.	Терминология
3.	Некоторые звенья патогенеза ОКСпST (ИМпST)
4.	Клиническая картина
4.1.	Прединфарктный период. Нестабильная стенокардия
4.2.	Классический (типичный) вариант ИМпST
4.3.	Атипичные формы ИМпST
5.	Диагностика ИМпST
5.1.	Анамнез
5.2.	Физикальное исследование
5.3.	Клеточный состав крови и СОЭ
5.4.	Повышение температуры тела
5.5.	ЭКГ
5.6.	Биохимические маркеры некроза миокарда
5.7.	Рентгенография органов грудной клетки
5.8.	УЗИ
5.9.	Радионуклидные методы
5.10.	Мультиспиральная компьютерная томография. Магнитно-резонансная томография.
5.11.	Дифференциальная диагностика
5.12.	Оценка размеров очага поражения
6.	Общие принципы организации медицинской помощи больным ИМпST
6.1.	БРИТ для коронарных больных
6.1.1.	Расположение и планировка БРИТ
6.1.2.	Оборудование БРИТ
6.1.3.	Персонал БРИТ
6.1.4.	Некоторые вопросы организации работы БРИТ
6.1.5.	Длительность пребывания в БРИТ
7.	Оценка тяжести состояния (прогноза) больного в начальном периоде заболевания
8.	Лечение в начальном периоде заболевания
8.1.	Обезболивание. Седативная терапия
8.2.	Кислородотерапия
8.3.	Органические нитраты
8.4.	Антиагреганты
8.5.	Парентеральное введение антикоагулянтов
8.6.	Блокаторы β-адренергических рецепторов
8.7.	Ингибиторы РААС
8.8.	Профилактика ФЖ
8.9.	«Метаболическая» терапия и контроль уровня глюкозы в крови
8.10.	Соли магния
8.11.	Блокаторы кальциевых каналов
8.12.	Статины
8.13.	Физическая активность
8.14.	Диета
8.15.	Регуляция физиологических отправлений
9.	Восстановление коронарной перфузии
9.1.	Общая концепция
9.2.	Значение фактора времени
9.3.	Показания к реперфузионному лечению
9.4.	ТЛТ. Показания, противопоказания
9.5.	Тромболитические препараты. Схемы лечения
9.6.	Сопутствующая терапия
9.7.	Осложнения ТЛТ
9.8.	Диагностика и оценка восстановления перфузии миокарда
9.9.	Реперфузионный синдром. Феномен “no-reflow”
9.10.	ЧКВ
9.11.	Хирургическая реваскуляризация миокарда
10.	Осложнения ИМ
10.1.	Острая СН
10.1.1.	Шок
10.1.2.	Застой крови в малом круге кровообращения. Отек легких
10.2.	Лечение острой СН
10.2.1.	Лечение шока
10.2.1.1.	Лечение артериальной гипотензии и кардиогенного шока, в основе которых лежит относительная или абсолютная гиповолемия
10.2.1.2.	Лечение шока, обусловленного снижением функциональной способности ЛЖ
10.2.1.3.	Лечение артериальной гипотензии и шока при тахи- и брадиаритмиях
10.2.2.	Лечение отека легких
10.3.	Разрывы сердца
10.3.1.	Разрыв МЖП
10.3.2.	Инфаркт сосочковой мышцы; разрыв сосочковой мышцы
10.3.3.	Разрыв наружной стенки ЛЖ (внешний разрыв сердца)
10.4.	Острая аневризма ЛЖ
