Рак эндометрия и другие формы опухолей матки

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная 70 лет, обратилась к гинекологу женской консультации с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, которые появились в последние 3 месяца. Менопауза 23 года. Страдает сахарным диабетом, гипертонической болезнью.

Объективно: больная повышенного питания

Данные гинекологического осмотра: женские половые органы развиты правильно. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища и шейки матки чистая. При бимануальном влагалищном исследовании установлено, что тело матки увеличено до 7-8 недель беременности. Придатки с обеих сторон не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. Прямая кишка при пальцевом исследовании не изменена.

Вопросы:

1.Ваш предположительный диагноз? Клиническая группа?

2.Назначьте план дополнительных методов обследования для определения распространенности опухолевого процесса.

3.Определите стадию заболевания, если по данным обследования установлено, что опухоль ограничена телом матки и отсутствует метастатическое поражение регионарных лимфоузлов и отдаленных органов.

4.Составьте план лечения больной.

5.Каков прогноз у больной.

Эталон ответов:

1.Подозрение на рак тела матки. Клиническая группа Iа.

2.УЗИ женских половых органов; аспирация содержимого полости матки с цитологическим исследованием аспирата для дифференциальной диагностики с раком маточной трубы; раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки или гистероскопия с прицельной биопсией и последующее гистологическое исследование препарата; УЗИ мочевого пузыря, печени, забрюшинных лимфоузлов, почек; рентгенологическое исследование органов грудной клетки; иммуногистохимическое исследование опухоли матки (РЭ, РП); ирригоскопия, колоноскопия, маммография – исключение опухолей молочных желез и толстой кишки; при подозрении на метастатическое поражение костей – сцинтиграфия костей скелета.

3.Стадия заболевания I T1N0M0.

4.Лечение рака эндометрия стадии I T1N0M0 включает: внутриполостную контактную лучевую терапию фракцией 13,5Гр в день операции, операцию в объеме экстирпации матки с придатками и нижней третью влагалища, послеоперационное дистанционное облучение зон регионарного лимфооттока до СОД 60ГР. При высокой гормональной чувствительности опухоли – гормонотерапия.

5.Прогноз относительно благоприятный.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная З., 62 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза установлено, что менструации с 13 лет, установились сразу. Имеет двоих детей. Менопауза 15 лет.

Данные гинекологического осмотра: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Слизистая влагалища и шейки матки чистая. Шейка матки конической формы, маленькая. При бимануальном влагалищном исследовании пальпируется увеличенная в размерах матка до 7-8 беременности, безболезненная. Имеются сукровичные выделения из половых путей. В области придатков матки без особенностей. Своды глубокие. Параметрии свободные.

УЗИ органов брюшной полости и малого таза с трансвагивальным УЗИ: объемное образование тела матки, толщина эндометрия более 15 мм. Увеличенных забрюшинных лимфоузлов не выявлено. Со стороны придатков матки без особенностей.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки - без очаговой патологии.

Проведено раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки. Данные гистологического заключения: эндометриоидная аденокарцинома.

Вопросы:

1.Ваш диагноз? Стадия заболевания?

2.Назначьте план дополнительных методов обследования для определения распространенности опухолевого процесса.

3.Какова лечебная тактика при данной стадии заболевания?

Эталон ответов:

1.Рак тела матки. Стадия I T1N0M0.

2.УЗИ мочевого пузыря, печени, забрюшинных лимфоузлов, почек; иммуногистохимическое исследование опухоли матки (РЭ, РП); ирригоскопия, колоноскопия, маммография – исключение опухолей молочных желез и толстой кишки; при подозрении на метастатическое поражение костей – сцинтиграфия костей скелета.

3.Лечение – внутриполостная контактная лучевая терапия фракцией 13,5Гр в день операции, операция в объеме экстирпации матки с придатками и нижней третью влагалища, послеоперационное дистанционное облучение зон регионарного лимфооттока до СОД 60ГР. При высокой гормональной чувствительности опухоли – гормонотерапия.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная Е., 54 лет, обратилась с жалобами на появившиеся несколько дней назад гноевидные выделения, которые в настоящее время носят характер «мясных помоев». Менопауза с 45 лет.

Из анамнеза известно, что перед менопаузой у больной были ациклические кровотечения, по поводу которых выполнялось выскабливание полости матки. Гистологического исследование биоптата - железистая гиперплазия эндометрия. Ожирение III степени, гипертоническая болезнь II ст, сахарный диабет компенсированная форма.

