Антиаритмические препараты IV класса - Антагонисты кальция
Антиаритмическим действием обладают верапамил и дилтиазем. Препараты данной группы рассмотрены нами в главе, посвящённой антиангинальным средствам.
Лечение хронической фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)
Хроническая фибрилляция предсердий (ФП) – это предсердная фибрилляция, продолжающаяся более 48 часов. Такой временной показатель выбран на основании мнения, что через 48 ч вероятность формирования предсердных тромбов значительно возрастает, что требует терапии антикоагулянтами в течение 4 недель. Кроме того, следует учитывать быстрое нарастание декомпенсации сердечной недостаточности при тахисистолической форме мерцательной аритмии.
Классификация
Острая форма ФП – впервые возникшая ФП длительностью до суток.
Хроническая ФП – рецидивирующие и/или затяжные эпизоды аритмии. К хроническим формам относятся:
1. Пароксизмальная (самокупирующаяся) ФП - отмечают повторные пароксизмы длительностью не более 7 дней (обычно < 24 ч) со спонтанным восстановлением синусового ритма.
2. Персистентная ФП – один и более пароксизмов ФП длятся более 7 дней, восстановление синусового ритма происходит после фармакологической или электрической кардиоверсии.
3. Постоянная форма ФП – отличается устойчивым характером аритмии и неэффективностью медикаментозной терапии.
Распространённость
ФП встречается у 0,4% взрослого населения. По данным Фремингемского исследования (1996), отмечалась у 7,2% мужчин и женщин в возрасте 30-62 лет и у 11,8% мужчин в возрасте 75-84 года, причем у мужчин в 1,5 раза чаще чем у женщин. (Alpert J.S., 2000).
Этиологические факторы фибрилляции и трепетания предсердий:
I. Основное заболевание сердца:
1. Приобретённые и врождённые пороки сердца (часто митральный стеноз);
2. Гипертоническая болезнь;
3. Острая ишемия или инфаркт миокарда;
4. Идиопатические кардиомиопатии;
5. Перикардит, миокардит;
II. Системная патология:
1. Гипертиреодизм;
2. Острые легочные нарушения (ТЭЛА, пневмония);
3. Острое отравление этанолом;
4. Последствия лечения стимуляторами или употребление их в пищу (кофеин, амфетамины, теофиллин и т.п.);
5. Гипокалиемия (тяжёлая диарея или рвота);
III. Идиопатическая (или изолированная) - в молодом возрасте, причина не выявлена.
Фибрилляция предсердий ассоцируется со значительным риском осложнений:
1. Тромбоэмболические осложнения (высокий риск инсульта – 5,6%-30%).
2. Снижение переносимости физических нагрузок.
3. Развитие тахикардитической кардиомиопатии.
Прогноз:
До сих пор не ясно, сама ли по себе аритмия увеличивает смертность, или она является только маркером более выраженного основного заболевания. Не обнаружено чёткой связи идиопатической фибрилляции предсердий и пароксизмальной формы с уменьшением выживаемости.
Вопрос о необходимости и целесообразности восстановления синусового ритма решается индивидуально для каждого больного, учитывая противопоказания. При ФП нет доказательств, что восстановление синусового ритма превосходит терапевтическую тактику, предполагающую контрольЧСС (уровень доказанности В).
Противопоказания к восстановлению синусового ритма при фибрилляции предсердий (ФП):
Основное противопоказание– наличие неорганизованного внутрисердечного тромба.
Относительные противопоказания:
1. Давность ФП более 3 лет.
2. Кардиомегалия (cor bovinum, атриомегалия > 4,5 см, аневризма левого желудочка).
3. Хроническая сердечная недостаточность III стадии.
4. Возраст старше 65 лет у больных с пороками сердца и 75 лет у больных ИБС.
5. Пороки сердца, подлежащие хирургической коррекции.
6. Малый срок с момента проведения хирургической коррекции порока сердца (менее 6 мес.).
7. Активность ревматического процесса II-IIIстепени.
8. Артериальная гипертония III степени.
9. Сопутствующий тиреотоксикоз (неустранённый).
10. Частые (1 раз в месяц и чаще) приступы ФП перед её настоящим эпизодом, требовавшие внутривенного введения антиаритмиков или электрической кардиоверсии.
11. Ожирение 3 степени.
12. Изолированная хроническая идиопатическая ФП у лиц, не имеющих расширения левого предсердия. Волны ff при этом едва различимы. Сохранить синусовый ритм крайне трудно.
13. Предшествующий появлению данного эпизода ФП синдром слабости синусового узла (ССУ) с выраженными клиническими проявлениями.
14. Брадикардитическая форма ФП с редкими желудочковыми ответами, в особенности у пожилых больных, не принимавших дигиталис, верапамил или β-адреноблокаторы. У многих из них после восстановления синусового ритма появляется выраженная синусовая брадикардия, как проявление синдрома ССУ. ФП здесь предпочтительно сохранить, так как она в этом случае является как бы «самоизлечением» больного.
Без антиаритмической терапии более чем у 80% больных аритмия рецидивирует в течение 1 года после кардиоверсии. Даже при использовании антиаритмических средств рецидивы аритмии отмечаются примерно в 50% случаев.
Восстановление синусового ритма при хронической форме ФП осуществляется с помощью следующих методов:
1. С помощью медикаментозных средств: основные препараты - амиодарон, хинидин (часто в сочетании с верапамилом), новокаинамид, флекаинид, соталол. Эффективность реально не превышает 40-50%.
2. Электрическая кардиоверсия (нанесение электрического разряда, синхронизированного с зубцом R на ЭКГ, гарантирующее непопадание электрического стимула на уязвимый период). Эффективность до 90% при длительности ФП до двух лет и 50% - более 5 лет.
Большую проблему при восстановлении синусового ритма (спонтанного, фармакологического или в результате электрической кардиоверсии) представляют «нормализационные» тромбоэмболии (чаще из левого предсердия в большой круг кровообращения), которые встречаются в 1-5% случаев сразу же или в течение нескольких дней после восстановления синусового ритма (обычно на 2-4 день).
Подготовка к ЭИТ (или медикаментозной терапии) с целью восстановления синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии:
1. Непрямые антикоагулянты (варфарин) 3 недели до и 4 недели после медикаментозной или электрической кардиоверсии под контролем МНО (международное нормализованное отношение) – 2,0-3,0 (у лиц >60 лет –2,0).
Антитромботическую терапию следует проводить под контролем чреспищеводной эхокардиографии до восстановления предсердной сократимости.