Опухоли билиарнопанкреатодуоденальной зоны
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.
Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11
В приемное отделение ЦРБ доставлен больной Д., 58 лет с жалобами на кожный зуд, желтушность кожных покровов. Считает себя больным около одного месяца. Среди полного здоровья заметил желтушность склер. За медпомощью не обращался, продолжал работать, чувствовал себя хорошо. Около недели назад появилась желтушность кожи и нарастающий кожный зуд. Обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен в ЦРБ с диагнозом: инфекционный гепатит.
Данные объективного обследования. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и склеры интенсивно окрашены желчью. На коже конечностей, живота и туловища множественные ссадины - следы расчесов. Периферические лимфоузлы не увеличены. При аускультации: в легких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Пульс - 78 ударов в 1 мин, АД - 120/80 мм рт. ст. Живот вздут, равномерно участвует в акте дыхания. Чуть ниже правой половины реберной дуги контурируется округлое образование размером ~ 6x3 см, при пальпации эластической консистенции, умеренно болезненное, подвижное. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом ректальном исследовании – до 7см без патологии.
Вопросы:
1.Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?
2.Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.
3.Перечислите объем диагностических мероприятий.
4.Составьте план лечения больного.
5.Прогноз трудоспособности больного?
6.Обозначьте режим диспансерного наблюдения.
Эталон ответов:
1.Диагноз – подозрение на рак внепеченочных желчных протоков, клиническая группа Iа.
2.Дифференциальная диагностика – рак внепеченочных желчных протоков, рак большого дуоденального соска, рак головки поджелудочной железы, желчнокаменная болезнь, инфекционный гепатит.
3.Объем диагностических мероприятий: биохимические анализы крови, рентгенологическое исследование желудка и 12-ти перстной кишки, УЗИ органов брюшной полости, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, КТ или МРТ, эзофагогастродуоденоскопия со щеточной биопсией, лапароскопия.
4.План лечения – хирургическое лечение.
5.Прогноз сомнительный.
6.Режим диспансерного наблюдения: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее и пожизненно – 1 раз в год.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.
Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11
Мужчина 54 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на нестерпимый кожный зуд, боли в области эпигастрия и правого подреберья, желтуху, нарастающую слабость, потерю аппетита.
Данные анамнеза: желтуха появилась около 2-х месяцев назад, была неинтенсивной и не беспокоила больного, сильных болевых приступов не было. За последние несколько дней желтуха интенсивно нарастает.
Данные объективного обследования: состояние больного средней тяжести. Склеры и кожные покровы интенсивно оливкового цвета. Тургор кожи снижен. Пульс 86 ударов в 1 минуту, АД140/80 мм рт ст. Со стороны легких и сердца патологии не выявлено. Живот при пальпации мягкий, печень на 3см ниже края правой реберной дуги. В области правого подреберья пальпируется незначительно болезненное образование, плотно эластической консистенции, овоидной формы, ограниченное в смещении. Стул ахоличен.
Вопросы:
1.Ваш предполагаемый диагноз?
2.Каков объем диагностических мероприятий, необходимый для постановки диагноза?
3.Составьте план лечения больного.
Эталон ответов:
1.Диагноз: подозрение на опухоль гепатодуоденальной зоны периампуллярной области (рак общего желчного протока? большого дуоденального соска? или головки поджелудочной железы?), механическая желтуха.
2.Объем диагностических мероприятий: УЗИ с доплеровским картированием печени, поджелудочной железы, забрюшинных лимфоузлов; КТ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическая чрескожная чреспеченочная холангиография, лапароскопия с биопсией.
3.Первым этапом – дренирующие операции для устранения желтухи (холецистостомия, билиодигистивные анастомозы; эндоскопическое или чрезкожное эндопротезирование), мероприятия второго этапа будут зависеть от локализации, распространенности опухолевого процесса и общего состояния больного (операция + послеоперационная химиотерапия или комбинированное химиолучевое лечение).
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.
Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11
Больная Л., 52 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в эпигастральной области, желтушность кожных покровов, слабость, похудание на 8 кг. Больной себя считает в течение 3-х месяцев. Около 1 месяца назад появилась желтуха, которая постепенно нарастала.
Данные объективного обследования: состояние средней тяжести. Пониженного питания. Склеры и кожа оливкового цвета. Пульс 100 ударов в1 минуту, АД 110/70 мм. рт. ст. В легких выслушивается везикулярное дыхание, сердечные тоны ритмичные, слегка приглушенные. Живот мягкий. Печень увеличена на 2 см, край эластичный. Стул ахоличен.
Общий анализ крови - эритроциты 4,6*1012/л, НЬ - 124 г/л, СОЭ - 35 мм/ч. Лейкоциты 8,4*109/л, формула не изменена.
