Опухоли кожи, мягких тканей и опорно-двигательного аппарата
ЗАНЯТИЕ 34.
РАК КОЖИ.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.
Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11
На прием к хирургу обратилась больная Н., 70 лет с жалобами на опухоль кожи волосистой части головы и болезненное уплотнение в подчелюстной области справа.
Из анамнеза установлено: опухоль появилась на коже волосистой части головы около 5 лет назад, в последнее время быстро увеличивается в размерах, при прикосновении кровоточит, за последний год появилось уплотнение в правой подчелюстной области.
Данные объективного обследования: правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные. В легких дыхание ослаблено, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Локальный статус: на коже волосистой части головы экзофитное образование, занимающее всю теменную области в виде «цветной капусты» кровоточит. В подчелюстной области справа плотный, подвижный, округлой форма узел до 5,0см в диаметре.
Вопросы:
1.Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?
2.Составьте план диагностических мероприятий.
3.Составьте план лечения больной.
4.Обозначьте режим диспансерного наблюдения.
Эталон ответов:
1.Предполагаемый диагноз – подозрение на плоскоклеточный рак кожи волосистой части головы с метастазом в лимфоузел подчелюстной области справа, клиническая группа 1а.
2.Мазок отпечаток с поверхности опухоли или инцизионная биопсия, ТИАПБ лимфоузла подчелюстной области справа, морфологическое исследование, УЗИ периферических лимфоузлов, рентгенография органов грудной клетки.
3.Хирургическое лечение — удаление опухоли кожи волосистой части головы, пластика перемещенным кожным лоскутом, подчелюстная лимфаденэктомия, лучевая терапия.
4.Режим диспансерного наблюдения: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее – 1 раз в год.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.
Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11
Женщина Д., 60 лет обратилась к дерматологу с жалобами на наличие длительно существующей язвочки на боковой поверхности носа.
Из анамнеза установлено, что в течение 3-х лет на левой боковой поверхности носа отмечала плоское очаговое образование. За последний год оно увеличилось в размерах, в центре появилась корочка, которая периодически отпадает и появляется вновь.
Данные объективного обследования: на коже боковой поверхности носа слева имеется слегка выступающее над кожей образование 0,5x0,3 см, в центре его - плотно сидящая кровянистая корочка. В области лба, на правой щеке несколько желтоватых, плоских, слегка пигментированных пятен до 0,5 - 1 см в диаметре. Кожа сухая. Лимфатические узлы подчелюстных областей и шеи не увеличены.
Вопросы:
1.Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?
2.Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.
3.Предполагаемая стадия заболевания?
4.Составьте план диагностических мероприятий.
5.Составьте план лечения больного.
6.Прогноз трудоспособности больной?
7.Составьте план мероприятий по профилактике рака.
8.Обозначьте режим диспансерного наблюдения за больной.
Эталон ответов:
1.Базальноклеточный рак кожи на фоне старческого кератоза, клиническая группа 1а.
2.Дифференциальная диагностика – рак кожи, болезнь Боуэна, себорейная кератома
3.Предполагаемая стадия I T1N0M0.
4.Взятие соскоба с поверхности опухоли, цитологическое исследование.
5.Близкофокусная рентгенотерапия.
6.Прогноз трудоспособности – трудоспособна после лечения заболевания.
7.План мероприятий по первичной и вторичной профилактике рака: избегать длительного пребывания на солнце, использовать фотозащитные кремы, защита кожи от солнечных ожогов одеждой и широкополыми шляпами. Врачам ЦРБ – проводить всем больным осмотр кожных покровов (как в смотровом кабинете, так и на приеме терапевтом) с лечением выявленной патологии.
8.Режим диспансерного наблюдения: наблюдение в течение 5 лет: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее – 1 раз в год. Если в течение 5 лет не обнаружена еще 1 опухоль кожи – снятие с диспансерного учета.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3
Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11
На прием к дерматологу обратился мужчина 70 лет с жалобами на изъязвленное образование кожи в области правой носогубной складки.
Из анамнеза известно, что образование существует в течение нескольких лет, растет медленно. В последние 3 месяца в области опухоли появилась язвочка, которая постепенно увеличивается в размерах.
Данные объективного обследования: в области правой носогубной складки поверхностная опухоль 1х1,5см, несколько выступающее над поверхностью кожи с изъязвлением в центре. Язвочка покрыта корочкой, при ее снятии кровоточит. Подчелюстные и шейные лимфоузлы не увеличены.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?
2. Предполагаемая стадия заболевания?
3. Назначьте необходимое дополнительное обследование.
4. Составьте план лечения больного.
Эталон ответов:
1.Диагноз – подозрение на базальноклеточный рак кожи, клиническая группа Ia.
2.Предполагаемая стадия заболевания I T1N0M0.