10.5.	Артериальные ТЭ
10.6.	ТЭЛА
10.7.	Перикардит
10.8.	ИМ правого желудочка
10.9.	Повторная ишемия миокарда. Ранняя постинфарктная стенокардия. Повторный ИМ
10.10.	Нарушения ритма и проводимости сердца
10.10.1.	Наджелудочковые аритмии
10.10.2.	Желудочковые аритмии
10.10.2.1.	Желудочковая экстрасистолия
10.10.2.2	Желудочковая тахикардия
10.10.2.3	Ускоренный идиовентрикулярный ритм
10.10.2.4	Фибрилляция желудочков
10.10.3.	Брадиаритмии
10.10.3.1.	Синусовая брадикардия
10.10.3.2.	Нарушения предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости
10.11.	Психические расстройства
11.	Лечение в обычных палатах кардиологического отделения
11.1.	Антиагреганты
11.2.	Антикоагулянты
11.3.	Блокаторы β-адренергических рецепторов
11.4.	Органические нитраты
11.5.	Блокаторы РААС
11.6.	Гиполипидемическая терапия
11.7.	Другие лекарственные средства
11.8.	Сроки пребывания в стационаре
12.	Оценка состояния больного перед выпиской из стационара
12.1.	Оценка функции ЛЖ. Выявление и оценка жизнеспособного миокарда
12.2.	КАГ
12.3.	Оценка и прогнозирование нарушений ритма и проводимости
13.	Лечение больных ИМпST после выписки из стационара
13.1.	Контроль АД
13.2.	Физическая активность
13.3.	Курение
13.4.	Диета
13.5.	Контроль массы тела
13.6.	Воздействие на липидный профиль
13.7.	Антиагреганты
13.8.	Антикоагулянты
13.9.	Блокаторы β-адренергических рецепторов
13.10.	Ингибиторы РААС
13.11.	Лечение нарушений ритма сердца и профилактика ВСС
13.12.	Лечение СД
13.13.	Прочее медикаментозное лечение
13.14.	Профилактика гриппа
14.	Приложения
	Приложение 1. Критерии инфаркта миокарда
	Приложение 2. Клиническая классификация типов ИМ
	Приложение 3. Рубрики МКБ-10 для ОКС
	Приложение 4. Заболевания и состояния, затрудняющие ЭКГ диагностику ИМпST
	Приложение 5. Причины повышения уровня сердечных тропонинов в крови
	Приложение 6. Лечение неосложненного ИМпST на догоспитальном этапе
	Приложение 7. Выбор реперфузионного лечения при ИМпST
	Приложение 8. Оценка прогноза больного ИМпST в ранние сроки заболевания
	Приложение 9. Формулы расчета клиренса креатинина и скорости клубочковой фильтрации
	Приложение 10. Классификации тяжести кровотечений
	Приложение 11. Степень коронарного кровотока по критериям TIMI
	Приложение 12. Медикаментозное лечение ИМпST
	Приложение 13. Правила перехода с парентерального введения антикоагулянтов на антагонисты витамина К
	Приложение 14. Начальная энергия электрического разряда при устранении аритмий, не связанных с остановкой кровообращения
	Приложение 15. Вторичная профилактика ИМ
15.	Список членов комитета экспертов

