Классификация антиаритмических средств

Впервые классификация антиаритмических средств, основанная на данных исследований in vitro на изолированных клетках сердца, была представлена E.M. Vaughan Williams в 1969 г., и затем модифицирована B.N. Singh и E.M. Vaughan Williams в 1972 г. D.C. Harrison в 1979 г. предложил на основании клинических наблюдений подразделить класс I на три подкласса: А, В и С. В 1990 г. группа ведущих электрофизиологов предложила новую классификацию антиаритмических препаратов (так называемый «Сицилианский Гамбит»), основанную на их возможном действии на аритмогенные механизмы. Однако «Сицилианский Гамбит» не является истинной системной классификацией. Это скорее изображение в виде таблицы всего, что известно о каждом препарате. Однако такой сложный подход пока ещё трудно воспринимать клиницистам (Harrison D.C., 1992). К сожалению, мы не можем привести «сицилианский гамбит» в этом издании без разрешения авторов.

Классификация Vaughan – Williams (табл. 8) доказала свою пользу, так как она группирует препараты по их основному механизму действия. Так, препараты I класса блокируют натриевые каналы клеточной мембраны (и замедляют скорость проведения); препараты II классаблокируют адренергические рецепторы (и подавляют эффект симпатической стимуляции на электрофизиологические свойства сердца); препараты III класса блокируют калиевые каналы (и увеличивают рефрактерные периоды); а препараты IV класса – блокада кальциевых каналов.

Табл. 8. Классификация антиаритмических препаратов (Vaughan Williams Е.М. 1970; Singh B.N., Vaughan Williams Е.М 1972; Harrison D.C., 1979)

Класс по механизму действия и электрофизиологическим свойствам	Препараты
Класс I: блокада натриевых каналов I А: умеренное замедление проведения – угнетение Vmax (умеренное влияние на фазу 0); умеренное удлинение ПДействия (ЭРП, фаз реполяризации - блокада К-каналов); увеличение интервала QT, уширение QRS; отрицательный инотропный эффект.	Хинидин Прокаинамид дизопирамид
I В: минимальное замедление проведения – Vmax (минимальное влияние на фазу 0); укорочение потенциала действия (ЭРП, реполяризации); неизменные интервал QT или комплекс QRS; слабый отрицательный инотропный эффект;	Лидокаин Мексилетин Токаинид Фенитоин
I С:выраженное замедление проведения – угнетение Vmax (угнетение фазы 0); неизменный потенциал действия (ЭРП, фазы реполяризации) слабый отрицательный инотропный эффект; неизменныйQT и уширение QRS.	Флекаинид Энкаинид Пропафенон морицизин
Класс II: блокада β-адренэргических рецепторов – торможение симпатической активности; – уменьшение интервала QT.	Пропранолол Надолол Ацебутолол
Класс III: блокада калиевых каналов – удлинение реполяризации – удлинение потенциала действия и интервала QT	Амиодарон Бретилий Соталол Ибутилид
Класс IV: блокада кальциевых каналов –в основном деполяризация посредством кальциевых каналов осуществляется в СА и АВ узлах).	Верапамил Дилтиазем

ЭРП –эффективный рефрактерный период.

Таблица 9. Клинические обобщения, основанные на классификации Vaughan – Williams

Класс	Локализация	Эффективность	Токсичность	Проаритмическое действие
I A	П, Ж	2+	3+	2+
I B	Ж	1+	1+	1+
I C	П, Ж	3+	1+	3+
II	АВ-У, Ж	1+	1+
III	П, Ж	2+ (амио 4+)	1+ (амио 4+)	2+ (амио 1+)
IV	АВ-У	1+	1+

П – предсердие; Ж – желудочек; АВУ – атриовентрикулярный узел; амио- амиодарон.

Проаритмическое действие антиаритмических препаратов может проявляться в виде появления новых аритмий или учащения или утяжеления течения ранее имевшихся аритмий после назначения антиаритмических препаратов.

В последние годы появились специальные контролируемые исследования, в которых используют 2 неинвазивных метода для оценки эффекта препаратов и выявления проаритмического их действия: нагрузочные тесты и суточное мониторирование ЭКГ. В таких исследованиях сравнивают частоту возникновения аритмий до и на фоне приёма препарата (в первые 2-3 дня приёма), в том числе, - до и после нагрузки. В специальных исследованиях используют инвазивный метод электрофизиологического исследования (ЭФИ): во время ЭФИ аритмия вызывается искусственно с помощью электростимуляции сердца. После приёма эффективного препарата при повторном ЭФИ становится невозможным повторно вызвать аритмию; при проаритмическом действии препарата отмечают появление новых или более тяжёлых аритмий.