3.Дополнительные обследования: мазок отпечаток с поверхности опухоли или инцизионная биопсия, исследование, УЗИ периферических лимфоузлов, рентгенография органов грудной клетки.
4.В лечении близкофокусная рентгенотерапия.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4
Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11
У больной В., 55 лет, 8 месяцев назад около внутреннего угла левого глаза появился безболезненный узел красного цвета, который постепенно увеличивался до размеров 0,5´0,5 см., на поверхности его появились телеангиэктазии. В настоящее время центр новообразования изъязвился, покрыт корочкой. По периферии опухоли образовался плотный валик с характерным жемчужным блеском.
Вопросы:
1 Поставить предварительный диагноз.
2 Ваши действия по уточнению диагноза.
3 Какое лечение предлагается больной?
Эталон ответов:
1 Подозрение на базально-клеточный рак кожи.
2 Показана биопсия и гистологическое исследование.
3При гистологическом подтверждении заболевания может быть использован хирургический метод лечения, близкофокусная рентгенотерапия, криодеструкция или химиотерапия 0,5% омаиновой мазью.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5
Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11
У больного А., 45 лет, перенесшего в детстве кожный туберкулёз, на фоне рубцовых изменений кожи правой щеки три месяца назад появилась опухоль, которая к настоящему времени достигла размеров до 3-х см. в диаметре. В центре опухоли образовалась язва до 1 см. в диаметре с выделением серно-кровянистого секрета, который засыхает в виде корочки. Края язвы резко приподняты, плотные, валиком окружают её.
Вопросы:
1 Ваш предполагаемый диагноз?
2 Как уточнить диагно?
3 Какое лечение планируется больному?
Эталон ответов:
1 Подозрение на плоскоклеточный рак кожи.
2 Окончательно характер заболевания можно установить после биопсии с гистологическим исследованием.
3При подтверждении диагноза показано иссечение опухоли, лучевая терапия, криодиструкция.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 6
Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11
У больного Р., 50 лет, на поверхности головки полового члена несколько лет назад образовался узел 0,5´0,5 см., ярко-красного цвета, бархатистый, чётко очерченный, безболезненный. В последнее время в области узла появились папилломатозные разрастания. Была диагностирована болезнь Кейра.
Вопросы:
1Какова лечебная тактика при этом заболевании?
Эталон ответов:
1.Болезнь Кейра в 100% переходит в рак. Показано проведение близкофокусной рентгенотерапии. В случаях недостаточного эффекта необходимо иссечение поражённого участка. Возможно проведение химиотерапии блеомицином или аппликации 5% 5-фторурациловой мази.
ЗАНЯТИЕ 35.
МЕЛАНОМА КОЖИ.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.
Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11
Молодая женщина 27 лет обратилась к терапевту с жалобами на появление в левой подмышечной области округлой безболезненной опухоли, которую обнаружила около 3-х недель назад. Отмечает ее увеличение.
Данные объективного обследования: правильного телосложении, удовлетворительного питания. В области нижней трети левого плеча на коже располагается светло-коричневое пятно 1,2x1,5 см, в нижней части которого определяется узел 0,7x0,5 см темно-бурого цвета, покрытый кровянистыми корочками, со скудным сукровичным отделяемым. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, звучные. Пульс - 79 ударов в 1 мин., АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Молочные железы обычной формы и размера. Кожа в области верхне-наружного квадранта левой молочной железы несколько отечна, выражен симптом «лимонной корки». В левой подмышечной области пальпируются плотные округлые образования до 2см в конгломерате, безболезненные, подвижные с кожей не связанные.
Вопросы:
1.Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?
2.Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.
2.Предполагаемая стадия заболевания?
3.Составьте план диагностических мероприятий.
4.Составьте план лечения больной.
5.Прогноз трудоспособности больной?
6.Составьте план мероприятий по профилактике злокачественных опухолей кожи.
7.Обозначьте режим диспансерного наблюдения.
Эталон ответов:
1.Предполагаемый диагноз - Меланома кожи? Рак молочной железы? клиническая группа 1а.
2.Дифференциальная диагностика – злокачественная меланома, пигментированная форма базалиомы кожи, рак молочной железы.
3.Предполагаемая стадия III TхN3Mх.
4.Мазок-отпечаток с поверхности опухоли кожи, пункция лимфоузла левой подмышечной области, цитологическое и морфологическое исследование, а также рентгенография органов грудной клетки, маммография, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ аксиллярных лимфоузлов,
5.Широкое иссечение опухоли кожи с подмышечной лимфаденэктомией, иммунотерапия.
6.Прогноз трудоспособности – сомнительный.