Список сокращений и условных обозначений

АБ – атеросклеротическая бляшка

АВ – атриовентрикулярная

АВС – активированное время свертывания крови

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АСК – ацетилсалициловая кислота

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов – блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов

БРИТ – блок реанимации и интенсивной терапии

БСЖК – белок, связывающий жирные кислоты

в/в – внутривенно

в/м – внутримышечно (-ые)

ВГН – верхняя граница нормы

ВСС – внезапная сердечная смерть

ГЛЖ – гипертрофия ЛЖ

ЖТ – желудочковая тахикардия

ЖЭ – желудочковые экстрасистолии

иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС – ишемическая (коронарная) болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИВР – искусственный водитель ритма

ИМ – инфаркт миокарда

ИМпST – инфаркт миокарда со стойким подъемом сегмента ST ЭКГ

ИМТ – индекс массы тела

КА – коронарные артерии

КАГ – коронарная ангиография

КТ – компьютерная томография

КФК – креатинфосфокиназа

КШ – коронарное шунтирование

ЛА – легочная артерия

ЛВП – липопротеины высокой плотности

ЛГ – легочная гипертония

ЛЖ – левый желудочек

ЛКА – левая коронарная артерия

ЛНП – липопротеины низкой плотности

ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса

МВ КФК – МВ фракция креатинфосфокиназы

МЖП – межжелудочковая перегородка

МНО – международное нормализованное отношение

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метаболический синдром

МТ – масса тела

неQ-ИМ – ИМ без зубца Q на ЭКГ

НМГ – низкомолекулярный гепарин

НФГ – нефракционированный гепарин

ОИМ – острый ИМ

ОКС – острый коронарный синдром

ОКСбпST – ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ

ОКСпST – ОКС с подъемом сегмента ST ЭКГ

п/к – подкожно

ПЖ – правый желудочек

ПНПГ – правая ножка пучка Гиса

ПЭТ – позитронная эмиссионная томография

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РФ – Российская Федерация

САД – систолическое АД

СД – сахарный диабет

СМП – скорая медицинская помощь

СН – сердечная недостаточность

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ст. – степень

ТГ – триглицериды

ТЛТ – тромболитическая (фибринолитическая) терапия

ТП – трепетание предсердий

ТФН – толерантность к физической нагрузке

ТЭ – тромбоэмболия

ТЭЛА – ТЭ легочной артерии

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФВ – фракция выброса ЛЖ

ФЖ – фибрилляция желудочков

ФК – функциональный класс

ФН – физическая нагрузка

ФП – фибрилляция предсердий

ФР – факторы риска

ХС – холестерин

ХС ЛНП – холестерин ЛНП

ХСН – хроническая СН

ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства: лечебные вмешательства на коронарных артериях, осуществляемые с помощью вводимого чрескожно катетера (обычно выполняется транслюминальная баллонная ангиоплатика чаще с имплантацией стентов – стентирование). Является синонимом транслюминальной баллонной ангиопластики

ЭИТ – электроимпульсная терапия

ЭКГ – электрокардиография (-мма, -ческий, -ая, -ое)

ЭКС – электрокардиостимулятор

ЭС – электрическая стимуляция сердца

ЭФИ – внутрисердечное электрофизиологическое исследование

ЭхоКГ – эхокардиография

BiPAP – bi-level positive pressure support (двухуровневая поддержка с положительным давлением)

CPAP – continuous positive airway pressure (постоянное положительное давление в дыхательных путях)

Hb – гемоглобин

HbA_1c – гликозилированный гемоглобин

Ht – гематокрит

MDRD – Модификация диеты при заболеваниях почек

MET – metabolic equivalent (метаболический эквивалент, величина потребления кислорода)

NYHA – Нью-йоркская ассоциация сердца

Q-ИМ – ИМ с зубцом Q на ЭКГ

Введение

Последние отечественные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (ИМпST) датируются 2007 г. Основы диагностики и лечения этих больных, изложенные в 2007 г., сохраняют свою силу и сегодня. Вместе с тем за прошедшие годы появились новые данные, новые лекарственные препараты и диагностические подходы, которые позволяют успешнее лечить больных ИМ. Еще более очевидной стала важность раннего контакта больного с медицинским работником, раннего начала терапии вообще и реперфузионной терапии в частности. Отсюда – важнейшее значение организации лечения, тесного взаимодействия догоспитального и последующих этапов медицинской помощи. Сегодня ни у кого не вызывает сомнения преимущества ангиопластики со стентированием коронарных артерий как метода восстановления коронарного кровотока. Однако, следует помнить, что и тромболитическая терапия, проведенная в первые часы, высокоэффективный метод лечения, который может и должен использоваться там, где своевременное проведение ангиопластики недоступно.

В реальной жизни эти рекомендации не всегда могут быть реализованы полностью. Практический врач нередко встречается с ситуациями, которые не позволяют буквально следовать рекомендациям. В таких случаях особенно важен персональный опыт, знания врача, умение реализовать современную идеологию лечебного процесса в конкретных условиях.

За последнее время опубликовано несколько международных и национальных рекомендаций по лечению больных с острым коронарным синдромом и по смежным дисциплинам (например, по коронарной ангиографии и коронарной ангиопластике или чрескожным коронарным вмешательствам и пр.). Некоторые из них переведены на русский язык и изданы Российским кардиологически обществом и другими обществами. Все они, также, как и настоящие рекомендации, основаны на принципах доказательной медицины и учитывают результаты, в основном, одних и тех же многоцентровых исследований, метаанализов и регистров. Естественно, что оценка эффективности лечебных и диагностических подходов, рекомендуемые препараты, их дозировка и пути введения во всех этих источниках могут совпадать или быть очень близкими. В настоящем издании излагаются современные подходы к диагностике и лечению больных ИМпST в форме, учитывающей некоторые особенности и традиции отечественной медицины.