Биохимическое исследование крови - билирубин общий - 274 мкмоль/л, прямой 205 мкмоль/л, непрямой - 69 мкмоль/л;
Флюорография легких без патологии;
Фиброгастродуоденоскопия - поверхностный гастрит, двенадцатиперстная кишка без патологии, желчи не содержит;
УЗИ органов брюшной полости — расширение внутрипечёночных желчных протоков до 0,8 см., холедох 6 мм, желчный пузырь 90х30х24 мм.
При лапароскопии выявлена инфильтрация гепатикохоледоха, уходящая в ворота печени, около 10 метастатических узлов в правой доле печени.
Вопросы:
1.Ваш предполагаемый диагноз?
2.Составьте план диагностических мероприятий.
3.Составьте план лечения больной.
Эталон ответов:
1.Предполагаемый диагноз: рак общего печеночного протока с метастазами в печень.
2.Объем диагностических мероприятий: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная чреспеченочная холангиография, УЗИ с доплеровским картированием и КТ органов брюшной полости, биопсия во время операции, морфологическое исследование биоптата.
3.Лечение паллиативное, радикальная операция невозможна: паллиативные дренирующие операции для устранения желтухи (наружное или эндоскопическое дренирование печёночно-желчных протоков; реканализация протоков, наложение билиодигестивных обходных анастомозов).
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.
Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11
Больной 57 лет. Считает себя больным около 3-х месяцев, когда впервые появились жалобы на слабость, потерю веса, боли в эпигастрии, а около 3 недель назад присоединилась желтуха. Данные обследования: Уровень общего билирубина крови 315 ммоль/л (прямой билирубин — 295 ммоль/л). При УЗИ отмечают расширение холедоха и внутрипечёночных желчных протоков.
Вопросы:
1.Перечислите дифференциально-диагностический ряд заболеваний.
2.Каков объем диагностических мероприятий?
3.Какова лечебная тактика?
Эталон ответов:
1.Явления механической желтухи возможны при опухолевых процессах дистального отдела общего желчного протока (холедоха), головки поджелудочной железы, фатерова соска, двенадцатиперстной кишки.
2.Для выявления первичного очага и уточнения распространенности опухолевого процесса нужно провести УЗИ брюшной полости, КТ или МРТ с внутривенным контрастированием брюшной полости, обзорную рентгенографию органов грудной клетки, провести верификацию опухолевого процесса.
3.На первом этапе лечения следует провести декомпрессию желчных протоков. Методами декомпрессии являются чрескожная чреспеченочная гепатохолангиостомия, эндоскопическое ретроградное транспапиллярное дренирование, лапароскопическаяхолецистотомия. В дальнейшем нужно решать вопрос о радикальной операции в объёме гастропанкреатодуоденальной резекции.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.
Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11
В приемное отделение ЦРБ доставлен больной Д., 58 лет с жалобами на кожный зуд, желтушность кожных покровов. Считает себя больным около одного месяца. Среди полного здоровья заметил желтушность склер. За медпомощью не обращался, продолжал работать, чувствовал себя хорошо. Около недели назад появилась желтушность кожи и нарастающий кожный зуд. Обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен в ЦРБ с диагнозом: инфекционный гепатит.
Данные объективного обследования. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и склеры интенсивно окрашены желчью. На коже конечностей, живота и туловища множественные ссадины - следы расчесов. Периферические лимфоузлы не увеличены. При аускультации: в легких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Пульс - 78 ударов в 1 мин, АД - 120/80 мм рт. ст. Живот вздут, равномерно участвует в акте дыхания. Чуть ниже правой половины реберной дуги контурируется округлое образование размером ~ 6x3 см, при пальпации эластической консистенции, умеренно болезненное, подвижное. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом ректальном исследовании – до 7см без патологии.
Вопросы:
1.Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?
2.Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.
3.Перечислите объем диагностических мероприятий.
4.Составьте план лечения больного.
5.Прогноз трудоспособности больного?
6.Обозначьте режим диспансерного наблюдения.
Эталон ответов:
1.Диагноз – подозрение на рак внепеченочных желчных протоков, клиническая группа Iа.
2.Дифференциальная диагностика – рак внепеченочных желчных протоков, рак большого дуоденального соска, рак головки поджелудочной железы, инфекционный гепатит.
3.Объем диагностических мероприятий: биохимические анализы крови, рентгенологическое исследование желудка и 12-ти перстной кишки, УЗИ органов брюшной полости, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, КТ или МРТ, эзофагогастродуоденоскопия со щеточной биопсией, лапароскопия.
4.План лечения – хирургическое лечение.
5.Прогноз – сомнительный.
6.Режим диспансерного наблюдения: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее и пожизненно – 1 раз в год.
ЗАНЯТИЕ 19.