І. Анестезия в сосудистой хирургии

Предоперационная подготовка. В сосудистой хирургии много пациентов пожилого возраста, часто страдающих сопутствующей патологией, в частности:

- Ишемической болезнью сердца.

- Артериальной гипертензией.

- Сердечной недостаточностью.

- Заболеваниями лёгких.

- Заболеваниями почек.

- Сахарным диабетом.

Именно поэтому предоперационное обследование должно быть направлено на:

· Принятие взвешенного решения о проведение операции.

· Определение наилучшего варианта оперативного лечения (напр., малоинвазивного или эндоваскулярного) для конкретного пациента.

· Оптимизацию сопутствующей терапевтической патологии,

· Назначение β-адреноблокаторов в периоперационном периоде (при наличии показаний).

· Определение оптимального времени операции и адекватной послеоперационной терапии (напр., в условиях отделения реанимации).

При хирургическом лечении сосудистых заболеваний используются следующие методы анестезии:

а) местная анестезия (инфильтрационная, регионарная: проводниковая, эпидуральная, спинномозговая);

б) многокомпонентная сбалансированная общая анестезия с ИВЛ (сочетание ингаляционных и неингаляционных анестетиков);

в) Комбинация методов общей и местной анестезии.

ІІІ. Анестезия и обезболивание в акушерстве и гинекологии

Анестезия в гинекологии

Наиболее частым операциями в гинекологии являются аборт и выскабливание матки. Средний возраст пациенток составляет 20-40 лет, причем 90% из них не имеют каких-либо сопутствующих заболеваний.

Продолжительность оперативных вмешательств в гинекологии очень сильно варьирует от вида операции и составляет от 5 минут до нескольких часов, это влечет за собой использование различных методик обезболивания:

- Местная анестезия (инфильтрационная, проводниковая, спинальная, эпидуральная);

- Общая анестезия (неингаляционная, ингаляционная, их сочетание – многокомпонентная сбалансированная общая анестезия);

- Комбинация методов местной и общей анестезии.

Малые хирургические вмешательства в гинекологии выполняются под местным обезболиванием или внутривенной общей анестезией. Вакуум-аспирацию, пункцию заднего свода, выскабливание матки или аборт чаще всего проводятся под местной или внутривенной анестезией. При местной анестезии выполняют инфильтрацию тканей вокруг шейки матки (парацервикальная анестезия) местным анестетиком, чаще других применяют лидокаин, новокаин или ультракаин. Внутривенная общая анестезия осуществляется калипсолом (1 —1,2 мг/кг массы), пропофолом (диприваном) (2-2,5 мг/кг) или сочетанием пропофола с микродозами фентанила. При более поздних сроках беременности (более 12 нед) внутривенная общая анестезия поддерживается ингаляцией закиси азота с кислородом. Аналогичная анестезия осуществляется при диагностическом выскабливании полости матки, при гистероскопии.

Большие операции в гинекологии проводят под общей анестезией, разновидностями местной анестезии - спинальной, эпидуральной, или комбинацией данных методик. Выбор анестезии будет определяться конкретным видом операции и состоянием пациентки.

IV. Детская анестезиология

Наиболее важные особенностей, которые обусловливают специфику проведения анестезиологического пособия у ребенка:

- Меньший объем органов и анатомических образований - влечет необходимость использования специальной наркозно-дыхательной аппаратуры и инструментария для детей;

- Ткани ребенка более васкуляризированы, легко ранимы. Поэтому все манипуляции у детей надо производить бережно, атравматично;

- Особенности психики ребенка: страх перед операцией, трудности контакта с детьми 3-4-летнего возраста, повышенная стыдливость у девочек 8-10 лет. Все это определяет необходимость проведения не только операций, но и любых болезненных манипуляций под общей анестезией;

- У новорожденных часто может быть повышенная реакция на физическую и психическую травму с развитием судорожного синдрома;

- Особенности системы дыхания: узкие дыхательные пути, легко ранимые слизистые, повышенная секреция бронхиальных желез. Это является предпосылкой к нарушению проходимости дыхательных путей у ребенка. Экскурсии грудной клетки у маленьких детей снижены за счет ограничения подвижности ребер, грудины и диафрагмы, что приводит к быстрому развитию дыхательной недостаточности при минимальных нарушениях дыхания;