Таблица 10. Типы проаритмического действия препаратов (по Podrid P.J., 1989)

I. Ухудшение течения существующих аритмий:

А. Увеличение числа ЖЭ или появление парных ЖЭ или коротких эпизодов пароксизмов ЖТ;

Б. Переход коротких пароксизмов ЖТ в более длительные периоды ЖТ;

В. Увеличение частоты длительных периодов ЖТ или НЖТ;

Г. Увеличение продолжительности периодов длительной ЖТ или НЖТ;

Д. Появление аритмий трудно купируемых или резистентных к купированию;

II. Появление новых аритмий:

А. НЖТ;

Б. Полиморфные ЖТ;

В. Типа torsade de pointеs;

Г. Развитие фибрилляции желудочков;

III. Развитие брадиаритмий:

А. Появление синусовой брадикардии и остановки синусового ритма или развития синоатриальной блокады;

Б. развитие АВ блокады;

НЖТ – наджелудочковая тахикардия; ЖЭ – желудочковая экстрасистолия; ЖТ – желудочковая тахикардия; ФЖ – фибрилляция желудочков; АВ – атривентрикулярная блокада.

Назначение антиаритмических препаратов всегда чревато риском ухудшения сердечного ритма вместо его улучшения. По данным Fisterer M.P. (1991) препараты 1 класса увеличивают риск внезапной смерти из-за проаритмического действия на 11%, при этом препараты 1С подкласса – на 42%. Относительный риск проаритмий для препаратов классов IA, IB, IC и III представлен в табл. 11.

Таблица 11. Относительный риск проаритмии, индуцированной антиаритмическими препаратами

Препарат	Риск ухудшения реципрокной тахикардии	Риск torsade de pointеs
Класс I A:
Хинидин	++	++
Прокаинамид	++	++
Дизопирамид	++	++
Класс I В:
Лидокаин	+
Мексилетин	+
Фенитоин	+
Класс I С:
Флекаинид	+++
Пропафенон	+++
Морицизин (этмозин)	+++	+
Класс III:
Амиодарон	+	+
Бретилий	+	+
Соталол	+	+++
Ибутилид	++	+++

Поскольку желудочковая тахикардия типа ре-ентри (и её ухудшение под действием препаратов) обычно наблюдается только у пациентов с сердечными заболеваниями, следует соблюдать особую осторожность при назначении антиаритмических препаратов. При этом нужно убедиться, что уровни электролитов (особенно калия) имеют нормальные значения. Сердечная функция должна быть оптимизирована, ибо ухудшение гемодинамики способно усугубить аритмию. Ишемию миокарда необходимо лечить интенсивно, так как она не только сама по себе вызывает аритмии, но и увеличивает вероятность их индуцирования антиаритмическими препаратами.

Тахиаритмия torsade de pointеs может встречаться у нормальных в остальном индивидуумов, склонных к развитию следовых деполяризаций, когда какой-либо фактор удлиняет потенциал действия. Поэтому для возникновения данной формы проаритмии вовсе не обязательно сердечной патологии; её появление не исключено у любого пациента, леченного препаратами класса IA или III класса. В начале аритмии поводят мониторирование ЭКГ в течение нескольких дней, поскольку такие проаритмии чаще всего возникают в первые 3-4 дня лечения (в дальнейшем могут возникнуть в любое время). При терапии соталолом в нагрузочной дозе необходимо тщательно следить за интервалом, а также за уровнем калия в сыворотке; у пациентов которым требуется назначение диуретиков, выводящих калий, антиаритмические средства применяют с осторожностью.

Таблица 12. Общая характеристика антиаритмических средств

Характеристика

Побочные действия, Противопоказания

1. Блокируют вход натрия в клетку в фазу 0 (¯ скорость деполяризации, замедляют фазу 0, ¯ скорость спонтанной медленной деполяризации СУ, АВУ, пучка Гиса, волокон Пуркинье). кроме III и IV классов 2. Подавляют автоматизм синусового узла кроме IA, IB, III классов 3. Замедление АВ проводимости кроме IB, III (слабое) классов 4. Отрицательный инотропный эффект кроме IB, III классов IB 5. Снижают АД слабо IB, IС 6. Аллергические реакции 7. Расстройства желудочно-кишечного тракта

Брадикардия, СССУ АВ блокада Прогрессирование ХСН Гипотензия при в/в введении Аллергические реакции Расстройства ЖКТ

СУ- синусовый узел; АВУ- атрио-вентрикулярный узел;

СССУ - синдром слабости синусового узла;

ХСН –хроническая сердечная недостаточность;

АД – артериальное давление;

ЖКТ –желудочно-кишечный тракт.