St. localis: Влагалищное исследование: шейка матки рожавшей женщины, зев незначительно приоткрыт, выделения цвета «мясных помоев». Матка несколько увеличена, плотная, подвижная, придатки без особенностей. В области параметриев небольшая инфильтрация.

Вопросы:

1.Ваш предположительный диагноз?

2.Дополнительные методы обследования?

3.Тактика лечения?

Ответ:

1.Рак тела матки, стадия распространения II-III

2.Аспирационная биопсия, цитологическое исследование влагалищных мазков, взятых из заднего свода. Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии, анализ крови на онкомаркеры. Для выявления отдаленных метастазов проводят рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ, компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинных лимфоузлов.

3.При стадии Iб- IIа проводят экстирпацию матки с придатками, лимфаденэктомию. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах и злокачественных клеток в перитониальной жидкости, при неглубокой инвазии после операции следует провести эндовагинальное внутриполостное облучение.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная В. 70 лет. Жалуется на выделения из половых путей, слабость.

Объективно отмечено: слизистая влагалища и шейки матки чистая, из шеечного канала гнойно-кровянистые выделения в умеренном количестве. Тело матки соответствует 6 неделям беременности, неравномерно плотное, ограниченно подвижное. Придатки справа утолщены, припаяны к матке, слева не определяются. Справа у ребра матки инфильтрат.

Вопросы:

1.Назначьте план обследования больной.

2.Какой наиболее вероятный диагноз.

3.Могут ли быть кровянистые выделения вызваны раком маточной трубы?

4.Могут ли быть кровянистые выделения вызваны раком эндометрия?

5.Показана ли данной больной гистероскопия?

Эталон ответов:

1.Общеклиническое обследование, включая гастроскопию, колоноскопию, УЗИ органов малого таза, исследование онкомаркера крови СА-125, гистероскопия, РДВ слизистой матки.

2.Рак эндометрия.

3.Да.

4.Могут. У менструирующих женщин рак эндометрия может проявляться обильными длительными менструациями, часто нерегулярными, ациклическими кровотечениями. У 75% пациенток рак тела матки возникает в период постменопаузы и обуславливает кровянистые выделения из половых путей.

5.Показана.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

У больной 44 лет с ожирением II степени с помощью гистероскопии и прицельной биопсии обнаружен железисто-солидный рак, распространяющийся по всей внутренней поверхности тела матки. По данным УЗИ и МРТ, тазовые лимфатические узлы не изменены.

Вопросы:

1.Какова стадия заболевания?

2.Какова лечебная тактика?

3.Прогноз в отношении этой больной.

Эталон ответов:

1.У больной рак тела матки стадии 1-II.

2.Показано комбинированное лечение (расширенная экстирпация матки с придатками, сочетанная лучевая терапия).

3.Прогноз сомнительный.

ЗАНЯТИЕ 26.

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная И.А.Н., 28 лет. В июле 2009 года ЭКО в связи с бесплодием трубного генеза. В сроке 5 недель – неразвивающаяся беременность по данным УЗИ. 24.07.09г – раздельное диагностическое выскабливание полости матки. С июля 2009г по сентябрь 2009г продолжались кровянистые выделения. Обратилась к гинекологу. Уровень онкомаркера ХГЧ – 305,5 МЕ/л. Матка мягковатой консистенции, увеличена до 10 недель беременности.

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Ваш алгоритм обследования?

3.Какой метод лечения нужно применить в данном случае?

4.Каков оптимальный срок следующей беременности?

Эталон ответов:

1.Подозрение на трофобластическую болезнь.

2.УЗИ органов малого таза с доплеровским картированием, гистеросальпингография, гистологическое исследование биоптата, для оценки распространенности опухолевого процесса рентгенография органов грудной клетки.

3.Курсы ПХТ до нормализации уровня ХГЧ в сыворотке крови, для больных высокой группы риска после нормализации уровня ХГЧ проводится еще 2-6 курсов ПХТ.

4. Срок следующей беременности - не менее 1 года после последнего профилактического курса химиотерапии для пациенток с I-II стадией заболевания и 1,5 года -для пациенток с III-IV стадией.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная Б., 26 лет. Последняя нормальная менструация в июне 2015 года. В августе 2015 года после недельной задержки менструации отметила кровянистые выделения из половых путей. По месту жительства выполнено раздельное диагностическое выскабливание полости матки, после него кровянистые выделения из половых путей усилились. 12.10.15г - повторное раздельное диагностическое выскабливание полости матки. Уровень онкомаркера ХГЧ от 27.10.15г – 32 тыс. МЕ/л.

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Ваш алгоритм обследования?

3.Какой метод лечения нужно применить в данном случае?

