Чрезкожная транслюминальная алкогольная септальная абляция в лечении обструктивной ГКМП

Методика предполагает инфузию через баллонный катетер в перфорантную септальную ветвь 1-3 мл 96% спирта, вследствие чего возникает инфаркт гипертрофированного базального отдела МЖП и зоны ее контакта с передней створкой МК, захватывающий от 3 до 10% массы миокарда ЛЖ (до 20% массы МЖП). Это приводит к значимому уменьшению выраженности обструкции выходного тракта и митральной недостаточности в силу спровоцированного ремоделирования ЛЖ и регрессии гипертрофии, что сопровождается улучшением объективной и субъективной симптоматики заболевания.

У больных больных ГКМП с тяжелой рефрактерной к медикаментозному лечению симптоматикой и обструкцией ВТ ЛЖ ЧТАСА рассматривается в качестве альтернативы хирургическому лечению, когда после обсуждения пациент сам выражает предпочтение в отношении этой процедуры

Возможность использования ЧТАСА при ГКМП рассматривается в случаях бесперспективности медикаментозного лечения и невозможности проведения операции или пейсмейкерной терапии у больных среднего и пожилого возраста с уровнем обструкции в покое более 50 мм рт.ст. при СН II-IV Ф.К. (NYHA), включая пациентов с рецидивирующими синкопальными состояниями, неадекватной реакцией АД в условиях нагрузки и пароксизмами МА. У лиц молодого возраста подобная процедура не проводится. ЧТАСА может проводиться у больных как с субаортальной, так и среднежелудочковой обструкцией, у пациентов после гемодинамически неуспешной септальной миэктомии или кардиостимулирующей терапии в режиме DDD. У пациентов с обструктивной ГКМП и сопутствующим коронарным атеросклерозом (ИБС), требующих реваскуляризации, обычно рекомендуется проведение септальной миэктомии и АКШ. В случае гемодинамически значимого однососудистого поражения коронарного русла может быть предложено проведение ЧТАСА с ангиопластикой и стентированием соответствующего коронарного сосуда.

Эффективность ЧТАСА у больных ГКМП с выраженной (более 30 мм) гипертрофией МЖП представляется неопределенной, поэтому в таких случаях следует воздерживаться от ее проведения.

Хирургическое лечение и ЧТАСА не показаны у взрослых бессимптомных пациентов с ГКМП и больных с контролируемой медикаментозной терапией симптоматикой и нормальной толерантностью к физическим нагрузкам.

Операция протезирования митрального клапана для уменьшения обструкции ВТ ЛЖ у больных ГКМП не показана, когда принимается решение о проведении септальной миэктомии или ЧТАСА.

ЧТАСА противопоказана у больных ГКМП с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, требующей проведения хирургической коррекции (аорто-коронарное шунтирование при ИБС, реконструкция при отрыве хорд митрального клапана), когда септальная миэктомия может быть частью большой операции.

ЧТАСА не показана молодым пациентам (возраст ≤ 21 года) и не рекомендована взрослым больным в возрасте до 40 лет. В данной категории пациентов предпочтительно проведение хирургическоголечения (септальная миэктомия).

Необходимым условием для проведения ЧТАСА является использование контрастной ЭхоКГ, позволяющей дифференцировать зоны миокарда, ответственные за формирование обструкции (максимальный градиент давления, зона контакта со створкой МК), что важно для окончательного решения о проведении ЧТАСА. Использование контрастной ЭхоКГ дает возможность избежать развития обширного инфаркта МЖП и целевого (>50%) снижения степени обструкции ВТ ЛЖ. ЭхоКГ позволяет не только контролировать гемодинамический эффект вмешательства, но и, в известной степени, избежать возможных осложнений, связанных с развитием острого инфаркта миокарда (полная поперечная блокада, изолированная блокада ножек пучка Гиса, желудочковые и наджелудочковые аритмии, ятрогенный разрыв МЖП, разрыв папиллярных мышц). У 5% пациентов на госпитальном этапе после ЧТАСА регистрируются эпизоды устойчивой ЖТ. Опасным осложнением процедуры ЧТАСА может быть рефлюкс этанола в переднюю межжелудочковую артерию, ее транзиторная окклюзия и ишемия передне-боковой стенки ЛЖ. Для предотвращения этого осложнения используется специально разработанный для процедуры короткий баллонный катетер.

Непосредственным и сохраняющимся в дальнейшем эффектом успешной процедуры ЧТАСА является существенное (>50%) уменьшение степени обструкции и МР, регрессия гипертрофии и улучшение диастолической функции ЛЖ у 90% больных. Так, в работе Seggewiss H. с соавт. документировано достоверное (в ср. с 72 до 20 мм рт. ст.) снижение градиента давления в ВТ ЛЖ после проведения процедуры, стойкое и даже прогрессирующее в ходе наблюдения, что сопровождалось выраженным улучшением течения заболевания. Целый ряд других исследований демонстрируют улучшение клинического статуса (ФК СН и стенокардии) и «качества жизни» в течение 5 лет после проведенного лечения. Согласно ретроспективному анализу результатов ЧТАСА (629 больных ГКМП) 1-, 5- и 8-летняя выживаемость составила 97, 92 и 89%, соответственно, при этом средний ФК СН (NYHA) к пятому году наблюдения снизился в среднем с 2.8 до 1.2, p<0.001.

К настоящему времени не доказано положительное влияние ЧТАСА на прогноз, а операционная смертность (1-2%) не отличается от таковой при проведении операции септальной миэктомии.

Рандомизированных сравнительных исследований хирургического и интервенционных методов лечения больных ГКМП нет. При выборе того или иного подхода необходимо тщательно оценить пользу и риск каждого из них. Так пожилым пациентам высокого риска хирургического вмешательства может быть предложено проведение ЧТАСА, в то время как молодым (< 40 лет) при наличии показаний – септальная миэктомия. Результаты мета-аналитических исследований демонстрируют сравнимое влияние хирургического лечения и ЧТАСА на гемодинамику, статус и отдаленные результаты у больных обструктивной ГКМП.

К преимуществам ЧТАСА относятся: отсутствие необходимости в проведении искусственного кровообращения и связанных с этим осложнений, более короткое пребывание в стационаре и меньшая экономическая затратность метода. К недостаткам следует отнести технические сложности, связанные с поиском и катетеризацией септальной ветви и возможность повреждения левой коронарной артерии, сложности в прогнозировании размера вызываемого некроза миокарда, а также высокая вероятность развития полной поперечной блокады и аритмогенных осложнений в результате проведения процедуры. Так, имеются данные о том, что у от 3% до 10% больных ГКМП после ЧТАСА регистрируются эпизоды устойчивой ЖТ, а также фибрилляции предсердий. После септальной миэктомии эти аритмические события встречаются реже (0.2% в год против 0.9%).

В связи с частым (10-20%) развитием полной блокады сердца, предполагающей имплантации постоянного ЭКС, явилось предпосылкой к созданию новых модификаций к проведению септальной абляции. Во избежание прямого влияния этанола на проводящую систему сердца предложено альтернативное использование в качестве окклюзирующего агента специальных спиралей, аналогичных используемым для лечения врожденных сосудистых патологий, аневризм и тяжелых рецидивирующих кровотечений. При этом очевидна необходимость проведения крупных рандомизированных проектов для подтверждения эффективности и безопасности методов септальной абляции.