Терминология

Термин “ОКС” используют для обозначения обострения ИБС. Этим термином объединяют такие клинические состояния, как ИМ и нестабильная стенокардия. Эксперты Всероссийчкого научного общества кардиологов приняли следующее определение ОКС и нестабильной стенокардии (2001 г.): “ОКС – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или нестабильную стенокардию. Включает в себя понятия ОИМ, ИМпST, ИМбпST ЭКГ, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и нестабильную стенокардию”.

Термин “ОКС” был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности ТЛТ, должен решаться быстро, нередко до окончательного диагноза ИМ. Установлено, что, во многом, характер и срочность вмешательства для восстановления коронарной перфузии определяется положением сегмента ST относительно изоэлектрической линии на ЭКГ – при смещении сегмента ST вверх (подъеме ST) – методом выбора восстановления коронарного кровотока является коронарная ангиопластика, но при невозможности ее проведения в соответствующие сроки эффективна и, соответственно, показана, ТЛТ. Восстановление коронарного кровотока при ОКСпST должно проводиться безотлагательно. При ОКСбпST ТЛТ неэффективна, а сроки проведения коронарной ангиопластики (в редких случаях операции КШ) зависят от степени риска (прогноза) заболевания. Если у больного с явным обострением ИБС от наличия или отсутствия подъема ST зависит выбор основного метода лечения, то с практической точки зрения стало целесообразным при первом контакте врача с больным, у которого имеется подозрение на развитие ОКС, применение следующих диагностических терминов (выделение следующих форм ОКС): “ОКСпST” и “ОКСбпST”.

Подъем сегмента ST – как правило, следствие трансмуральной ишемии миокарда и возникает при наличии полной окклюзии одной из магистральных КА. Другие изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия ST, изменения зубца Т) обычно наблюдаются при неполной окклюзии КА пристеночным тромбом, однако, из этого правила нередки исключения.

ОКСпST и ОКСбпST

ОКСпSTдиагностируется у больных с ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и стойким (сохраняющимся не <20 мин) подъемом сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой ЛНПГ на ЭКГ. Как правило, у больных, у которых заболевание начинается как ОКСпST, позже появляются признаки некроза миокарда – повышение уровней биомаркеров и изменения ЭКГ, включая образование зубцов Q.

Появление признаков некроза означает, что у больного развился ИМ. Термин “ИМ” отражает гибель (некроз) клеток сердечной мышцы (кардиомиоцитов) в результате ишемии (Приложение 1). В соответствии с международными согласительными документами, ИМ диагносцируется, если имеется клиническая картина ОКС и:

1. Определяется повышение и/или снижение уровня биохимических маркеров некроза миокарда – предпочтительно сердечного тропонина при условии, что хотя бы одно измерение превысит 99-й перцентиль верхнего уровня нормы, + по меньшей мере, один из нижеперечисленных признаков:

˗ симптомы ишемии;

˗ новые или предположительно новые значительные изменения ST-T или вновь развившаяся блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ);

˗ появление патологических зубцов Q на ЭКГ;

˗ признаки новой потери жизнеспособного миокарда с помощью визуализирующих методов или новые нарушения локальной сократительной функции ЛЖ;

˗ обнаружение коронарного тромбоза при КАГ или на аутопсии.

2. Сердечная смерть на фоне симптомов, предполагающих ишемию миокарда, и предположительно новыми изменениями ЭКГ ишемического типа или новую БЛНПГ, наступившая до забора проб крови для определения биомаркеров некроза миокарда или до того, как они становятся диагностически значимыми.

3. ИМ, обусловленный коронарной ангиопластикой (ЧКВ), диагносцируется по договоренности при повышении уровня сердечного тропонина >5 раз выше 99-го перцентиля верхнего лимита нормы у больных с исходно нормальным его уровнем или увеличение более, чем на 20%, если исходно уровень сердечного тропонина был стабильно повышен или снижался. Кроме того, необходимы или 1) симптомы, заставляющие подозревать ишемию миокарда, или 2) новые изменения ЭКГ ишемического типа, или 3) ангиографические признаки осложнения, обусловленного процедурой, или 4) признаки новой потери жизнеспособного миокарда с помощью визуализирующих методов или вновь появившиеся нарушения локальной сократительной функции стенки желудочка.