- Особенности сердечно-сосудистой системы: ребенок очень чувствителен к кровопотере. В частности, у новорожденного кровопотеря 25-50 мл равноценна кровопотере 1 л у взрослого. Поэтому возмещение ОЦК производится по правилу «капля за каплю»;

- Терморегуляция очень несовершенна, особенно у маленьких детей, поэтому очень часто возникает переохлаждение (гипотермия). Для предупреждения ее необходимо поддерживать температуру в операционной на уровне 26-28° С, использовать специальные операционные столы с подогревом. Переливаемые растворы и кровь также должны быть подогреты до температуры 32-35°С. Гипертермия также очень опасна, она может приводить к развитию отека мозга, судорогам.

Общие принципы анестезии одинаковы для взрослых и детей. В педиатрической анестезиологии широко используют общую, комбинацию регионарной и общей анестезии. В последнем случае достигается более скорое пробуждение и меньшая частота тошноты и рвоты, по сравнению с одной общей анестезией. Эндотрахеальный способ наркоза используют при операциях на грудной, брюшной полостях, голове, шее, полости рта, при нефизиологических положениях (на боку, на животе, в положении Тренделенбурга). Техника интубации у детей не отличается от таковой у взрослых. У детей раннего возраста применяются безманжеточные трубки. При использовании миорелаксантов необходимо помнить, что дети более, чем взрослые, чувствительны к недеполяризуюшим и менее к деполяризующим миорелаксантам. Методом выбора при операциях у детей может быть эпидуральная анестезия, как самостоятельный вид обезболивания или как компонент обшей анестезии (чаще).

Рассмотрим некоторые специфические аспекты проведения общей анестезии у детей.

Подготовка к анестезии.

Подготовку к анестезии и операции можно разделить на общую, психологическую и медикаментозную (премедикацию).

Общая подготовка заключается в возможной коррекции нарушенных функций и санации ребенка. Важно выяснить акушерский (родовая травма, энцефалопатия) и семейный (есть ли у родственников непереносимость каких-либо препаратов) анамнез. Уточняют частоту возникновения острых респираторных заболеваний. Не следует проводить плановые вмешательства раньше, чем через 3-4 нед после заболеваний дыхательных путей. Выясняют, нет ли нарушений проходимости дыхательных путей (аденоиды, искривление носовой перегородки и др.). При исследовании сердечно-сосудистой системы надо выяснить, не страдает ли ребенок врожденными пороками. Опасность рвоты и регургитации у детей более значительна, чем у взрослых. Если операция назначена на утро, то ребенок не должен завтракать. В тех случаях, когда она проводится во вторую очередь, ребенку за 3 ч до нее можно дать полстакана сладкого чая.

Психологическая подготовка ребенка очень важна. Необходимо расположить его к себе, объяснить характер предстоящих манипуляций, убедить, что ему не будет больно.

Премедикация осуществляется по тем же принципам и с той же целью, что у взрослых. Наиболее распространенные схемы премедикации: 1) атропин (0,1 мг/кг) + промедол (0,1 мг/кг); 2) атропин (0,1 мг/кг) + кетамин (2,5 мг/кг) + дроперидол (0,1 мг/кг); 3) атропин (0,1 мг/кг) + кетамин (2,5 мг/кг) + диазепам (0,2 мг/кг); 4) таламонал (0,1 мл на год жизни). Применение кетамина обеспечивает не только эффект премедикации, но и частично индукцию в наркоз.

Введение в анестезию.При использовании кетамина в премедикации введение в наркоз значительно упрощается. Через несколько минут после введения кетамина в дозе 5-7 мг/кг наступает хирургическая стадия наркоза. Однако одним из самых распространенных методов введения в анестезию является ингаляционный с помощью фторотана и закиси азота. Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно приближают маску наркозного аппарата, подавая вначале только кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1, а затем 3:1. После того, как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимальной концентрации, постепенно доводя ее до 1,5-2 об.%. После наступления хирургической стадии анестезии налаживают внутривенное введение растворов, вводят миорелаксанты, интубируют трахею и т.д. Индукцию путем внутривенного введения анестетиков можно осуществлять только у детей с хорошо выраженными венами и психологически подготовленных к этой манипуляции или в тех случаях, когда имеется доступ к сосудистому руслу. С этой целью используются тиопентал натрия, пропофол, мидазолам, кетамин.