Эталон ответов:

1.Подозрение на трофобластическую болезнь

2.УЗИ органов малого таза с доплеровским картированием для оценки состояния кровотока, гистеросальпингография, гистологическое исследование биоптата, для оценки распространенности опухолевого процесса рентгенография органов грудной клетки.

3. Курсы ПХТ до нормализации уровня ХГЧ в сыворотке крови, для больных высокой группы риска после нормализации уровня ХГЧ проводится еще 2-6 курсов ПХТ. При устойчивости к химиотерапии используют оперативное лечение: выскабливание стенок полости матки или вакуумэкскохлеация, в редких случаях - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Гистерэктомия является важным компонентом в лечении трофобластической болезни.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная Б.., 26 лет, считает себя больной в течение последних четырех месяцев. Последняя нормальная менструация в январе 2008 года. В октябре 2008 года кесарево сечение. В последующие 4 месяца ациклические кровянистые выделения из половых путей. Уровень онкомаркера ХГЧ – 20 тыс. МЕ/л.

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Ваш алгоритм обследования?

3.Какой метод лечения нужно применить в данном случае?

4.Каков вариант предохранения от несвоевременной беременности у женщин перенесших трофобластическую болезнь?

Эталон ответов:

1.Подозрение на трофобластическую болезнь.

2.УЗИ органов малого таза, гистеросальпингография,гитологическое исследование биоптата, для оценки распространенности опухолевого процесса рентгенография органов грудной клетки

3.Курсы ПХТ до нормализации уровня ХГЧ в сыворотке крови, для больных высокой группы риска после нормализации уровня ХГЧ проводится еще 2-6 курсов ПХТ. При устойчивости к химиотерапии используют оперативное лечение: выскабливание стенок полости матки или вакуумэкскохлеация, в редких случаях - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Гистерэктомия является важным компонентом в лечении трофобластической болезни.

4.Вариантом предохранения от несвоевременной беременности является гормональная контрацепция.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная С., 33 лет, поступила в стационар с жалобами на кровяные выделения из половых путей.

Анамнез: Считает себя больной в течение 2 дней, когда впервые, после задержки менструации (8 недель) появились ноющие боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Со стороны органов и систем патологии не выявлено.

Осмотр шейки матки при помощи зеркал: Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Наружный зев закрыт.

Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины. Матка округлой формы, плотная, болезненна при пальпации увеличена до 11-12 нед. беременности. Придатки с обеих сторон увеличены, болезненны при пальпации. Выделения кровяные, умеренные. Своды глубокие, безболезненные.

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Каков план обследования?

3.Ваш заключительный диагноз?

4.Какова тактики лечения?

Эталон ответов:

1.Предварительный диагноз: начавшийся самопроизвольный выкидыш на сроке 9 недель? Пузырный занос (величина матки превышает срок беременности)?

2. План обследования: определение наличия и уровня онкомаркера ХГЧ в моче и сыворотке крови (при пузырном заносе уго уровень превышает таковой при нормальной беременности в 50-100 раз); УЗИ гениталий (при пузырном заносе – увеличение размеров матки при отсутствии плода, наличие гомогенной мелкокистозной ткани).

3.Заключительный диагноз: трофобластическая болезнь.

4.Лечение хирургическое: удаление пузырной ткани из полости матки.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная В., 38 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на общую слабость, одышку, кашель и темные кровяные выделения из половых путей в течение 1 недели.

Анамнез: Беременностей 3. Абортов-2. Во время последнего искусственного прерывания беременности сроком 12 недель обнаружен пузырный занос. Спустя 8 месяцев появился кашель.

Объективно: Состояние больной средней тяжести. Пульс 98 уд. в 1 мин. АД 100/75 мм. рт. ст. Кожа и слизистые бледные. В легких выслушивается жесткое дыхание над всей их поверхностью, резко ослабленное в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 7 недель беременности, мягковатой консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, пальпация их зоны безболезненна. Выделения кровяные, умеренные.

Рентгеноскопия грудной клетки: На протяжении обоих легочных полей видны множественные, округлой формы мелкие узлы диаметром до 1 см., более густо расположенные в нижних отделах легких.

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какова тактика врача женской консультации?

3.Какова тактика лечения?

Эталон ответов:

1.Хорионкарцинома с метастазами в легкие?

2.Тактика врача женской консультации: госпитализация больной в онкостационар.

3.Тактика лечения: после соответствующего обследования решить вопрос об оперативном лечении (экстирпация матки с придатками) с последующим назначением полихимиотерапии.

ЗАНЯТИЕ 27.