7.План мероприятий по профилактике рака: избегать пребывания на солнце, использовать фотозащитные кремы, защита кожи от солнечных ожогов одеждой и широкополыми шляпами. Врачам ЦРБ – проводить всем больным осмотр кожных покровов (как в смотровом кабинете, так и на приеме терапевтом) с последующим лечением выявленной патологии.
8.Режим диспансерного наблюдения: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее и пожизненно – 1 раз в год.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.
Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11
На прием к хирургу обратился больной Г., 28 лет с жалобами на появление опухоли в левой паховой области, которую заметил около 2-х недель назад. В последнее время опухоль несколько увеличилась в размерах. Пациент связывает заболевание с появлением резей при мочеиспускании и красноватой сыпи на внутренней поверхности бедер и животе после приема лекарств, которыми лечился самостоятельно. За медицинской помощью не обращался. В прошлом - ангины, аллергические реакции на сульфаниламиды и антибиотики. Туберкулез и венерические заболевания - отрицает.
Данные объективного обследования: правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы чистые. На коже поясничной области слева - послеоперационный рубец (4 месяца назад, со слов больного, в салоне красоты удалили азотом «кровоточащую бородавку»). В легких и сердце - без особенностей. Живот мягкий, печень не увеличена, селезенка не пальпируются.
Локальный статус: В левой паховой области под пупартовой связкой определяется плотная, безболезненная, малоподвижная опухоль 2,5x3 см не связанная с кожей. Гиперемия и отечность отсутствуют. На коже левой нижней конечности изменений нет. Кожные покровы половых органов без изменений. Мочеиспускание не нарушено.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?
2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.
3. Предполагаемая стадия заболевания?
4. Составьте план диагностических мероприятий.
5. Составьте план лечения больного.
6. Прогноз трудоспособности больного?
7. Составьте план мероприятий по профилактике меланомы кожи.
2. Обозначьте режим диспансерного наблюдения.
Эталон ответов:
1. Диагноз – метастазы меланомы кожи в лимфоузлы левой паховой области?
2. Дифференциальная диагностика – метастазы меланомы кожи в лимфоузлы, лимфаденит неясной природы.
3. Предполагаемая стадия IIIА TхN1Mх.
4. Дополнительное обследование - бактериологический посев мочи, серологический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости, УЗИ аксиллярных лимфоузлов, пункция лимфоузла левой паховой области, морфологическое исследование.
5. Операция Дюкена слева, иммунотерапия.
6. Прогноз трудоспособности – сомнительный.
7. План мероприятий по профилактике меланомы кожи: избегать пребывания на солнце, использовать фотозащитные кремы, защита кожи от солнечных ожогов одеждой и широкополыми шляпами. Врачам хирургам – обязательно отправлять для гистологического исследования удаленные образования кожи, врачам ЦРБ – проводить всем больным осмотр кожных покровов.
8. Режим диспансерного наблюдения: 1 год – 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее и пожизненно – 1 раз в год.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.
Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11
Больная Т., 32 лет обратилась к районному онкологу с жалобами на наличие новообразования на коже правого плеча. Со слов больной ранее в этой области длительно существовало коричневое пятно, которое ничем больную не беспокоило. За последние 3 месяца в области пятна появилась опухоль, которая легко кровоточит при дотрагивании.
Данные объективного обследования: на коже латеральной поверхности правого плеча имеется светло-коричневого цвета пятно размером до 2,5см. По краю пятна располагается узловое образование бордово-коричневого цвета, размером 2,5х3см, на широком основании, легко кровоточащее при дотрагивании. В правой подмышечной области пальпируются увеличенные до 2см, не спаянные между собой лимфоузлы.
Вопросы:
1.Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?
2.Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.
3.Составьте план диагностических мероприятий.
4.Составьте план лечения больной.
5.Прогноз трудоспособности больной?
6.Обозначьте режим диспансерного наблюдения.
Эталон ответов:
1.Предполагаемый диагноз - Меланома кожи? клиническая группа 1а.
2.Дифференциальная диагностика – злокачественная меланома, пигментированная форма базалиомы кожи, пигментный невус кожи.
3.Диагностические мероприятия: УЗИ аксиллярных лимфоузлов, мазок-отпечаток с поверхности опухоли кожи, пункция лимфоузла подмышечной области, цитологическое и морфологическое исследование, а также для оценки распространенности процесса: рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости.
4.Широкое иссечение опухоли кожи с подмышечной лимфаденэктомией, иммунотерапия.
5.Прогноз трудоспособности – сомнительный.
6.Режим диспансерного наблюдения: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее и пожизненно – 1 раз в год.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.
Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11
На прием к урологу обратился мужчина 35 лет с жалобами на увеличение паховых лимфоузлов справа.
При осмотре урологической патологии не выявлено. Однако на коже внутренней поверхности правого бедра обнаружено плоское пигментное образование неправильной формы, неоднородной окраски, до 1см диаметром.