Поддержание анестезии.При кратковременных вмешательствах может применяться однокомпонентная ингаляционная анестезия. С этой целью могут использоваться закись азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1*, фторотан в концентрации 1,5-2 об%.

В аналогичных случаях также возможно использование и однокомпонентной неингаляционной анестезии.

V. Анестезия в урологии

Существенное значение на выбор анестезии оказывает возраст и пол пациентов. В детском возрасте превалируют аномалии развития мочевой системы и воспалительные процессы в почках, в пожилом - чаще наблюдаются уролитиаз, новообразования почек, мочевого пузыря, предстательной железы, хроническая почечная недостаточность. Для лиц пожилого и старческого возраста характерны сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, обменные нарушения. Артериальная гипертензия, постинфарктные рубцовые изменения миокарда, нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада и др.), нарушения мозгового кровообращения (последствия инсультов), сахарный диабет и другие сопутствующие заболевания могут быть главными причинами высокой степени операционного и анестезиологического риска. Таким образом, анестезиологу приходится сталкиваться с гериатрическими и педиатрическими проблемами.

В урологии часто возникает необходимость проведения эндоскопии и болезненных манипуляций. Это требует решения задач так называемой малой анестезии в амбулаторных или в стационарных условиях. Основные требования к «малой анестезии» в урологии ограничиваются аналгезией, транквилизацией, снятием спазма гладкой мускулатуры мочевыводящих путей. Мышечная релаксация и ИВЛ необходимы в редких случаях. В стационарных условиях могут быть применены различные методы анестезии в зависимости от длительности и болезненности манипуляции. Сочетание продленной эпидуральной анестезии с поверхностной эндотрахеальной общей анестезией показано при длительных и травматичных урологических операциях (экстирпация мочевого пузыря с отведением мочи различными способами, энтеропластика мочеточников, повторные реконструктивные операции на мочевых путях, операции на почечных сосудах, аутотрансплантация почки).

VI. Анестезия в проктологии

В зависимости от оперативного вмешательства, возраста пациента и сопутствующей патологии (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, состояние после инсульта и инфаркта миокарда) анестезиолог выбирает метод анестезии и препараты для ее проведения.

Адекватная анестезия является непреложным условием для успешного выполнения проктологических операций на промежности и анальной канале. Эффективная анестезия для проктологических операций должна отвечать нескольким критериям:

− эффективное и длительное обезболивание анального канала

− расслабление мышц запирательного кольца;

− « сухое» операционное поле;

− минимальный побочный эффект, воздействия, связанный с мочеиспусканием;

− подавление вазо-вагального рефлекса;

− легкое использование в амбулаторной практике;

При выполнении проктологических операций на промежности и анальном канале могут использоваться следующие виды анестезии:

− Местная инфильтрационная анестезия;

− Местная анестезия с легким седативным эффектом или общей анестезией

− Сакральная анестезия;

− Эпидуральная, каудальная, спинномозговая анестезия;

− Общая анестезия.

Местная анестезия широко используется в амбулаторной практике для выполнения небольших по объему хирургических манипуляция. Привлекательность местной анестезии заключается в том, что вводимые препараты, не влияя на сознание, временно подавляют возбуждение нервных окончаний и обратимо блокируют проведение импульсов по нервам в месте их введения. Поэтому местная анестезия нашла широкое распространение в амбулаторной хирургии различных областей. Это позволяет выполнять различные хирургические вмешательства, не прибегая к госпитализации. Особняком стоит лечение проктологических пациентов в амбулаторных условиях. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями промежности, анального канала. Зарубежные специалисты, достаточно часто используют местную анестезию для выполнения проктологических операций в амбулаторной практике, это сокращает стоимость лечения.