Пароксизм фибрилляции предсердий
Длительность < 48 ч – без антикоагулянтной терапии
> 48 ч - антикоагулянты 3 – 4 нед.
I ЭТАП: Купирование пароксизма:
1. Амиодарон в/в 5 мг/кг струйно или кап. в 100 мл изотонического р-ра (эффективность 27-43% более чем через 8 часов). Показан при любой этиологии ФП.
2. Соталол в/в в дозе 1-1,5 мг/кг (эффективность–20-60%) – при ИБС препарат 1-й линии.
3. Дофетилид внутрь – эффект через 5-7 дней приёма. Препарат 2-3-й линии. Нельзя только при АГ +ГЛЖ.
У больных без болезней сердца, ГЛЖ:
4. флекаинид 300 мг внутрь
5. Пропафенон 600 мг внутрь или в/в. Эффект через 8 часов 76%.
Препараты резерва (нельзя при ХСН, АГ+ГЛЖ):
6. Дизопирамид – 50-150 мг в/в.
7. Прокаинамид 800 – 1000 мг ~ 40 мин в/в кап.
8. Хинидин внутрь (200-300 мг через 2 часа до общей дозы 600-1000 мг, затем поддерживающая доза 200 мг через 8 час.). Эффект через 2-6 ч.
II ЭТАП: при отсутствии эффекта препаратов или развитии осложнений:
ЭИТ (100 Дж – 200 Дж – 360 Дж – новокаинамид
500-750 мг в/в с V=30-50 мг/мин –- 360 Дж)
Примечание: при пароксизме ФП на фоне синдрома WPW – купирование амиодароном, новокаинамидом. Противопоказаны изоптин, дилтиазем, дигоксин.
ПРОФИЛАКТИКА:
1. Коррекция гипокалиемии (К+> 4,0 ммоль/л);
2. При сердечной недостаточности – ингибиторы АПФ;
3. Амиодарон (соталол), атенолол, изоптин, хинидин; при отсутствии органических поражений миокарда - пропафенон.
ПАРОКСИЗМ РЕЦИПРОКНОЙ НЖТ
I ЭТАП: Ваготропные приёмы - односторонний массаж каротидного синуса.
II ЭТАП:
| НЖТ | НЖТ при WPW |
| Изоптин 5-10 мг в 10 мл физ. р-ра ~ 20 сек или Дилтиазем 20 мг в/в ~ 2 мин. или АТФ –2,0 (у 40% - побочные эффекты) или Амиодарон 300-400 мг ~ 5 мин | НЕЛЬЗЯ:Изоптин, СГ, Дилтиазем, β-АБ НЕОБХОДИМО: Амиодарон |
| 2 линия: Новокаинамид, Пропафенон |
III ЭТАП:нет эффекта препаратов или развитие осложнений: учащающая ЭКС или ЭИТ
| ПРОФИЛАКТИКА | |
| 1 линия: Верапамил, Атенолол, Дилтиазем, Амиодарон 2 линия: препараты I А или I С подклассов | Деструкция аномальных путей >65 лет, СН III ст: Амиодарон (соталол) |
ПАРОКСИЗМ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ
Пульса нет:
Кардиоверсия – ЭИТ
1-й разряд 200 Дж
2-й разряд 300 Дж
3-й разряд 360 Дж
Пульс есть:
| Гемодинамика стабильна: | Гемодинамика нестабильна: |
| Лидокаин 100 мг и каждые 5 мин по 40-60 мг в/в медленно до d=225 мг Новокаинамид1000 мг в/в в течение 10 мин. Бретилий10 мг/кг ~ 10 мин. | ЭИТ синхронизированная 100 – 200 Дж |
Показания для применения ЭИТ:
1. Неэффективность применения медикаментозной антиаритмической терапии.
2. Острая левожелудочковая недостаточность.
3. Аритмогенный шок.
4. Острая коронарная недостаточность.
Показания для применения ЧПЭС:
1. Неэффективность применения медикаментозной антиаритмической терапии.
2. Острая левожелудочковая недостаточность.
3. Аритмогенный шок.
4. Острая коронарная недостаточность.
5. Неэффективность применения ЭИТ.
Терапия тахикардии torsade de pointеs, возникающей во время физической нагрузки:
1. β-адреноблокаторы.
2. Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем).
3. Хирургическое удаление левого звёздчатого ганглия.
Купирование тахикардии torsade de pointеs
1. Отмена препарата, вызвавшего тахикардию.
2. Калия хлорид 10-20 мл 4% р-ра в/в кап. в 300 мл 5% р-ра глюкозы.
3. Магния сульфат 10-20 мл 25% р-ра в 20 мл 5% р-ра глюкозы в/в за 1-2 мин.
Если нет эффекта –через 5-15 мин. Повторить ту же дозу в/в струйно или в/в кап. 100 мл 25% р-ра в 400 мл физ. р-ра со скоростью 10-40 капель в мин.
4. Нет эффекта - учащающая предсердно-желудочковая ЭКС.
Немедикаментозное лечение нарушений ритма сердца
1. Хирургические вмешательства на открытом сердце (рассечение, криодеструкция или электротермовоздействие).
2. Катетерная (радиочастотная) деструкция (аблации).
3. ЧПЭС ЭКС (учащающая или конкурентная).
4. Электроимпульсная терапия (ЭИТ).
5. Имплантация постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС).
6. Имплантация кардиовертера – дефибриллятора.
7. Операция реваскуляризации (АКШ, ангиопластика).
ЛИТЕРАТУРА
1. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. 2-е изд. перераб. и доп. М.: Издательство БИНОМ – СПб.: Невский Диалект, 2002.
2. Фогорос Р.С. Антиаритмические средства. Пер. с англ. – М.: Издательство БИНОМ – СПб.: «Невский Диалект», 1999.
3. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий. – СПб.: Невский Диалект, 1999.
4. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. – СПб.: Невский Диалект, 1999.
5. Бойцов С.А., Подлесов А.М. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Сердце, 2002. 1 (2):76-82.
6. Татарский Б.А. Тактика ведения больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Сердце, 2002. 1 (2): 83-87.