Больной направлен в онкологический диспансер для дообследования и лечения.
Вопросы:
1.Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?
2.Каковы пути метастазирования данной опухоли?
3.Составьте план диагностических мероприятий.
4.Составьте план лечения больного.
5.Прогноз трудоспособности больного?
6.Обозначьте режим диспансерного наблюдения.
Эталон ответов:
1.Предполагаемый диагноз - Меланома кожи? клиническая группа 1а.
2.Меланома кожи метастазирует лимфогенно, гематогенно и по протяжению.
3.В обследовании - УЗИ паховых лимфоузлов, пункция лимфоузла правой паховой области, с последующим цитологическим исследованием, а также для оценки распространенности процесса: рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости.
4.Широкое иссечение опухоли кожи с подмышечной лимфаденэктомией, иммунотерапия.
5.Прогноз трудоспособности – сомнительный.
6.Режим диспансерного наблюдения: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее и пожизненно – 1 раз в год.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.
Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11
На прием к районному онкологу направлена женщина 23 лет, которой в косметологической клинике 2 месяца назад путем криодеструкции было удалено пигментное образование на коже шеи.
При осмотре: на месте послеоперационного рубца на коже шеи слева имеется 3 узловых образования черного цвета, округлой формы, размерами до 4-5мм. На боковой поверхности шеи слева имеются плотные увеличенные до 2см, не спаянные между собой лимфоузлы.
Вопросы:
1.Ваш предполагаемый диагноз?
2.Составьте план необходимых диагностических мероприятий.
3.Составьте план лечения больного.
4.Прогноз трудоспособности больного?
5.Какая ошибка допущена врачом-косметологом?
Эталон ответов:
Предполагаемый диагноз – подозрение на метастазы меланомы кожи, клиническая группа 1а.
1.Необходимые диагностические мероприятия - УЗИ лимфоузлов шеи, пункция или биопсия лимфоузла шеи слева с последующим цитологическим/гистологическим исследованием, а также для оценки распространенности процесса: рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости.
2.Широкое иссечение опухолей кожи шеи с шейной лимфодиссекцией, иммунотерапия.
3.Прогноз трудоспособности – сомнительный.
4.Ошибки врача-косметолога: лечение начато без предварительной консультации врача-онколога, выполнено нерадикально путем криодеструкции, опухоль гистологически не исследована.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 6.
Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11
Больная М., 43 лет, обратилась к врачу с жалобами на наличие опухоли на коже спины. Со слов больной опухоль возникла 3 месяца назад после травмы пигментного невуса. За последнее время быстро растет, при дотрагивании кровоточит.
Данные объективного обследования: на коже спины ниже угла левой лопатки экзофитная опухоль 1,2см диаметром, синюшно-черного цвета с изъязвлением в центре. Аксиллярные и паховые лимфоузлы слева не увеличены.
Вопросы:
1.Ваш предполагаемый диагноз?
2.Составьте план диагностических мероприятий.
3.Составьте план лечения больного.
4.Прогноз трудоспособности больной?
Эталон ответов:
1.Предполагаемый диагноз: меланома кожи.
2.Диагностические мероприятия: дерматоскопия, мазок-отпечаток с поверхности опухоли для цитологического исследования, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ печени, позитронно-эмиссионная томография.
3.Лечение хирургическое.
4.Прогноз сомнительный.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 7.
Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11
В онкологический диспансер направлен мужчина 43 лет с жалобами на наличие опухоли в толще кожи левой щеки. Из анамнеза известно, что в районной поликлинике 2 месяца назад хирургом больному было произведено удаление пигментного невуса кожи левой щеки, но гистологическое исследование удаленной опухоли не производилось.
Данные объективного обследования: в толще кожи левой щеки рядом с окрепшим послеоперационным рубцом имеется образование с синеватым оттенком, округлой формы, размером до 5мм. Подчелюстные и шейные лимфоузлы не увеличены.
Вопросы:
1.Ваш предполагаемый диагноз?
2.Составьте план необходимых диагностических мероприятий.
3.Составьте план лечения больного.
4.Какая ошибка была допущена врачом-хирургом поликлиники?
Эталон ответов:
1.Диагноз – подозрение на метастаз меланомы кожи.
2.Необходимые диагностические мероприятия: рентгенография органов грудной клетки, УЗИ печени, подчелюстных и шейных лимфоузлов, позитронно-эмиссионная томография, гистологическое исследование удаленной метастатической опухоли кожи.
3.Широкое иссечение послеоперационного рубца с захватом метастатической опухоли кожи, иммунотерапия.
4.Ошибка врача-хирурга: не выполнение гистологического исследования удаленной опухоли кожи.
ЗАНЯТИЕ 36.