4. Тромбоз стента, приведший к развитию ИМ, диагносцированный при КАГ или на аутопсии на фоне клиники ишемии миокарда с повышением и/или снижением уровня биохимических маркеров некроза миокарда с превышением 99-го перцентиля верхнего уровня нормы хотя бы в одной из проб.

5. ИМ, развившийся вследствие операции КШ, диагносцируется по договоренности при увеличении содержания сердечного тропонина >10 раз выше 99-го перцентиля верхнего лимита нормы у больных с их исходно нормальным уровнем. Кроме того, необходимы или 1) появление новых патологических зубцов Q или новой БЛНПГ, или 2) ангиографически подтвержденная новая окклюзия шунта или нативной коронарной артерии, или 3) подтвержденная визуализирующими методами новая потеря жизнеспособного миокарда или появление новых нарушений локальной сократительной функции.

ОКСбпST.Это больные с ангинозным приступом и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъема сегмента ST. У них может отмечаться стойкая или преходящая депрессия ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубцов Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Во многих случаях обнаруживается неокклюзирующий (пристеночный) тромбоз КА. В дальнейшем у части больных появляются признаки некроза миокарда, обусловленные (кроме первоначальной причины развития ОКС) эмболиями мелких сосудов миокарда фрагментами тромба и материалом из разорвавшейся АБ. Однако зубец Q на ЭКГ появляется редко, и развившееся состояние обозначают как “ИМ без подъема сегмента ST”.

Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторной регистрацией ЭКГ и определением маркеров некроза миокарда: сердечных тропонинов и/или МВ фракции КФК. В лечении таких больных тромболитические агенты неэффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска, обусловленной тяжестью состояния и прогнозом больного.

О соотношении диагностических терминов "ОКС" и "ИМ"

Термин “ОКС” используется, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде.

Соответственно, ОКС – это рабочий диагноз в первые часы и сутки заболевания, тогда как понятия “ИМ” и “нестабильная стенокардия” (ОКС, не закончившийся появлением признаков некроза миокарда) сохраняются для использования при формулировании окончательного диагноза.

Если признаки некроза миокарда обнаруживаются у больного с ОКС, у которого на начальных ЭКГ отмечены стойкие подъемы сегмента ST, это состояние обозначают как ИМпST. В дальнейшем зависимости от ЭКГ картины, пиковой активности ферментов, или/и данных методов, регистрирующих движения стенки сердца, ИМ может оказаться крупноочаговым, мелкоочаговым, с зубцами Q, без зубцов Q и т.д. Рубрика МКБ-10 для ОКС представлены в Приложении 3.

Соотношение между ЭКГ и патоморфологией ОКС.

ОКСпST и ОКСбпST ЭКГ могут закончиться без развития очагов некроза миокарда, с развитием очагов некроза, но без формирования в последующем патологических зубцов Q на ЭКГ и с формированием зубцов Q. При ИМ с глубокими зубцами Q, особенно при формировании зубцов QS, некроз обычно носит трансмуральный характер, захватывая на определенном участке всю толщу стенки ЛЖ. При ИМ без образования патологического зубца Q чаще находят поражение субэндокардиальных слоев стенки сердца. Обычно некроз при Q-ИМ имеет больший размер, чем при неQ-ИМ. В связи с этим неQ-ИМ иногда трактуют как «мелкоочаговый», а Q-ИМ как «крупноочаговый». Однако при патоморфологическом исследовании размер некроза при неQ-ИМ может оказаться сравнимым по размерам с Q-ИМ. Четких морфологических различий по размерам между «мелкоочаговым» и «крупноочаговым» ИМ не установлено.

ОКСпST ЭКГ чаще заканчивается появлением зубцов Q, чем ОКСбпST, особенно при естественном течении заболевания.

Таким образом, ОКС по своим ЭКГ характеристикам и морфологическим исходам весьма разнообразен. Изменения ЭКГ на начальном этапе не предопределяют окончательный диагноз. Однако они позволяют ответить на принципиально важный вопрос: показано ли в данном случае неотложное начало реперфузионной терапии?